梁煒琦 姜元安

厚樸麻黃湯出自《金匱要略·肺癰肺痿咳嗽上氣》篇，篇中只有一句“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，令人難以理解其病證和方義。古今醫(yī)家雖以不同方法解析本方，但尚未能全面展現(xiàn)張仲景病證方藥環(huán)環(huán)緊扣的辨證論治思想。而該方亦曾載于《備急千金要方》，兩書所載本方藥物組成及煎服法大致相同，惟條文所載之證候略有不同，《千金要方》為“咳逆上氣胸滿，喉中不利如水雞聲”。故本文參考兩書所載，并以仲景對疾病的認(rèn)識為基點，從肺脹病的發(fā)生和發(fā)展過程，重新解析厚樸麻黃湯所治病證之病機(jī)及其治法。

1 古今醫(yī)家對于厚樸麻黃湯條文與方義的解析

對于厚樸麻黃湯證治的相關(guān)研究，古今醫(yī)家大致上是運(yùn)用“以方測證”或“以脈測證”之方法，亦有試圖透過剖析肺癰初期病機(jī)來認(rèn)識本方之證治。

1.1 “以方測證”推斷本方治療外寒內(nèi)熱、外寒內(nèi)飲及肺脹

“以方測證”，就是根據(jù)本方所具之藥反推本方所治之證。當(dāng)中主要有三種看法，包括治療外寒內(nèi)熱、外寒內(nèi)飲及肺脹。治療外寒內(nèi)熱方面，王三虎[1]認(rèn)為厚樸麻黃湯應(yīng)是治療肺癌兼表證，外寒內(nèi)熱。謝梅軒[2]、柯穎等[3]及魏佳明等[4]則指出此屬溫清法，治療飲熱偏上而近于表。而外寒內(nèi)飲方面，周蓉蓉等[5]認(rèn)為本方溫肺化飲，治療外寒內(nèi)飲證，偏于痰多喘逆證較重者。程松等[6]則認(rèn)為厚樸麻黃湯是以麻黃、厚樸、杏仁組成的角藥為核心部分，具有理氣化痰、宣肺平喘之功。馬家駒等[7]認(rèn)為小青龍湯、射干麻黃湯及厚樸麻黃湯三方方藥高度相似，所治皆屬太陽太陰合病的外邪里飲證。喻方亭[8]指出厚樸麻黃湯重用厚樸降逆泄?jié)M，以消胸滿之癥。而蔣潔塵[9]則認(rèn)為厚樸麻黃湯證當(dāng)以肺脹視之，因方中與小青龍加石膏湯及越婢加半夏湯同樣有麻黃、石膏、半夏三味。

1.2 “以脈測證”推斷本方治療表證

古代醫(yī)家多據(jù)原文所云之“脈浮”來推測本方所治之病機(jī)。如尤怡云“此不詳見證，而但以脈之浮沉為辨，而異其治”，徐忠可謂“咳而脈浮，則表邪居多。但此非在經(jīng)之表，乃邪在肺家氣分之表也”，而李彣則曰：“咳者，水寒射肺也。脈浮者，停水而又挾風(fēng)以鼓之也。”基本上認(rèn)為“脈浮”即為表證。

現(xiàn)代研究亦有一些是根據(jù)“脈浮”來推測病機(jī)。多位醫(yī)家認(rèn)為從“咳而脈浮”可知病機(jī)是病近于表而邪盛于上[10-15]。金壽山[16]亦認(rèn)為厚樸麻黃湯條文點出脈浮，是表明咳嗽外感未退，故用藥近似小青龍加石膏湯，偏于外解。

1.3 透過剖析肺癰初期病機(jī)推斷本方治療肺癰病

個別文獻(xiàn)曾嘗試將厚樸麻黃湯歸為治療肺癰病之方。付興等[17]通過剖析《金匱》肺癰初期病機(jī)為風(fēng)邪襲衛(wèi)，入肺化熱，耗傷氣陰，濕聚為痰，熱傷血脈，血凝不行的演變過程，指出厚樸麻黃湯為肺癰初期之主方。肺癰初期，風(fēng)邪在肺，內(nèi)有水飲郁熱，咳而脈浮，厚樸麻黃湯乃仿小青龍湯之意，治以疏風(fēng)宣肺，止咳化飲，同煎麻黃可知本方之功不全在解表，而在于用厚樸疏風(fēng)宣肺，去桂枝，減干姜、細(xì)辛以免助熱，加石膏內(nèi)清肺之郁熱。

