宋 楊

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110122，songyang1985@126.com)

古希臘的哲學(xué)思想對(duì)醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展有著深刻的影響。亞里士多德認(rèn)為，“哲學(xué)應(yīng)該從醫(yī)學(xué)開(kāi)始，而醫(yī)學(xué)最終應(yīng)該歸隱于哲學(xué)”[1]。雖然亞里士多德的健康思想并沒(méi)有形成一個(gè)完整的體系，卻以類比的方式將健康理念貫穿了整本《尼克馬可倫理學(xué)》，并時(shí)常將道德與健康加以比較。學(xué)者們多重視亞里士多德的幸福觀、友愛(ài)觀以及公正思想[2-8]，對(duì)其健康思想?yún)s較少提及。通過(guò)對(duì)亞里士多德在《尼克馬可倫理學(xué)》中所體現(xiàn)的健康思想進(jìn)行梳理，用古代倫理學(xué)理論回應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理，試圖將古希臘健康倫理思想的有益部分轉(zhuǎn)化為當(dāng)代健康實(shí)踐，以期對(duì)我國(guó)健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施和健康中國(guó)行動(dòng)的推動(dòng)提供理論參考。

1 亞里士多德的主要健康思想

①貝克爾編碼(Bekker numbering)，其引證基準(zhǔn)是普魯士科學(xué)院出版的五卷本《亞里士多德全集》前兩卷。引證格式是頁(yè)數(shù)節(jié)數(shù)行數(shù)。例如，1094a5-10，代表的含義是貝克爾編碼的第1094頁(yè)a節(jié)第5-10行。以此類推。

1.1 明確醫(yī)學(xué)的目的是健康

《尼克馬可倫理學(xué)》第一卷講的是善[9]。亞里士多德認(rèn)為，善作為目的，健康是一種善，幸福是最高善。“醫(yī)術(shù)的目的是健康”(1094a5-10)①，而對(duì)于幸福，不同的人有不同的見(jiàn)解，在不同的時(shí)間會(huì)被視為不同的東西：“當(dāng)他生病時(shí)，健康就是幸福”(1095a20-25)。他指出，“所有科學(xué)都在追求某種善且盡力補(bǔ)足自身之不足，但卻把善放置一邊”?，F(xiàn)實(shí)是，對(duì)于善的型式，更多的人并不去抽象地研究到底是怎樣的。例如，醫(yī)生并不抽象地研究健康，而是研究一個(gè)具體的人的健康，因?yàn)樗t(yī)治的是一個(gè)具體的人(1097a5-10)。不過(guò)，我們還是要知道我們追求的善到底是什么？善在不同的行為和技術(shù)中是不同的，它就是人們?cè)诿糠N活動(dòng)和選擇中所追求的那個(gè)目的，它在醫(yī)術(shù)中就是健康(1097a15-20)。在這一部分的論述中，也體現(xiàn)了亞里士多德的“幸福論”，他認(rèn)為幸福是萬(wàn)物中最好(most excellent)、最高貴(most noble)和最令人愉悅(most pleasant)的，包含著并同時(shí)擁有著正義、健康和快樂(lè)，三者是不可分離的(1099a25-30)[10]。

1.2 認(rèn)為唯有適度才能造就、促進(jìn)和保持健康

《尼克馬可倫理學(xué)》第二卷講的是道德德性。按照亞里士多德的說(shuō)法，人的德性分兩種，即理智德性和道德德性，前者主要通過(guò)教導(dǎo)而發(fā)生和發(fā)展，后者則通過(guò)習(xí)慣養(yǎng)成(1103a10-15)，而習(xí)慣的品質(zhì)依賴于行動(dòng)。道德行動(dòng)不是精確的而是粗略的，因?yàn)樗⒉挥赡撤N技術(shù)或是某項(xiàng)規(guī)則所決定，而是像醫(yī)術(shù)一樣要根據(jù)個(gè)體的情況而定(1104a)。亞里士多德喜歡把健康當(dāng)作身體結(jié)構(gòu)的一種相對(duì)而不是絕對(duì)的平衡狀態(tài)，由于健康更明顯可見(jiàn)，用其將勇敢、節(jié)制等德性進(jìn)行類比，認(rèn)為“不及與過(guò)度都會(huì)破壞德性”，就像“鍛煉過(guò)度或過(guò)少都會(huì)損害體力”“飲食過(guò)多或過(guò)少都會(huì)損害健康”；而“適度的飲食才會(huì)造就、促進(jìn)和保持健康”(1104a15-20)[9-11]。另外，在第十卷第三節(jié)對(duì)快樂(lè)是惡的意見(jiàn)反駁中，他認(rèn)為，快樂(lè)似乎與健康一樣不存在限定的尺度，而是在一定范圍內(nèi)變化。他認(rèn)為，“健康值得欲求，但如果這要求你什么都吃，它就不值得欲求了”(1173b30)[9-10]。

