肖思瑩，江長青

(1 北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000，rebeccaxiao827@163.com；2 華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000)

0 引言

敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)入我國醫(yī)學(xué)人文學(xué)者的視野始于2011年[1]。近年來，《敘事醫(yī)學(xué)》雜志的創(chuàng)刊、有關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議的舉辦以及相關(guān)敘事醫(yī)學(xué)研究中心的設(shè)立，標(biāo)志著敘事醫(yī)學(xué)已逐漸形成一門學(xué)科。敘事醫(yī)學(xué)是使醫(yī)學(xué)人文落地的重要途徑之一[2]，經(jīng)過近10年的發(fā)展，我國學(xué)者對敘事醫(yī)學(xué)的研究著力點(diǎn)逐漸從理論探討及其人文價(jià)值的挖掘轉(zhuǎn)向?qū)嵺`探究，因此探討敘事醫(yī)學(xué)的在地化發(fā)展、探索如何將敘事醫(yī)學(xué)融入臨床實(shí)踐則成為當(dāng)前研究的主要方向。誠然，敘事醫(yī)學(xué)這一新生事物在我國的發(fā)展會(huì)遇到一定的困難，韓啟德院士[3]158-159曾在《醫(yī)學(xué)的溫度》一書中從資源分配和制度層面指出我國開展敘事醫(yī)學(xué)的不利之處：一是優(yōu)勢資源過度集中導(dǎo)致醫(yī)生的時(shí)間和精力不足以支持?jǐn)⑹箩t(yī)學(xué)的開展，有時(shí)間資源的基層全科醫(yī)生卻缺乏激勵(lì)機(jī)制、專業(yè)素質(zhì)和患者資源，因此難以開展敘事醫(yī)學(xué)；二是我國的醫(yī)生職稱制度導(dǎo)致醫(yī)生在管理患者過程中存在責(zé)任和信息分割現(xiàn)象，對患者信息把握不全面致使敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展受阻。據(jù)此，他進(jìn)一步提出推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)開展的建議[3]159-160：①組織學(xué)習(xí)和討論，明確敘事醫(yī)學(xué)的定義；②從制度層面推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)的開展；③借助互聯(lián)網(wǎng)新媒體的力量發(fā)展敘事醫(yī)學(xué)；④醫(yī)院等主體開展?？茢⑹?；⑤開學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)班，從學(xué)術(shù)層面深入發(fā)展敘事醫(yī)學(xué)，進(jìn)一步壯大敘事醫(yī)學(xué)根基。

從發(fā)展歷程來看，敘事醫(yī)學(xué)在我國還有很大的發(fā)展空間。除了從宏觀層面，以“他律”角度出發(fā)促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展，基于敘事醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐從本質(zhì)上更需要從“自律”角度推進(jìn)。本文通過梳理我國敘事醫(yī)學(xué)研究近5年來的發(fā)展路徑，著重剖析了敘事醫(yī)學(xué)在我國臨床實(shí)踐的開展中存在的問題，并嘗試對此提出相應(yīng)的建議。

