楊瑩 丁芬芳

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是由于風(fēng)、寒、濕入侵人體引起經(jīng)脈閉阻、血運(yùn)不暢，導(dǎo)致膝部疼痛酸楚、麻木等初期癥狀，久之屈伸不利，活動受限[1]。因此，改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，恢復(fù)其正常功能狀態(tài)是干預(yù)重點(diǎn)。臨床常用灸法來干預(yù)因寒邪內(nèi)侵而引起的痹癥、疼痛?！案粑锞摹弊钤缬涗浻跁x代葛洪的《肘后備急方》，隨后明清醫(yī)家大量采用隔襯藥物施灸，進(jìn)一步擴(kuò)大了艾灸治療疾病的影響力[2]。而本研究采用的“關(guān)節(jié)方隔藥灸”也屬于“隔物灸”的一種。我院張紅安等[3]配制的骨科關(guān)節(jié)方穴位敷貼經(jīng)證實(shí)具有活血祛風(fēng)、舒筋活絡(luò)的功效，已被廣泛應(yīng)用于KOA患者。本研究將該關(guān)節(jié)方藥物制成藥餅，對KOA患者進(jìn)行關(guān)節(jié)方隔藥灸，取得了顯著的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究對象

選取2020年8月至2021年2月在我院骨傷科被確診為肝腎虧虛型KOA的住院患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為關(guān)節(jié)方隔藥灸和艾灸組各30例。西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會骨科分會修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動時(shí)有骨擦音(感)。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)中①+（②③④⑤條中的任意2條）可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）》的肝腎虧虛型膝痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。主癥：關(guān)節(jié)隱隱作痛；次癥：腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚；舌脈：舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)無力。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲；能正常交流；自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確手術(shù)指征；合并有其他嚴(yán)重疾??；艾灸部位有過敏、濕疹、破潰等現(xiàn)象；過去1個(gè)月內(nèi)參加其他研究者。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理審批號：TYLL2021[Z]字026。

2 干預(yù)方法

2.1關(guān)節(jié)方隔藥灸組 依據(jù)子午流注擇時(shí)法進(jìn)行關(guān)節(jié)方隔藥灸。①材料準(zhǔn)備：將天南星、白芷、延胡索按相同比例混勻搗碎后過五號篩，將藥粉加水?dāng)嚢?，制成? cm、直徑3 cm的藥餅，藥餅上針刺若干小孔后風(fēng)干。艾柱選用綠寶艾草生物制品有限公司的直徑2 cm、高度3 cm的太乙灸條。②穴位選擇：犢鼻穴[6-8]、陰陵泉[7-9]、血海穴[7-9]、委中穴[8-9]和涌泉穴[10-11]。③操作方法：將藥餅在胃經(jīng)最旺的辰時(shí)（7:00～9:00）粘貼于犢鼻穴（足陽明胃經(jīng)），在脾經(jīng)最旺的巳時(shí)（9:00～11:00)粘貼于陰陵泉和血海穴（足太陰脾經(jīng)），在膀胱經(jīng)最旺的申時(shí)（15:00～17:00）粘貼于委中穴（足太陽膀胱經(jīng)），在腎經(jīng)最旺的酉時(shí)（17：00～19：00）粘貼于涌泉穴（足少陰腎經(jīng)），點(diǎn)燃艾柱后采用回旋灸的方式，在距離穴位2～3 cm處反復(fù)旋轉(zhuǎn)，以患者感覺溫?zé)岵蛔仆礊槎?，每個(gè)穴位灸20 min[9]，每天1次，共14天。

2.2艾灸組 依據(jù)子午流注擇時(shí)法進(jìn)行艾灸。艾炷的制作及取穴同關(guān)節(jié)方隔藥灸組。操作方法：操作者采用回旋灸的方式，在距離穴位2～3 cm處反復(fù)旋轉(zhuǎn)，施灸頻率、時(shí)間點(diǎn)及療程均與關(guān)節(jié)方隔藥灸組一致。

2.3療效觀察 干預(yù)前、干預(yù)后7天及14天分別評價(jià)VAS和WOMAC評分。

2.3.1一般資料調(diào)查表 研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并癥、既往史等。