1.3 強(qiáng)調(diào)主動(dòng)-被動(dòng)型的醫(yī)患關(guān)系

亞里士多德更傾向認(rèn)同傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系，即主動(dòng)-被動(dòng)型的醫(yī)患關(guān)系。在第三卷行為論中，亞里士多德認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系是一種強(qiáng)制性行為，患者作為主體但是對(duì)行為不能有任何影響，即“行為的始點(diǎn)外在于行為主體”(1110a)。將那些所謂的“愛(ài)智者”類比為“專心聽(tīng)醫(yī)生教導(dǎo)卻不照著做的患者”，認(rèn)為這樣的患者身體不會(huì)好起來(lái)，這樣的愛(ài)智者也僅能滿足于空談。在第十卷第四節(jié)快樂(lè)與實(shí)現(xiàn)活動(dòng)中，他認(rèn)為“快樂(lè)使感覺(jué)的實(shí)現(xiàn)活動(dòng)完善的方式不同于感覺(jué)對(duì)象與感覺(jué)者”，再次類比，就像“健康與醫(yī)生不是在同樣意義上是保持健康的原因”(1174b25-30)，也就是說(shuō)，健康是一個(gè)人能夠保持健康的根本原因，醫(yī)生(治療)是使一個(gè)人恢復(fù)從而保持健康的原因。治療的手段是需要思慮的，他對(duì)需要思量或思慮的對(duì)象作出規(guī)定，強(qiáng)調(diào)“那些屬于我們能力范圍之內(nèi)又并非永遠(yuǎn)不變的事情”，如醫(yī)療或經(jīng)商，就需要作思慮(1112b)；他強(qiáng)調(diào)只對(duì)達(dá)到目的的手段思慮，而不對(duì)目的思慮。例如，“醫(yī)生并不考慮是否要使一個(gè)人健康”(1112b10-15)[9-10]。

1.4 從大體上尊重醫(yī)學(xué)學(xué)科及健康生活

一是初步具有了單學(xué)科的思維方式。亞里士多德借鑒并批判柏拉圖及其繼任者的善概念，主要體現(xiàn)在第一卷第六節(jié)中。他認(rèn)為，“凡屬于同一個(gè)型的事物必定是同一門科學(xué)的對(duì)象，那么就本應(yīng)當(dāng)有一門科學(xué)研究所有的善事物”(1096a25-30)。但是實(shí)際上，從屬于同一范疇的善事物都由許多科學(xué)來(lái)研究[9-11]。例如，對(duì)于機(jī)會(huì)和時(shí)機(jī)(屬于時(shí)間范疇)，在戰(zhàn)爭(zhēng)上就由軍事學(xué)來(lái)研究，在疾病上就由醫(yī)學(xué)來(lái)研究。再如，對(duì)于適度(屬于數(shù)量范疇)，在食物上就由醫(yī)學(xué)來(lái)研究，在鍛煉上就由體育學(xué)來(lái)研究[9-12]。二是區(qū)分了一般性與特殊性。在第十卷第九節(jié)中，他認(rèn)為個(gè)別教育優(yōu)于共同教育，并類比醫(yī)療中的情形。例如，一般來(lái)說(shuō)，發(fā)燒患者應(yīng)該休息并且空腹，但是在對(duì)于一個(gè)特定的患者卻可能是無(wú)效的。話鋒一轉(zhuǎn)又指出，不管是醫(yī)療領(lǐng)域或是其他領(lǐng)域，一個(gè)人如果懂得總體的情況和規(guī)則，就能夠很好地處理個(gè)別的情況。比如醫(yī)學(xué)，治療方法應(yīng)該是具有普遍規(guī)律的，而不是針對(duì)某個(gè)人所創(chuàng)立的學(xué)科。也就是說(shuō)，“久病成醫(yī)”，也只是針對(duì)自己的醫(yī)生，他可能對(duì)別人的病是一籌莫展的(1180b5-20)。三是重視健康中的實(shí)踐智慧。第五卷第七節(jié)中，指出“明智是與實(shí)踐相關(guān)的，實(shí)踐就是要處理具體的事情”。所以，“不知道普遍的人有時(shí)候比知曉的人在實(shí)踐上做得更好。例如，如果一個(gè)人知道雞胸肉容易消化、有益健康的原理，卻不知道雞胸肉，那他還不如一個(gè)只知道雞胸肉容易消化、有益健康的人更能幫助別人恢復(fù)健康”(1141b15-20)[9-11]。

