田野

北京市順義區(qū)婦幼保健院，北京 101300

醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系中的重要組成內(nèi)容，在保障公民健康水平、控制健康風(fēng)險、促進(jìn)社會穩(wěn)定等方面具有不可取代的作用?；踞t(yī)療保險制度是依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)公民收入再分配對其在患病時給予基本醫(yī)療服務(wù)的重要經(jīng)濟(jì)制度， 關(guān)系到全民基本健康權(quán)利的保障，是我國提供基本公共服務(wù)的關(guān)鍵舉措。 構(gòu)建和完善基本醫(yī)療保險制度，有利于推進(jìn)公平管理，實現(xiàn)服務(wù)規(guī)范化，繼而改善醫(yī)療資源的利用率，促進(jìn)基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)良性可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)一步增強(qiáng)公民身體健康水平，維持社會和平穩(wěn)定。 雖然目前我國基本醫(yī)療保險制度已穩(wěn)步建立，并取得了突出成就，但與構(gòu)建社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制以及滿足國民健康需求方面仍存在較多不相適應(yīng)之處。 該文通過查閱文獻(xiàn)報道等形式，回顧我國基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展成就，并探討當(dāng)前所面臨的主要挑戰(zhàn)以及相應(yīng)的解決路徑。

1 基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展成就

我國通過連續(xù)不斷的長期探索與改革，已逐步建立了以新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為主，多樣化商業(yè)醫(yī)療保險為補充，覆蓋全體居民的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度體系，在促進(jìn)各家庭抵御疾病風(fēng)險、增強(qiáng)政府治理能力等方面起著不可替代的作用。

1.1 全民醫(yī)保體系基本建成

自改革開放以來，我國醫(yī)療保險制度改革與創(chuàng)新的主線主要針對勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療逐步向社會化醫(yī)療保險方向轉(zhuǎn)型，并經(jīng)歷了改革形勢的小規(guī)模多樣性探索和“試點”，其后不斷延伸出新型醫(yī)療保險制度體系，即構(gòu)建全民醫(yī)保體系。全民醫(yī)保體系的建成主要表現(xiàn)為在制度層面達(dá)成了參保人員的全覆蓋，三大基本醫(yī)療保險制度已基本做到“應(yīng)保盡?！?。 2020 年8 的月國家發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》，并提出了在“十四五”期間計劃，到2025 年時，我國的基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升，顯著提升管理服務(wù)水平，群眾獲得感、滿意度持續(xù)提高。隨著醫(yī)療保障水平不斷增強(qiáng)，三大基本醫(yī)療保險制度與醫(yī)療救助制度的構(gòu)建和完善，推動我國基本實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。這不僅體現(xiàn)于參保人醫(yī)保政策范疇內(nèi)的門診和住院費用報銷占比逐步提升等方面，同時體現(xiàn)在醫(yī)療資源更加豐富、公民就醫(yī)選擇性日漸擴(kuò)大、醫(yī)療服務(wù)可及性有效增強(qiáng)等方面。

1.2 基本醫(yī)療保險管理服務(wù)實現(xiàn)社會化

自構(gòu)建基本醫(yī)療保險制度以來，促進(jìn)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的籌資機(jī)構(gòu)、管理服務(wù)的社會化。 我國設(shè)立了專項行政機(jī)構(gòu)針對性管理基本醫(yī)療保險工作。在業(yè)務(wù)具體操作方面，不同地區(qū)采取了政府基本醫(yī)療保險管理服務(wù)功能外包，以收支兩條線與財政專戶形式管理基本醫(yī)療保險資金，實現(xiàn)多主體監(jiān)督基本醫(yī)療保險管理。此外，我國建立了較為可行的協(xié)議醫(yī)藥服務(wù)單位申請、審核、信息發(fā)布、評估與調(diào)整的社會化管理機(jī)制，推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理結(jié)合基本醫(yī)療服務(wù)管理。