2 從疾病發(fā)展過程準(zhǔn)確把握本方的臨床運(yùn)用

2.1 “以方測證”難以準(zhǔn)確地反映仲景方所治之病證

首先，仲景是以病、證、方、藥環(huán)環(huán)相扣的方法來展現(xiàn)對特定疾病的辨證論治，而后人所用“以方測證”的方法難以準(zhǔn)確地反映仲景方所治之病證。因為同一方藥組成可以用治于多種不同的病證，例如桂枝湯方，在《傷寒論》及《金匱要略》中既可治療外感傷寒病表虛證，亦可治療內(nèi)傷脾胃虛弱證。當(dāng)桂枝湯被用于治療不同疾病時，所見之證候是不同的。更何況桂枝湯之加減變化方，所用之藥物基本上是大同小異，而其治療之病證甚至可以是完全不同的。所以，不同學(xué)者運(yùn)用同樣的“以方測證”方法，所得出的結(jié)論則有所不同，甚至有較大的差異。

2.2 單憑脈浮不能推論厚樸麻黃湯所治在表

至于根據(jù)“脈浮”來推測病機(jī)，以為“脈浮”即屬于病機(jī)在表或偏表，更非仲景之脈法。雖然《瀕湖脈訣》中有“脈浮為陽表病居”之說，但據(jù)仲景脈法，“脈浮”是屬于“大浮數(shù)動滑”陽脈之一，其臨床意義并非只見于病機(jī)在表。在《傷寒論》及《金匱要略》中，同一“脈浮”，可以出現(xiàn)在不同的疾病中，反映不同的病機(jī)，可以為外感傷寒病表證，亦可以是虛勞病里虛陽浮等。所以，單從脈象推論厚樸麻黃湯所治在表或偏表，并不全面，還需從疾病之發(fā)展過程中作出分析與判斷。

2.3 肺癰病與肺脹病不同

至于將厚樸麻黃湯歸屬于治療肺癰之病，可能可以看作是延伸仲景方臨床運(yùn)用的一種嘗試，但與原文所治“咳而脈浮”，尤其是《千金要方》中所載“咳逆上氣胸滿，喉中不利如水雞聲”明顯是不同的。

2.4 從疾病發(fā)展過程準(zhǔn)確把握仲景方的臨床運(yùn)用

縱觀仲景《傷寒論》及《金匱要略》，每篇皆以“辨某某病脈證治幷治”為題，每篇都先論病證之理，后出方藥之治，將病、證、方、藥環(huán)環(huán)相扣以展現(xiàn)對特定疾病的辨證論治。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)遵從仲景“見病知源”之法，從疾病的發(fā)展過程分析厚樸麻黃湯所治病證之病機(jī)及其治法，這樣才有可能準(zhǔn)確把握本方的臨床運(yùn)用。

3 肺脹病以邪氣壅塞肺氣為主

肺脹病是指邪氣壅盛于肺，阻礙肺氣，令肺不能為氣之主，并進(jìn)而影響其通調(diào)水道之功，是以“咳嗽上氣”為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。

3.1 肺脹病因外邪令肺不能主氣

“肺脹”最早見于《靈樞·脹論》，云“肺脹者，虛滿而喘咳”，屬于五臟六腑脹之一。而《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》中則云：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈。”雖然篇名中并未列入“肺脹”，但從全篇有關(guān)“肺脹”治療之論述，可知“肺脹”是一個獨(dú)立疾病。

從上文“欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”可知，肺脹病是由于外邪傷人所引發(fā)。這一點可以從《諸病源候論》得以佐證。《卷八·傷寒病諸候》及《卷十四·咳嗽病諸候》中論及“肺脹”時，分別提出，“此由寒毒氣傷于太陰經(jīng)也。太陰者肺也。肺主氣，肺虛為邪熱所客，客則脹，脹則上氣也”“肺虛感微寒而成咳。咳而氣還聚于肺，肺則脹，是為咳逆也。邪氣與正氣相搏，正氣不得宣通，但逆上喉咽之間。邪伏則氣靜，邪動則氣奔上，煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣也”。