1 我國敘事醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐：現(xiàn)狀與問題

1.1 接受度不明朗

2015年，景雪冰等[4]曾在某三甲醫(yī)院對187名臨床護(hù)士就敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：63.6%的臨床護(hù)士表示未接觸或聽說過敘事醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識，僅59.9%的護(hù)士表示非常有必要開展敘事醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)。同年，黃輝等[5]對10位臨床護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，研究了臨床護(hù)士對患者敘事的認(rèn)知以及實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的意愿。雖然該研究沒有數(shù)據(jù)顯示受訪者對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度，但文中曾表明受訪者在接受訪談前均“較少接觸患者敘事”。此后，有研究[6]針對在校中醫(yī)大學(xué)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)生可以自發(fā)實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)，但缺乏理論知識，且認(rèn)知情況和年級、學(xué)制、實(shí)習(xí)經(jīng)歷呈正相關(guān)。該研究表明，敘事醫(yī)學(xué)在某種程度上和中醫(yī)的實(shí)踐有相似性，但其理論知識的缺乏仍然反映了中醫(yī)學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度不高。另一項(xiàng)針對已參加臨床實(shí)習(xí)的 116 名中醫(yī)醫(yī)學(xué)生的問卷調(diào)查顯示[7]：62.0%的受訪者表示對敘事醫(yī)學(xué)完全不了解，13.7%的受訪者初步了解敘事醫(yī)學(xué)，24.1%的受訪者對敘事醫(yī)學(xué)概念明確，并認(rèn)可敘事醫(yī)學(xué)對改善醫(yī)患溝通現(xiàn)狀有作用。另有研究發(fā)現(xiàn)[8]，通過分階段實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)可以提高臨床醫(yī)學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度。該研究通過年級間的對比肯定了敘事醫(yī)學(xué)教育的正向作用，但沒有具體對比分階段教學(xué)實(shí)施前后不同年級受訪者對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度情況，因此敘事醫(yī)學(xué)對具體的個(gè)人的影響仍有待優(yōu)化研究設(shè)計(jì)以深入研究。

綜上，中醫(yī)領(lǐng)域和護(hù)理學(xué)領(lǐng)域?qū)⑹箩t(yī)學(xué)的認(rèn)知度調(diào)查偶有涉獵，但開展極為有限，且不夠深入，醫(yī)學(xué)界不同層級的醫(yī)學(xué)生、不同領(lǐng)域的學(xué)者以及不同等級的臨床實(shí)踐者對敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知全貌尚不明朗。再者，目前對我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員，尤其是臨床一線醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知度的調(diào)查尚未檢索到，難以得出醫(yī)學(xué)界對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度和接受度。另外，目前也沒有研究針對我國公眾對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度進(jìn)行調(diào)查。盡管如此，我國近年來已陸續(xù)有醫(yī)院邀請專家開展敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，或者相繼設(shè)立敘事分享中心，乃至成立敘事醫(yī)學(xué)與健康人文專業(yè)委員會(huì)，可見敘事醫(yī)學(xué)正逐漸在我國生根發(fā)芽。因此，有關(guān)不同群體對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度調(diào)查亟待開展。

1.2 研究“天平”傾斜

由于敘事醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展不過10余年，提高敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度進(jìn)而推廣敘事醫(yī)學(xué)為該階段的主要任務(wù)，因此從醫(yī)學(xué)生——未來的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐者角度出發(fā)，從入學(xué)后相應(yīng)階段開展敘事醫(yī)學(xué)教育被認(rèn)為是發(fā)展敘事醫(yī)學(xué)的重要渠道，故而近年來對敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)進(jìn)行探索的研究著述較為豐富[9-11]，尤其是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域[12-15]。對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行敘事能力的培養(yǎng)，一方面意在提高醫(yī)學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度；另一方面是為了從源頭抓起，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事素養(yǎng)，以期醫(yī)學(xué)生在未來的臨床實(shí)踐中能運(yùn)用敘事能力，促成更好的診療行為及建立和諧的醫(yī)患關(guān)系[16]。相對而言，敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)則少有報(bào)道。這種明顯的不均衡發(fā)展體現(xiàn)了敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中存在亟待解決的問題。