1.3 醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)發(fā)展迅速

我國醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的建設(shè)和發(fā)展歷經(jīng)了多個階段，包括單機(jī)系統(tǒng)、局部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以及整體的部門統(tǒng)一信息系統(tǒng)，現(xiàn)已逐步建成六級網(wǎng)絡(luò)覆蓋，初步完善各類管理功能。尤其是醫(yī)保管理經(jīng)辦單位和醫(yī)保定點醫(yī)療單位實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)， 與即時結(jié)報等業(yè)務(wù)的迅速發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)保管理經(jīng)辦單位可利用信息化平臺進(jìn)行實時監(jiān)控，在一定程度上有助于預(yù)防開具大處方， 避免出現(xiàn)濫用藥、濫檢查、亂收費等現(xiàn)象，針對有效改善醫(yī)療費用不合理增長以及推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理等方面發(fā)揮著良好的促進(jìn)作用。近年來，由于“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”理念日漸興起， 有的地區(qū)開始利用購買服務(wù)的形式導(dǎo)入社會力量， 通過智能型監(jiān)控平臺和信息化技術(shù)完成醫(yī)?？刭M，以促進(jìn)線上和線下資源整合，同時有計劃性地為以“重心下移、資源下沉”為目標(biāo)的分級診療創(chuàng)造可能，并為實現(xiàn)健康管理提供有力保障[1-5]。

2 我國基本醫(yī)療保險制度所面臨的挑戰(zhàn)

2.1 政府投入不足，法律保障缺失

醫(yī)療保險在我國的衛(wèi)生事業(yè)中，具有重要的作用，但是長期以來對于衛(wèi)生事業(yè)的投入，沒有實現(xiàn)良好的可持續(xù)性，這種情況制約醫(yī)保制度的施行。當(dāng)前現(xiàn)有的總額投入不足，在這樣的情況下，更加應(yīng)當(dāng)將有限的資金用于農(nóng)村醫(yī)保發(fā)展中；同時對城鎮(zhèn)醫(yī)保的補助方面，也容易造成缺失，導(dǎo)致保險費率升高，影響了城鎮(zhèn)居民的參合率。

當(dāng)前我國的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度是分別獨立地運行，各自有獨立的指導(dǎo)意見， 在行政法規(guī)和地方性法規(guī)方面，也很難形成統(tǒng)一的、權(quán)威的醫(yī)療保障法。 由于各項規(guī)章和制度的權(quán)威性問題，導(dǎo)致醫(yī)?；鸫嬖谏賵蠛吐├U等問題，使得流失風(fēng)險增加。在醫(yī)保服務(wù)過程中，服務(wù)者和參保者因缺乏嚴(yán)格的約束機(jī)制， 經(jīng)常會出現(xiàn)道德風(fēng)險，導(dǎo)致管理比較松懈，醫(yī)保資金不足等問題，嚴(yán)重地影響了醫(yī)保制度的長期可持續(xù)發(fā)展。

2.2 城鄉(xiāng)分割問題比較突出

2.2.1 待遇水平相對較低 因參保群體是根據(jù)戶籍制度設(shè)置的，導(dǎo)致了城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程比較延緩的地區(qū)，民眾大多選擇性地參與新農(nóng)合，以致城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人數(shù)的減少， 而且參保的都是老人和兒童等社會的弱勢群體，屬于疾病高發(fā)的人群，這樣的情況很容易引起出險，導(dǎo)致保障水平低下的問題發(fā)生。