肺脹病由外邪所傷，令肺不能主氣而使肺氣壅塞而成。當(dāng)《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇云“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”，已清晰表明此乃外邪使肺氣壅塞，不能主氣之肅降。肺之肅降對于其“通調(diào)水道”是非常重要的，當(dāng)肺不能主氣而為水之上源時，就有可能進(jìn)一步導(dǎo)致水泛高原而出現(xiàn)水腫，故曰“欲作風(fēng)水”。風(fēng)水之病，在《水氣病》篇中有專門論述，其治以發(fā)散外邪為主，如越婢湯。已成風(fēng)水之病，治在發(fā)散。而在“欲作風(fēng)水”前之“肺脹”，其治亦自然“發(fā)汗則愈”。

3.2 肺脹之“上氣”與上氣病之分別

作為獨(dú)立疾病之肺脹，“上氣”是其臨床主要癥狀。“上氣”是指呼吸急迫時，胸中之氣上逆而作咳或喘，如《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》中所言“息引胸中上氣者，咳”。作為證候，“上氣”可以出現(xiàn)在不同疾病過程中，如肺癰、肺脹等。但是，在《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇中則又明確無誤地將“上氣”列為一種獨(dú)立的疾病。其實，在《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇確實亦已明言“上氣”屬陰病十八之一。

在《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇中，仲景先論上氣病，謂“上氣，面浮腫，肩息。其脈浮大，不治。又加利尤甚”，指出上氣病以虛為主。肺氣虛弱，不能通調(diào)水道，亦可以導(dǎo)致面浮腫，但若見“脈浮大”，則反映了肺氣大虛，氣反外浮，屬肺氣之絕，故為不治。肺脈起于中焦，肺氣虛，本當(dāng)求治于中焦，使脾胃之氣能上養(yǎng)肺氣。若肺氣虛更兼見脾胃氣虛，則肺氣失其滋養(yǎng)之源，故有“又加利尤甚”之戒。論上氣病之后，即以“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”隨之，以示人出現(xiàn)在肺脹病中之“上氣”之證，則是因肺有實邪所致，這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及“上氣”之證多因于實是一致的。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣”，《靈樞·五邪》所云“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背”。不僅肺脹病所見之“上氣”為實，在肺癰病中論及葶藶大棗瀉肺湯所治時，“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”，所見“上氣”之證同樣屬實。

3.3 肺脹病之發(fā)展變化

由于肺脹病由外邪所傷，令肺不能主氣，使肺氣壅塞而成。其疾病之狀態(tài)及發(fā)展變化雖有輕重不同，但皆以邪實為主，故其治療原則以瀉為法。透過分析原文，可歸納出仲景所論肺脹病的特點和針對其發(fā)展所訂立的治法方藥。

《金匱要略》中的肺脹病是以邪氣壅盛，阻塞肺中，有礙肺氣，令其主氣機(jī)及通調(diào)水道功能失常為發(fā)展主線，以咳嗽上氣為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。在《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇中，可以比較清楚地看到肺脹病的發(fā)展變化過程。篇中先論肺脹病的一般狀態(tài)，即痰飲壅塞肺氣，兼外有寒邪者，宜袪寒化飲而用射干麻黃湯；如痰飲上壅更重，則宜用皂莢丸破開痰結(jié)。當(dāng)痰飲邪氣閉阻在外，則宜化飲開郁而用厚樸麻黃湯；如痰飲郁遏于內(nèi)，宜澤漆湯逐飲化結(jié)。當(dāng)形成內(nèi)飲外寒而令陽氣郁閉之病機(jī)狀態(tài)時，則又有越婢加半夏湯之發(fā)越陽郁；及小青龍加石膏湯之溫化寒飲兼發(fā)越陽郁。