對于研究敘事醫(yī)學(xué)教育相關(guān)的學(xué)者，其出發(fā)點(diǎn)基于如下隱含假設(shè)：①培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的敘事素養(yǎng)，臨床醫(yī)學(xué)生則能獲得敘事能力；②具備敘事素養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中愿意運(yùn)用該能力且有條件運(yùn)用敘事能力；③在臨床實(shí)踐中運(yùn)用敘事能力的臨床醫(yī)學(xué)生可以獲得敘事醫(yī)學(xué)理論下的良好反饋，即達(dá)到歸屬。然而，對醫(yī)學(xué)生的敘事素養(yǎng)進(jìn)行評價(jià)并非易事。為了解醫(yī)護(hù)人員的敘事能力，目前已有研究者設(shè)計(jì)了相應(yīng)的調(diào)查問卷并初步投入使用[17]。但該問卷主要用于敘事護(hù)理領(lǐng)域，問卷開發(fā)者進(jìn)行信效度檢驗(yàn)時(shí)納入的人群主要為具有執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)護(hù)人員，并未包括在校醫(yī)學(xué)生，該問卷也并未在臨床醫(yī)生中普及。因此，評定醫(yī)學(xué)生乃至醫(yī)護(hù)人員敘事能力的標(biāo)準(zhǔn)需要制定甚至統(tǒng)一才可以在學(xué)界內(nèi)相互評價(jià)和討論。另外，即使具備了敘事素養(yǎng)，也不能排除部分醫(yī)學(xué)生因性格因素或其他個(gè)人因素并不一定愿意在臨床中實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)。學(xué)界似乎低估了科室的人文氛圍對敘事實(shí)踐的影響——即使醫(yī)學(xué)生具備敘事能力且希望踐行該理論，他們也不一定有條件在臨床工作中實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)。比如由于臨床工作繁重，在時(shí)間條件不能滿足、精力不能支持的情況下，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的主動(dòng)性將降低；如果上級醫(yī)生對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度不足、接納度不高，實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的意愿不強(qiáng)，加之個(gè)別上級醫(yī)師存在重結(jié)果而非過程、重?cái)?shù)量而非質(zhì)量的工作理念，或者科室管理無序，信息溝通不暢，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的積極性則易遭打壓，敘事醫(yī)學(xué)難以在臨床實(shí)踐中開展。

再者，即使敘事醫(yī)學(xué)可以在解決了以上問題的前提下開展起來，基于實(shí)踐的多樣性和不可預(yù)測性，我們?nèi)詿o從得知敘事實(shí)踐是否一定能帶來良好的反饋。盡管已有部分研究證實(shí)敘事醫(yī)學(xué)可以促進(jìn)醫(yī)患溝通乃至改善患者的疾病認(rèn)知、促進(jìn)患者康復(fù)[18-22]，但敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐的有關(guān)報(bào)道有限，我們?nèi)圆荒苷J(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)只要一經(jīng)實(shí)踐就必然對改善醫(yī)患關(guān)系有促進(jìn)作用。因?yàn)槲覈鴮W(xué)者對敘事醫(yī)學(xué)的價(jià)值探討著力于敘事醫(yī)學(xué)對醫(yī)患溝通及醫(yī)患和諧的促進(jìn)作用，卻未對敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)患溝通之間的關(guān)系進(jìn)行過深入分析。比如敘事醫(yī)學(xué)和醫(yī)患溝通是從屬關(guān)系、平行關(guān)系、因果關(guān)系，還是其他的關(guān)系？敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中產(chǎn)生的溝通方式有何特點(diǎn)[21]？又如敘事醫(yī)學(xué)促進(jìn)了醫(yī)患溝通，但敘事本身就在溝通過程進(jìn)行，那么沒有敘事的溝通是溝通嗎？沒有溝通的敘事是敘事嗎？以上問題都需要進(jìn)一步厘清。

1.3 對象選擇單一

由前所述，目前我國人文醫(yī)學(xué)界主要關(guān)注醫(yī)學(xué)生的敘事醫(yī)學(xué)教育問題，進(jìn)一步反映出我國敘事醫(yī)學(xué)研究的對象過于單一，即著力于把醫(yī)學(xué)生、護(hù)理人員作為臨床實(shí)踐主體，忽略了作為主要臨床實(shí)踐主體的其他一線醫(yī)務(wù)人員和作為潛在患者的公眾。