2.2.2 欠缺合理的籌資機(jī)制 在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度之前，主要由市級或縣級機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理醫(yī)保服務(wù)，未開展更高層面的統(tǒng)籌，從而導(dǎo)致協(xié)調(diào)性欠佳。在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度過程中應(yīng)遵循相應(yīng)規(guī)律，增加投保人數(shù)降低風(fēng)險，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，投保居民享受的待遇也隨之提升， 繼而促進(jìn)醫(yī)保制度有效建立，即為“大數(shù)法則”。 但在實踐工作開展中，統(tǒng)籌層次水平較低，所覆蓋范疇相對較小，制訂制度較為保守，而資金沉淀水平偏高，不利于公民獲得良好的保障水平，并將演變?yōu)槌青l(xiāng)居民異地就醫(yī)的阻礙，限制了城鄉(xiāng)居民真正公平的實現(xiàn)。另外，個人賬戶設(shè)置面臨調(diào)整，設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶旨在激勵職工積極參保，增強(qiáng)參保人群對新制度的認(rèn)可，提高個人的責(zé)任意識。 但近年來隨著全民醫(yī)保制度基本實現(xiàn)，個人賬戶的缺陷逐步顯現(xiàn)。 有研究認(rèn)為，醫(yī)療保險的個人賬戶資金多被運用在消費醫(yī)療服務(wù)之外的產(chǎn)品或服務(wù)中，未有效利用有限的醫(yī)保資金。 其次，設(shè)置個人賬戶限制了醫(yī)保體系的一體化整合。在推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險整合時，還待調(diào)整或取消個人賬戶，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保的資金統(tǒng)籌能力。

2.2.3 限制著特殊人群的待遇 處于非農(nóng)化的農(nóng)民，一般被視做是“邊緣人”，這種情況是因為身份的限制，導(dǎo)致無法納入到保險體系中， 同時由于其個人身份的變更，以及勞動崗位的轉(zhuǎn)變，又是在戶口所在地參保的，這樣的情況就會引發(fā)異地就醫(yī)情況， 還有交叉參保問題，造成了農(nóng)村外出打工人員， 參保者難以獲得應(yīng)有待遇，進(jìn)而降低了醫(yī)療保障水平。

2.2.4 政策的不統(tǒng)一問題 醫(yī)保制度和財政補助有很大差異，個人繳費的標(biāo)準(zhǔn)也不同。在總的籌資中，個人繳納的醫(yī)保費用占比情況會對城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民參保積極性帶來最直接的影響。在新農(nóng)合中，政府的補貼比較多，個人的繳費比較少；而城鎮(zhèn)醫(yī)保正好相反，但是有不少的地區(qū)，城鄉(xiāng)的公民選擇會受到一定限制，低收入城市公民難以選擇繳費標(biāo)準(zhǔn)較低的新農(nóng)合，而寬裕農(nóng)民難以參加城鎮(zhèn)醫(yī)保，這種現(xiàn)象很難推進(jìn)新的發(fā)展形勢。

2.2.5 產(chǎn)生服務(wù)斷接現(xiàn)象 雖然新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險存在部分相似性，整合表現(xiàn)出便利性，但在實際過程中需對不同制度予以同步合并，以致合并期間發(fā)生信息交流不順暢的情況， 服務(wù)質(zhì)量與效率有待提高。例如，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在整合前應(yīng)用的是不同的獨立信息系統(tǒng)，在合并時需同步轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)，但現(xiàn)階段并未能有效從宏觀層面對信息統(tǒng)計開展相應(yīng)銜接工作。

2.3 醫(yī)療保險支付方式難以適應(yīng)醫(yī)改深化和醫(yī)?？刭M的要求

醫(yī)療保險支付方式是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償機(jī)制，具有利益調(diào)節(jié)及資源分配的機(jī)制性功能。在剛建立醫(yī)療保險制度期間，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通常采用“按服務(wù)項目付費”形式，雖然簡單易行，但也增加了“大處方、濫檢查”等診療過度行為，加重醫(yī)?；饓毫?，提高患者個人負(fù)擔(dān)。人社部2016 年提出將支付方式改革的關(guān)注點調(diào)整到醫(yī)保改革的突出位置， 采取多樣化付費方式相關(guān)的復(fù)合支付方式，包括按人頭付費、按床日付費、按病種付費、總額預(yù)付等，但受我國地區(qū)差異較大的影響，仍較難形成能夠廣泛推廣的應(yīng)用模式。如何利用規(guī)范化的支付方式兼顧患者、醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方利益，保障患者利益以及醫(yī)?；?，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定運行是醫(yī)療保險改革的研究重點。