4 厚樸麻黃湯所治為肺脹病外邪夾飲證

4.1 咳逆上氣為肺脹病的主要臨床特征

《金匱要略》中有關(guān)肺脹病的論述，其基本臨床特征是“咳逆上氣”。單單分析“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，似乎難以完整反映其臨床特點。但如果結(jié)合《千金要方》所載，厚樸麻黃湯乃“治咳逆上氣胸滿，喉中不利如水雞聲，其脈浮者方”，可以推論《金匱要略》中的“咳”應(yīng)該包含“咳逆上氣”之義。由于肺脹病是以邪氣壅盛阻塞肺中，阻礙肺氣，令其主氣及通調(diào)水道功能失常為主之病。是故邪盛于肺，則作胸滿。肺不主氣，不能通調(diào)水道，則痰飲壅塞肺氣，令陽氣郁閉不得出入，呼吸之氣不利，故喉中不利如水雞聲。又參《諸病源候論》所云：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通?！边@不僅言及肺脹之狀為“氣上喘逆，鳴息不通”，更明確指出“邪乘于肺”而令肺脹。

從《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇中治療“咳逆上氣”相關(guān)的方藥來看，有“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，亦有“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”。由此可見肺脹病可由最初的咳逆上氣，“喉中不利如水雞聲”，進(jìn)一步發(fā)展至“喉中水雞聲”“時時吐濁，但坐不得眠”，反映水飲痰濁阻塞氣道越來越嚴(yán)重的情況。

4.2 肺脹病中出現(xiàn)脈浮反映邪氣在外

由于肺脹病是由外邪傷人所引發(fā)，通過分析肺脹病的發(fā)展變化，可知在其發(fā)病之初，外邪尚在于表可見“脈浮”，仲景因而指出“欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”?！鞍l(fā)汗則愈”不僅僅針對厚樸麻黃湯證，在肺脹病中，只要見“脈浮”，均可用發(fā)汗之法。如“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”，及“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”等，均屬發(fā)汗之法。在肺脹病的發(fā)展過程中，當(dāng)邪氣深入而搏結(jié)于肺時，脈象將會由浮而轉(zhuǎn)為沉。所以，隨之而有“脈沉者，澤漆湯主之”?！睹}經(jīng)》對此有進(jìn)一步的補(bǔ)充，謂“寸口脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣，宜服澤漆湯，針巨闕，瀉之”，特別強(qiáng)調(diào)“寸口脈沉”是因“胸中有水氣”，故需要用專以瀉利水氣之澤漆為主的澤漆湯來治療。

4.3 厚樸麻黃湯之法為散邪化飲開郁

厚樸麻黃湯以厚樸麻黃為名，以其所治在肺，前者利氣為主，后者發(fā)散為主，專注于肺脹初起，外邪尚流連于表，而痰飲實邪壅塞肺氣，有散邪化飲開郁之功。當(dāng)中用厚樸量大，取其降氣理氣之功，配麻黃、杏仁以利肺氣、降逆氣。麻黃辛溫發(fā)散以走外，既能助厚樸宣利肺氣，亦可配以石膏之辛甘微寒，宣解受外邪郁閉之陽氣。半夏能降逆氣、化痰濁，與干姜相配則能溫化寒痰濁飲，更助以細(xì)辛之辛散，使其溫肺化飲之功更捷。然而，全方辛溫為主，恐其發(fā)散太過反傷人正氣，故用五味子之酸甘收斂，防止肺陰受傷。

此外，方中小麥用量最大。其特別之處在于先煮小麥?zhǔn)?，然后去小麥，納入其它藥物繼續(xù)煎煮。小麥味甘，能養(yǎng)胃和中。先煮熟去滓后才納諸藥共煮，一方面取其甘緩，以防辛溫之品在溫散寒飲，發(fā)越郁陽時耗散肺氣；另一方面，則取其甘以和中，顧護(hù)脾胃之氣以養(yǎng)肺氣，一舉二得。

5 結(jié)論

本文嘗試通過結(jié)合《金匱要略》及《備急千金要方》兩書所載，從肺脹病的發(fā)生及發(fā)展過程中，來重新解析厚樸麻黃湯所治病證之病機(jī)及其所具之治法。認(rèn)為肺脹作為一種獨(dú)立疾病，是由外邪引起，以邪氣壅盛阻塞肺中，阻礙肺氣，令其主氣及通調(diào)水道功能失常為發(fā)展主線，并以咳嗽上氣為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。而厚樸麻黃湯所治當(dāng)為肺脹病初起，痰飲實邪壅塞肺中而邪氣偏于外之之外邪夾飲證，臨床所見除了“咳逆上氣”外，還有“喉中不利如水雞聲”，故用厚樸麻黃湯以達(dá)散邪化飲開郁之效。