2.3.2疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）根據(jù)《骨科常見疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2018版）》[12]，使用VAS臉譜及數(shù)字模擬法進(jìn)行綜合判斷。采用刻有數(shù)字的VAS卡和臉譜卡，卡片最左端到最右邊表示“無痛”到“最痛”，記錄患者當(dāng)時(shí)的疼痛程度。

2.3.3西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）WOMAC由美國風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究組創(chuàng)建，被廣泛應(yīng)用于評估KOA患者的病情程度。該量表包括關(guān)節(jié)疼痛（5個(gè)條目）、僵硬（2個(gè)條目）、軀體功能（17個(gè)條目）3個(gè)方面的癥狀評分[13],共24個(gè)條目,每個(gè)條目均采用視覺模擬評分進(jìn)行判斷，總分為0～240分。WOMAC量表評分越高，代表病情越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.868，內(nèi)容效度為0.89[14]。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組干預(yù)前后不同時(shí)點(diǎn)的VAS和WOMAC得分比較采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、合并癥和文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

3.2兩組患者VAS評分比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，VAS評分干預(yù)時(shí)間與干預(yù)方法之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。簡單效應(yīng)分析顯示，兩組患者干預(yù)前的VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)7天及14天時(shí)的VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后VAS得分比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后VAS得分比較（±s）

注：F時(shí)間=800.290，P時(shí)間＜0.001；F組間=23.870，P組間＜0.001；F交互=27.479，P交互＜0.001

?

3.3兩組患者WOMAC評分比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，WOMAC評分干預(yù)時(shí)間與干預(yù)方法之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。簡單效應(yīng)分析顯示，兩組患者干預(yù)前的WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)7天及14天時(shí)的WOMAC評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后WOMAC評分比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后WOMAC評分比較（±s）

注：F時(shí)間=1 405.138，P時(shí)間＜0.001；F組間=74.896，P組間＜0.001；F交互=25.417，P交互＜0.001

?

4 討論

4.1擇時(shí)關(guān)節(jié)方隔藥灸可減輕肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛 本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)方隔藥灸組的VAS評分低于艾灸組，說明擇時(shí)關(guān)節(jié)方隔藥灸可減輕肝腎虧虛型KOA患者的疼痛。分析原因：一是子午流注理論認(rèn)為隨著每日時(shí)辰變化，人體經(jīng)脈中的氣血盛衰也會改變，在每條經(jīng)絡(luò)氣血最旺盛的時(shí)辰內(nèi)刺激經(jīng)絡(luò)上的腧穴可以減輕患者的疼痛癥狀[15]；二是關(guān)節(jié)方隔藥灸中的關(guān)節(jié)方藥餅由天南星、白芷、延胡索三味藥組成，天南星可起到祛風(fēng)止痙、消腫定痛的功效，現(xiàn)代研究已證實(shí)天南星含有多種活性成分，具有抗菌、抗腫瘤活性等，可通過降低毛細(xì)血管的通透性，來減輕病變組織的水腫，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[16]；白芷有祛風(fēng)除濕止痛的功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)白芷揮發(fā)油可激發(fā)人體內(nèi)的前阿黑皮素信使核糖核酸的表達(dá)，降低機(jī)體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量，也可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，通過激發(fā)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛機(jī)制來達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[17]；延胡索可活血行氣、鎮(zhèn)靜止痛，目前廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)痛患者，其鎮(zhèn)痛成分以延胡索乙素的作用最強(qiáng)，其作用機(jī)制是通過降低中樞神經(jīng)對疼痛信號處理的興奮性來達(dá)到活血、行氣及止痛的目的[18]。關(guān)節(jié)方隔藥灸中的艾草有溫經(jīng)散寒祛濕的功效，通過降低人體血清TNF-α、IL-1和IL-6等炎性因子水平，達(dá)到緩解肌肉痙攣，減少炎性滲出，促進(jìn)滲出液吸收，從而減輕膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀。