2.4 醫(yī)療保險管理體制改革滯后

由于醫(yī)療保險改革欠缺整體設(shè)計，使得管理體制分散，客觀上提高了管理協(xié)調(diào)成本，不利于改善管理經(jīng)辦效率， 日漸發(fā)展為醫(yī)療保險發(fā)展和醫(yī)改深化的重要障礙。 另外，有些政策只是強(qiáng)調(diào)了籌資政策、醫(yī)保目錄、保障待遇等政策維度的整合及公平，使得不同地區(qū)的整合模式存在差異性。 同時由于管理體制尚未實現(xiàn)統(tǒng)一，因此雖然政府積極推動城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合，但不同地區(qū)施行進(jìn)度仍參差不齊。

3 基本醫(yī)療保險制度的解決路徑

3.1 增加財政投入，完善保障制度

隨著城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展，應(yīng)當(dāng)降低城鄉(xiāng)醫(yī)保水平差距，這就會加重農(nóng)民的醫(yī)療支出，在確保繳費不過快升高的前提下，一方面財政應(yīng)加強(qiáng)補助力度，彌補現(xiàn)有缺口，并加強(qiáng)農(nóng)村或經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱地區(qū)的財政投入，推動有效衛(wèi)生資源流向農(nóng)村，以提升醫(yī)療保障與衛(wèi)生服務(wù)的公平性。另一方面，要健全立法，這是確保統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民保險的關(guān)鍵所在，通過法律的形式進(jìn)行明確規(guī)定，對繳費義務(wù)和補償要求，還有比例標(biāo)準(zhǔn)和基金運用，以及監(jiān)管等細(xì)則等進(jìn)行明確規(guī)定，注重明確責(zé)任，如果違反了相關(guān)規(guī)定，就要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，從根本上來規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，進(jìn)而促進(jìn)具體工作有序地開展，為各項制度銜接予以保證。

3.2 改善城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割問題

3.2.1 推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險籌資機(jī)制統(tǒng)一 籌資機(jī)制是實施基本醫(yī)療保險制度的重要前提，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度融合創(chuàng)新的首要環(huán)節(jié)是建設(shè)統(tǒng)一的資金籌集機(jī)制，為一體化的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度創(chuàng)造良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。把控籌資的適度性原則是統(tǒng)一籌資機(jī)制的重要挑戰(zhàn)，可針對性采用量化分析，將國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平引入到數(shù)量統(tǒng)計模型中，結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平變化適當(dāng)調(diào)節(jié)籌資機(jī)制，確保城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險籌資機(jī)制趨向動態(tài)性與前瞻性方向發(fā)展，使籌資水平由多檔次繳費轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)一籌資水平。對于職工醫(yī)保個人賬戶基金使用效率低下的情況，應(yīng)根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)和優(yōu)化相應(yīng)政策，減少個人賬戶劃轉(zhuǎn)占比，并充實統(tǒng)籌賬戶，加強(qiáng)基金統(tǒng)籌能力，改善住院醫(yī)療服務(wù)的補償能力，并且有效發(fā)揮基本醫(yī)療保險基金對參保者的健康風(fēng)險保護(hù)傘效用，控制與預(yù)防個人賬戶結(jié)余資金盜刷、騙保等行為。

3.2.2 促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保工作的銜接，設(shè)立多層次制度保障為了更好地實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民一體化， 需要突破多種障礙，包括了地域界限和身份轉(zhuǎn)變，還有職業(yè)改變和人群分割等問題，這樣才能確保無縫地參保。 有相關(guān)研究是建議以家庭為單位進(jìn)行參保，這種方式的轉(zhuǎn)變，為個人和參保單位減輕壓力，使居民可持卡進(jìn)行參保，在全國范圍內(nèi)都可以進(jìn)行參保和繳費，以及辦理住院手續(xù)等，切實地實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)?！耙豢ㄍā?， 這樣有利于構(gòu)建統(tǒng)一管控、服務(wù)、結(jié)算體系，便于流動管理，改善了農(nóng)民工的流動問題，以及就業(yè)人群轉(zhuǎn)移和續(xù)接等問題，并方便了參保人員異地就醫(yī)和獲得醫(yī)療保障的問題。 其次，對于城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡問題，可運用多層次的原則，結(jié)合繳費水平和農(nóng)民收入情況，調(diào)整適用的繳費檔次。 同時還要在整合后，在同一制度下，制訂不同的補償機(jī)制，建立不同的籌資保險種類，讓居民根據(jù)自身狀況來自行地選擇。