2 亞里士多德健康思想的局限性

2.1 忽視了醫(yī)學(xué)的目的還包括群體健康

亞里士多德的倫理學(xué)關(guān)注的僅是個(gè)人的幸福，而對(duì)于其他人的幸福卻沒(méi)有關(guān)注。既然健康包含在幸福之中，他更沒(méi)有用慣用的類比方式去描述他人甚至是人群的健康。因此，他只是從個(gè)體上明確了醫(yī)學(xué)的目的是使人健康，并沒(méi)有提到整體的概念，或者是健康的公共善。在當(dāng)代社會(huì)，醫(yī)學(xué)的目的是實(shí)現(xiàn)個(gè)人和社會(huì)的健康，但兩者之間的沖突往往形成激烈的道德難題。例如，流行病調(diào)查中的公開(kāi)行程軌跡與保護(hù)個(gè)人隱私之間的沖突、對(duì)疑似患者和患者的強(qiáng)制性隔離與個(gè)人自由之間的沖突、“三返”(返崗、返工、返學(xué))人員核酸強(qiáng)制檢測(cè)與個(gè)人自主之間的沖突等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，這在當(dāng)代的公共衛(wèi)生實(shí)踐中是有明確解讀的，即公共善優(yōu)先于個(gè)人善[13]。由于古希臘時(shí)代和階級(jí)的局限性，亞里士多德并沒(méi)有考慮到公共目的及個(gè)人善與公共善的沖突問(wèn)題。

2.2 “適度”說(shuō)缺乏精確性和科學(xué)性

亞里士多德的“適度”說(shuō)，看似點(diǎn)破了“維護(hù)健康、促進(jìn)健康、完善健康”三個(gè)層次，但對(duì)于“適度”，霍布斯在對(duì)亞里士多德道德理論的批判中曾說(shuō)道，“我也不知道怎樣才能發(fā)現(xiàn)所謂的適度”[14]。適度的觀念是沒(méi)有問(wèn)題的，古代中國(guó)就曾提出過(guò)適度的飲食觀念，比如，提倡生熟適度，如《論語(yǔ)·鄉(xiāng)黨》的“失飪，不食”；提倡飲食有節(jié)，如春秋·魯·孔丘《論語(yǔ)·學(xué)而》的“君子食無(wú)求飽”。天地之道的法則是讓一切適度平衡，不過(guò)在當(dāng)代社會(huì)的實(shí)踐中，更需要對(duì)其進(jìn)行具體化、科學(xué)化。在中國(guó)居民膳食指南和健康中國(guó)行動(dòng)中[15-16]，對(duì)于每天的飲水量、鹽和油、奶及奶制品、大豆及堅(jiān)果類、蔬菜和水果、谷薯類等有著非常精確的攝入建議，這為“適度”所提倡的“合理膳食，食飲有節(jié)”增加了精確性和科學(xué)性。

2.3 削弱了患者在醫(yī)患關(guān)系中的話語(yǔ)權(quán)

在《尼各馬可倫理學(xué)》中雖然體現(xiàn)了亞里士多德對(duì)醫(yī)患關(guān)系的初步認(rèn)識(shí)，但只是狹義的、傳統(tǒng)的、家長(zhǎng)式的醫(yī)患關(guān)系。他認(rèn)為，雖然醫(yī)生不是決定健康的所有，但不遵照醫(yī)囑是得不到健康的，極為肯定了醫(yī)生的權(quán)威。他并沒(méi)有劃分醫(yī)患關(guān)系的類型，而是將所有的患者都視為是強(qiáng)制的、被動(dòng)的、沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)的。即使存續(xù)了幾千年的中國(guó)古代的醫(yī)患關(guān)系，同樣是一種復(fù)雜和多層次的人際關(guān)系，醫(yī)患模式也不能一概而論，應(yīng)該根據(jù)不同醫(yī)生、患者的情況進(jìn)行具體分析。在當(dāng)代社會(huì)的新型醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患之間不僅要進(jìn)行技術(shù)交流，還要注重情感互動(dòng)，形成醫(yī)患共同體[13]。另外，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是動(dòng)態(tài)變化的，不應(yīng)是一成不變的，比如，慢性病患者就非常適合醫(yī)患共同決策模式，但如果患者處于急癥昏迷狀態(tài)時(shí)，就不適用這一模式。