4.2擇時(shí)關(guān)節(jié)方隔藥灸可改善肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的病情程度 本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)方隔藥灸組的WOMAC評分低于艾灸組，說明擇時(shí)關(guān)節(jié)方隔藥灸可減輕肝腎虧虛型KOA患者的病情程度。分析原因：一是關(guān)節(jié)方隔藥灸中的天南星有祛風(fēng)止痙、消腫散結(jié)的功效，白芷有散風(fēng)除濕、抗菌等功效，延胡索有活血行氣、鎮(zhèn)靜止痛的功效，艾草有溫經(jīng)散寒、除濕止血的功效。使用關(guān)節(jié)方隔藥灸膝關(guān)節(jié)，可達(dá)到祛風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)行氣活血、祛瘀消腫止痛等功效。二是足三陽、足三陰經(jīng)均經(jīng)過膝部，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，膝關(guān)節(jié)周圍的犢鼻穴、陰陵泉、血海、委中等穴位[19]均可改善KOA患者的病情程度。子午流注理論認(rèn)為辰時(shí)（7:00～9:00）胃經(jīng)最旺，此時(shí)采用關(guān)節(jié)方隔藥灸艾灸足陽明胃經(jīng)的犢鼻穴，具有通經(jīng)活絡(luò)功效，有研究認(rèn)為刺激犢鼻穴可阻斷膝關(guān)節(jié)炎性介質(zhì)的釋放途徑，增加膝關(guān)節(jié)滑液中玻璃酸鈉含量，降低人體血清IL-8含量，達(dá)到降低膝關(guān)節(jié)疼痛、改善軀體功能的目的[20]；巳時(shí)（9:00～11:00）脾經(jīng)最旺，此時(shí)采用關(guān)節(jié)方隔藥灸足太陰脾經(jīng)的陰陵泉，具有益腎活血、行氣消腫的功效，通過濡養(yǎng)四肢肌肉、生化氣血，調(diào)理脾臟功能，達(dá)到改善膝痛及其周圍軟組織損傷的作用[7]；巳時(shí)采用關(guān)節(jié)方隔藥灸足太陰脾經(jīng)的血海穴可通過改變血流變學(xué)、凝血全項(xiàng)等指標(biāo)促進(jìn)病變部位血液運(yùn)行，改善微循環(huán)，達(dá)到活血化瘀的功效[21]；申時(shí)（15:00～17:00）膀胱經(jīng)最旺，此時(shí)采用關(guān)節(jié)方隔藥灸足太陽膀胱經(jīng)的委中穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕的功效，臨床廣泛應(yīng)用于下肢病癥，有研究認(rèn)為刺激委中穴可提高患者的痛閾和耐痛閾，從而達(dá)到減輕疼痛的效果[16]；酉時(shí)（17：00～19：00）腎經(jīng)最旺，此時(shí)采用關(guān)節(jié)方隔藥灸足少陰腎經(jīng)的涌泉穴，具有滋陰降火、通經(jīng)活絡(luò)的功效，臨床常用于治療腎虛型KOA，研究發(fā)現(xiàn)艾灸涌泉穴可加快人體氧自由基代謝，降低血清炎性因子，從而減輕膝關(guān)節(jié)組織受損程度[10]。采用擇時(shí)關(guān)節(jié)方隔藥灸作用于這5種腧穴的協(xié)同效應(yīng)，可刺激人體經(jīng)絡(luò)之氣達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、減輕疼痛、改善軀體功能，進(jìn)而達(dá)到改善病情的目的。

綜上所述，選取犢鼻、陰陵泉、血海、委中和涌泉穴位，采用子午流注時(shí)辰法實(shí)施關(guān)節(jié)方隔藥灸可使熱力和藥力直達(dá)病變部位，通過“皮膚-腧穴-經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)”刺激人體疏通痹阻的經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到滋補(bǔ)肝腎、活血消腫止痛的功效，從而降低了肝腎虧虛型KOA患者的臨床癥狀，同時(shí)避免了胃腸道吸收的不良反應(yīng)。該法操作簡便，療效可靠，患者接受度較好，可在臨床上推廣應(yīng)用。