3.2.3 維持城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性 在融合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度過程中，應(yīng)綜合評估制度的可持續(xù)性發(fā)展價值，可在確保滿足民眾抵御疾病風(fēng)險的基礎(chǔ)上，防止因保障過度而落入福利陷阱；同時應(yīng)充分激發(fā)強(qiáng)制性與誘致性演化形式的雙重作用，在加強(qiáng)政府主體作用的前提下提升受保人群的參與度，并且要確保制度靈活性與穩(wěn)定性相統(tǒng)一，進(jìn)一步實現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展目標(biāo)。

3.3 不斷探索醫(yī)保支付方式改革

在基本醫(yī)療保險制度改革與發(fā)展中需充分考量待遇支付制度的有效性與公平性。 有研究報道認(rèn)為，和總額預(yù)付制相比較，區(qū)域宏觀總額預(yù)算制有助于從整體區(qū)域?qū)用婕ぐl(fā)不同服務(wù)主體控費增效的自主性，可根據(jù)實際情況探索推進(jìn)。區(qū)域宏觀總額預(yù)算制是指對某一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實施總額預(yù)算，不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)提前協(xié)商制訂的總額預(yù)算進(jìn)行資源爭奪，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)可采用多種形式支付，包括根據(jù)服務(wù)項目付費、根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組付費等。此外，通過改進(jìn)基金收支預(yù)算管理，制訂科學(xué)的風(fēng)險預(yù)警和評價、解決機(jī)制和預(yù)案，保障基金安全性，避免發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險，增強(qiáng)醫(yī)保水平，使得“三醫(yī)聯(lián)動”改革工作有序展開，提高資金運用的安全性與合理性。

3.4 優(yōu)化健康管理，增強(qiáng)公民健康水平

在后續(xù)的醫(yī)療保險改革中應(yīng)提高對衛(wèi)生預(yù)防和初級醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注度，由醫(yī)療服務(wù)需求保障轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌枨蟊Ｕ?，由“重醫(yī)療”轉(zhuǎn)向“重預(yù)防”。 在籌資能力允許的基礎(chǔ)上，各地可實施普通門診統(tǒng)籌，并重視慢性病管理，制訂預(yù)防為先的策略;同時，將常規(guī)體檢歸至醫(yī)療保險報銷范疇，加強(qiáng)培養(yǎng)家庭醫(yī)生與全科醫(yī)生，并促進(jìn)實現(xiàn)分級診療、基層首診、上下聯(lián)動、急慢分治的目標(biāo)。 醫(yī)療保險體系的改革創(chuàng)新需推動健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，已形成內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)科學(xué)可覆蓋全生命周期的健康服務(wù)業(yè)體系，建立可持續(xù)循環(huán)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群，積極滿足廣大民眾的健康服務(wù)需求[13-18]。

4 結(jié)語

綜上所述，我國基本醫(yī)療保險制度從保障“病有所醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按龠M(jìn)及保障公民健康”，是一個持續(xù)性發(fā)展的長期過程，是一項涵蓋政策、體制改革和機(jī)制創(chuàng)新的復(fù)制性系統(tǒng)工程，在設(shè)計、調(diào)整與優(yōu)化基本醫(yī)療保險制度此項制度時，應(yīng)注重與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，同時也要結(jié)合不同地區(qū)城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)能力，以及承受能力，選擇合理的方式來滿足參保者需求，切實地讓所有居民享受到基本醫(yī)療，同時度，解決醫(yī)保重合與合并問題。