首先，敘事醫(yī)學(xué)在護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展迅速，護(hù)士群體接受度和實(shí)踐度遠(yuǎn)高于醫(yī)生群體。一方面，在病房中，護(hù)理人員通常較臨床醫(yī)生更頻繁、長久地與患者接觸，相應(yīng)地護(hù)理人員需要更多地關(guān)注患者、傾聽患者的需求或者轉(zhuǎn)達(dá)患者的需求，回應(yīng)其需求。這種工作屬性與敘事醫(yī)學(xué)的要素—關(guān)注、再現(xiàn)與歸屬不謀而合，理論上更易于為護(hù)理人員接受；另一方面，基于理論的易接受性，護(hù)理人員實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)理論的意愿較醫(yī)生群體高。而敘事醫(yī)學(xué)能在護(hù)理領(lǐng)域開展得如火如荼也得益于護(hù)理教學(xué)工作側(cè)重于實(shí)踐的特點(diǎn)。由于護(hù)理人員臨床操作項(xiàng)目較多，相應(yīng)的日常實(shí)踐培訓(xùn)和考核也較臨床醫(yī)生頻繁，因此，在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上將敘事醫(yī)學(xué)的理論融入實(shí)踐培訓(xùn)，比如開展平行病例分享會(huì)[23]，以及持續(xù)優(yōu)化敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式[24]等則更為便利，也更容易獲得實(shí)時(shí)反饋，便于優(yōu)化實(shí)踐模式，如此以形成良性循環(huán)。

其次，研究者沒有將醫(yī)學(xué)生及臨床一線醫(yī)務(wù)人員，尤其是臨床醫(yī)生區(qū)別開來看待。醫(yī)學(xué)生雖然是潛在的一線醫(yī)務(wù)人員，培養(yǎng)好醫(yī)學(xué)生的敘事能力從長遠(yuǎn)來看可以提高敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)界的認(rèn)知度和認(rèn)可度。然而，作為醫(yī)學(xué)生的帶教老師或上級醫(yī)生，臨床一線醫(yī)務(wù)人員對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度、接受度和實(shí)踐意愿在很大程度上影響了醫(yī)學(xué)生實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的可行性。臨床醫(yī)生不僅需要為自己的文書工作負(fù)法律責(zé)任，還有帶教義務(wù)，其處事原則、溝通方式都有可能影響醫(yī)學(xué)生的言行。因此，對臨床一線醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)的意義也同樣重大。除了護(hù)理領(lǐng)域，目前也有研究者根據(jù)不同的科室特色探索了敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式，涉及醫(yī)生群體、社區(qū)工作人員、社工、康復(fù)師等。比如高靜等[25]在成立敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組的基礎(chǔ)上，以上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院為研究點(diǎn)，由科主任帶頭，通過精細(xì)閱讀、反思性寫作及同伴教育展開實(shí)踐。王昊等[26]在雄安新區(qū)容城縣人民醫(yī)院以“讀故事—聽故事—講故事—寫故事”的模式實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)。上述二者均在中醫(yī)領(lǐng)域開展，盡管實(shí)踐過程中不可避免存在不足，但也為敘事醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步實(shí)踐提供了借鑒。張志強(qiáng)等[27]曾就敘事醫(yī)學(xué)在泌尿外科臨床實(shí)踐中存在的困境進(jìn)行過探討，主要提倡從教育層面推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的開展，遺憾的是作者沒有從實(shí)踐層面回答需要解決什么問題以及怎么解決。如果經(jīng)培訓(xùn)后具備敘事能力的臨床醫(yī)生能有意識地踐行敘事醫(yī)學(xué)理論，對醫(yī)學(xué)生后輩來說有可能起到良好的帶頭作用，為實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)營造合適的氛圍，從而激發(fā)同事及醫(yī)學(xué)生實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)理論的主動(dòng)性和積極性。