2.4 沒(méi)有給出“怎樣健康生活”的明確指南

亞里士多德按照時(shí)間、數(shù)量等維度，將各學(xué)科進(jìn)行劃分，看似合理卻割裂了學(xué)科之間的聯(lián)系。當(dāng)今社會(huì)背景下，戰(zhàn)略可以應(yīng)用到健康領(lǐng)域，體育可以是促進(jìn)健康的手段，醫(yī)學(xué)更是以健康為終極目的，總之，健康可以融入所有政策、與很多學(xué)科相融合，它與其他學(xué)科有著密不可分的聯(lián)系且不可割裂。另外，在亞里士多德的觀點(diǎn)中，經(jīng)驗(yàn)主義嚴(yán)重——“雞胸肉的經(jīng)驗(yàn)是重要的”。在前面提及的雞胸肉的概念與其實(shí)體之間關(guān)系的討論，他的觀點(diǎn)是“關(guān)于雞胸肉的知識(shí)與對(duì)雞胸肉的經(jīng)驗(yàn)相比，經(jīng)驗(yàn)更重要”。它這種經(jīng)驗(yàn)需要有更高級(jí)的能力來(lái)指導(dǎo)。他認(rèn)為，只有靠日積月累的長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)才能形成實(shí)踐智慧，即經(jīng)驗(yàn)形成的智慧，割裂了理論和實(shí)踐具體的歷史的統(tǒng)一。

3 亞里士多德健康思想對(duì)當(dāng)代的啟示

一是應(yīng)將歷史維度作為研究健康思想的重要視域。亞里士多德的思想學(xué)說(shuō)中是以幸福觀為主導(dǎo)的，他的健康思想暗含在幸福中，十分貼合當(dāng)代社會(huì)“健康是幸福生活最重要的指標(biāo)”的思想。我們需要借鑒古今對(duì)于健康的理解，建構(gòu)一種適應(yīng)社會(huì)發(fā)展、健康觀念轉(zhuǎn)變、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、人口老齡化等復(fù)雜背景交融的健康思想。這種健康思想的建構(gòu)，必須以馬克思主義為指導(dǎo)，并立足于當(dāng)代實(shí)踐，還要繼承和借鑒歷史上適合中國(guó)特色社會(huì)主義健康事業(yè)發(fā)展的健康思想。雖然亞里士多德的以“中庸之道”為理論核心的倫理思想在古希臘社會(huì)具有鮮明的合宜性和進(jìn)步性，但缺乏歷史維度的思維使得他在一些問(wèn)題上出現(xiàn)主觀臆斷、邏輯混亂、語(yǔ)言含糊等問(wèn)題。因此，主張歷史維度的介入，用綿延的時(shí)間線消弭價(jià)值與事實(shí)的二元對(duì)立[17]，從而使理論與實(shí)踐的研究更具有科學(xué)性，進(jìn)而擴(kuò)大健康問(wèn)題的研究視域，這是深入研究健康問(wèn)題的一個(gè)重要而有效的途徑。

二是亞里士多德的健康思想在當(dāng)代具有重要的借鑒意義。在當(dāng)代中國(guó)社會(huì)發(fā)展中，人們生活在由于現(xiàn)代性的發(fā)展而產(chǎn)生的種種問(wèn)題中，許多人一味追求個(gè)人快樂(lè)，過(guò)度消遣。就像亞里士多德所認(rèn)為的，“人們?cè)谙仓惺潜状笥诶摹鼈兪谷撕鲆曌约旱慕】蹬c財(cái)產(chǎn)(11776b10)”，先知性地預(yù)言了當(dāng)今復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題。雖然沒(méi)有科學(xué)地去界定健康的內(nèi)涵和外延，但他用德性類比健康，這就至少?gòu)纳?、心理、道德等三個(gè)維度對(duì)健康進(jìn)行了詮釋。至于社會(huì)的維度，正如羅爾斯在《正義論》中認(rèn)為的，亞里士多德原則調(diào)節(jié)著人們的價(jià)值判斷，這對(duì)于選擇在合理的生活計(jì)劃中占重要地位的善的事物從而實(shí)現(xiàn)公平、正義的社會(huì)生活秩序是極其重要的[18]。需要注意的是，亞里士多德的健康思想有其不可避免的時(shí)代和階級(jí)局限性，是奴隸制時(shí)代的產(chǎn)物并為奴隸制統(tǒng)治服務(wù)。但是他的中庸、和諧、兼容、寬松的倫理思想，與中國(guó)古代先哲思想有很多異曲同工之處，值得我們對(duì)其合理性成分進(jìn)行吸納和借鑒。