最后，作為潛在患者的公眾尚未被納入敘事醫(yī)學(xué)研究的對象之列。Lekhtsier等[28]于2012—2016年在俄羅斯某醫(yī)院針對患者、醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生展開敘事醫(yī)學(xué)的量化和質(zhì)性研究，研究發(fā)現(xiàn)在600多名患者中，有71%的人幾乎不會(huì)向醫(yī)生談及自己的患病體驗(yàn)，年齡在50歲以下且收入越高的人群越傾向于沉默，研究者將原因歸咎于“他們不習(xí)慣說出自己的故事”。敘事醫(yī)學(xué)尊重患者的疾病敘事，除了臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)，學(xué)界有義務(wù)向公眾傳播敘事醫(yī)學(xué)的理念，促使公眾也了解敘事醫(yī)學(xué)。隨著敘事醫(yī)學(xué)在公眾中認(rèn)知度的提升，日后在求診過程中鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者有意識地表達(dá)自己的疾病體驗(yàn)，促使醫(yī)生關(guān)注和傾聽患者的需求，讓有敘事能力的醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)務(wù)人員更順利地實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)理論。這種從患者的角度反向促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中開展的辦法，一方面可以促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)界乃至在公眾中的普及；另一方面不僅可以加速敘事醫(yī)學(xué)開展，及時(shí)得到醫(yī)患雙方的反饋，促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐過程的自我完善和發(fā)展，還可以從患者角度了解敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐對于促進(jìn)構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員與同事的關(guān)系、與社會(huì)乃至與個(gè)人關(guān)系的影響[21]。

2 對策與建議

2.1 擴(kuò)大研究群體

臨床實(shí)踐的主體是臨床一線醫(yī)務(wù)人員，尤其是臨床醫(yī)生和護(hù)士，實(shí)踐的對象是另一主體：患者乃至患者家屬。擴(kuò)展敘事醫(yī)學(xué)的研究面向包括將各級別臨床醫(yī)生而非醫(yī)學(xué)生、作為潛在患者的公眾而非某種疾病的患者納入研究對象之列。由前所述，敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐需要具備良好的人文氛圍，對各級臨床醫(yī)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，由科室領(lǐng)導(dǎo)帶頭參與敘事實(shí)踐比個(gè)人獨(dú)自實(shí)踐更為可行。這需要對管理者進(jìn)行培訓(xùn)，使管理者從科室乃至醫(yī)院層面上認(rèn)可敘事醫(yī)學(xué)對人文建設(shè)的重要性，從而通過與醫(yī)學(xué)人文學(xué)者合作，從制度層面制定敘事醫(yī)學(xué)的可行方案并執(zhí)行之，且愿意解決敘事醫(yī)學(xué)在實(shí)踐中遇到的問題。在普及敘事醫(yī)學(xué)理念的基礎(chǔ)上，著力引導(dǎo)臨床一線人員的實(shí)踐觀念之轉(zhuǎn)變，進(jìn)而促成其臨床實(shí)踐方式的改變應(yīng)成為敘事醫(yī)學(xué)研究的重要目標(biāo)。

意大利一項(xiàng)基于敘事醫(yī)學(xué)的偏頭痛多中心研究[29]融合了患者、照料者、醫(yī)生三方視角，不僅幫助患者提高了對疾病的認(rèn)知，更好地掌握疾病本身的知識，還反映偏頭痛的疾病負(fù)擔(dān)對三方的影響，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，擴(kuò)大研究群體可以從不同渠道傳播敘事醫(yī)學(xué)理念，使公眾對敘事醫(yī)學(xué)有基本了解，在此基礎(chǔ)上鼓勵(lì)并促進(jìn)公眾在就診過程中和醫(yī)生共同參與敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐。首先要做的就是基于了解臨床醫(yī)生、護(hù)士群體、患者、作為潛在患者的健康人群等對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度。目前已有研究者開發(fā)了評估敘事能力的調(diào)查問卷，但還沒有關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)專門的認(rèn)知度調(diào)查量表，大多時(shí)候?qū)φJ(rèn)知度的調(diào)查僅存在對敘事素養(yǎng)評估的少量題目中。因此開發(fā)此類調(diào)查問卷也是未來的研究方向之一。通過了解臨床一線醫(yī)護(hù)人員乃至作為潛在求診者的公眾對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度，研究者可以了解敘事醫(yī)學(xué)目前在我國發(fā)展的實(shí)際普及度，進(jìn)而了解各主體對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)可度或?qū)嵺`的意愿。可知，有關(guān)此方面的研究將對我國敘事醫(yī)學(xué)的在地化發(fā)展發(fā)揮指導(dǎo)作用。

2.2 厘清敘事醫(yī)學(xué)和醫(yī)患溝通的關(guān)系

近年來敘事醫(yī)學(xué)的范疇逐漸由疾病敘事擴(kuò)大到生命健康敘事[30]，而敘事與溝通形影相隨。譬如，敘事的第一環(huán)節(jié)是關(guān)注，關(guān)注始于醫(yī)患相遇之時(shí)；從非語言溝通角度看，溝通也始于醫(yī)患相遇之時(shí)。又如，敘事講究有技巧地進(jìn)行傾聽，而傾聽是溝通，尤其是有效溝通的前提。再如，敘事要求再現(xiàn)和回應(yīng)，溝通過程中同樣需要適當(dāng)?shù)膹?fù)述和給予回應(yīng)。如此看來，敘事和溝通而這似乎是平行關(guān)系。而敘事醫(yī)學(xué)的質(zhì)性研究又基于對醫(yī)患溝通的話語分析，要詮釋語言的規(guī)律和意義[31]；對醫(yī)患溝通的研究又有敘事分析的方法[32]。那么敘事和溝通又似乎是包含或被包含的關(guān)系。這需要醫(yī)學(xué)人文學(xué)者和專門從事會(huì)話分析的語言學(xué)研究者合作，通過會(huì)議交流、合作研究等方式從各自的專業(yè)領(lǐng)域探討敘事醫(yī)學(xué)和醫(yī)患溝通的關(guān)系。此舉將有助于我們理解敘事醫(yī)學(xué)在診療的溝通和互動(dòng)過程中如何體現(xiàn)關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬三要素，從理論上思考何以實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通乃至促成和諧的醫(yī)患關(guān)系，從臨床印證或修正乃至優(yōu)化敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式。

3 總結(jié)

人文和技術(shù)如醫(yī)學(xué)之雙翼，過度注重任一方都會(huì)引起醫(yī)學(xué)發(fā)展的不協(xié)調(diào)，影響醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的實(shí)踐能力和質(zhì)量。醫(yī)學(xué)實(shí)踐者和患者通過良好有效的溝通形成了對疾病的共同關(guān)注，獲得對疾病的認(rèn)識，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同應(yīng)對疾病的目的。敘事醫(yī)學(xué)為人文醫(yī)學(xué)的落地提供了良好的渠道，而敘事醫(yī)學(xué)本身的實(shí)踐仍然與溝通密不可分。對此，筆者曾提倡在骨科門診的醫(yī)患溝通中養(yǎng)成溝通思維，注重溝通形式、溝通內(nèi)容，在溝通中注重患者的敘事，關(guān)注患者的需求并給予適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)[33]。進(jìn)一步地，在具備敘事維度的診療思維基礎(chǔ)之上，如何形成基于敘事醫(yī)學(xué)理論的溝通模式，實(shí)現(xiàn)良性醫(yī)患溝通，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建將是敘事醫(yī)學(xué)今后發(fā)展的又一大趨勢。本文針對近年來敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的開展現(xiàn)狀進(jìn)行分析，指出了目前我國敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐開展中的局限，并據(jù)此提出相應(yīng)的對策和建議，以期為敘事醫(yī)學(xué)在我國臨床實(shí)踐的開展提供新思路，為今后構(gòu)建基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通方式提供良好的理論基礎(chǔ)。