朱虹，袁成業(yè)，張玉

江蘇省泰州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇泰州 225300

國民健康是國家可持續(xù)發(fā)展能力的重要標(biāo)志，健康問題也成為國際社會的一項(xiàng)重要議題。人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志[1]。 十八屆五中全會做出了“推進(jìn)健康中國建設(shè)”的重大決策。而健康中國戰(zhàn)略的重要改革推進(jìn)措施之一就是充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，構(gòu)建中醫(yī)藥事業(yè)振興發(fā)展新格局。

基于時(shí)代背景和社會需要，我國各大中醫(yī)院校都在摸索實(shí)踐新的路徑和教學(xué)方法培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥人才，如翻轉(zhuǎn)課堂、PBL 教學(xué)、案例分析、學(xué)生導(dǎo)師制、調(diào)整課程結(jié)構(gòu)及優(yōu)化導(dǎo)師隊(duì)伍等， 部分院校增加了中醫(yī)經(jīng)典課程、課外實(shí)踐項(xiàng)目。 以南京中醫(yī)院大學(xué)為例，自2005 年以來南京中醫(yī)院大學(xué)一直探索建立“中西醫(yī)融通”復(fù)合型專業(yè)人才培養(yǎng)體系[2]，采取“傳統(tǒng)課堂教學(xué)”“在線網(wǎng)絡(luò)研習(xí)”“課外活動與競賽”“校外實(shí)踐體驗(yàn)” 四課堂聯(lián)動，將課堂拓展到社會，將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐[3]。雖然培養(yǎng)方法多種多樣，但究其效果如何還需通過考核來驗(yàn)證，采取合理合適的考核模式能有效檢驗(yàn)培養(yǎng)方法的有效性和合理性，為我國中醫(yī)人才培養(yǎng)提供有力參考。

1 中醫(yī)思維內(nèi)涵

在2019 年12 月 《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[4]重點(diǎn)任務(wù)分工方案中，明確指出改革人才培養(yǎng)模式第一舉措就是強(qiáng)化中醫(yī)思維培養(yǎng)。不論培養(yǎng)方法如何改革創(chuàng)新，中醫(yī)思維都是培養(yǎng)中醫(yī)人才的基本方針，中醫(yī)人才考核也必須以中醫(yī)思維為導(dǎo)向進(jìn)行評審。關(guān)于中醫(yī)思維的內(nèi)涵，學(xué)術(shù)界眾說紛紜，一般認(rèn)為中醫(yī)思維[5]是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的延伸，包括中醫(yī)診斷思維、中醫(yī)辨證思維和中醫(yī)治療思維。 中醫(yī)思維是中醫(yī)理論體系的靈魂，是把握中醫(yī)理論的精髓，認(rèn)識中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢，實(shí)施準(zhǔn)確辯證的根本前提。 傳統(tǒng)中醫(yī)往往通過“望聞問切”四診法來收集臨床資料，歸納病因病機(jī)，理清治療思路，擬定治療方案，這是一個(gè)綜合完整的診療鏈。 現(xiàn)代中醫(yī)由于時(shí)代認(rèn)知和歷史發(fā)展，中醫(yī)思維不能局限于中醫(yī)學(xué)范疇，還要涉及針灸學(xué)、藥理學(xué)、心理學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)甚至生物化學(xué)等多門學(xué)科，構(gòu)建中醫(yī)學(xué)為中心的綜合學(xué)科網(wǎng)絡(luò)，以期培養(yǎng)出復(fù)合型中醫(yī)人才[6]。李兆燕[5]直接提出了培養(yǎng)中醫(yī)思維內(nèi)涵的“3+2”結(jié)構(gòu)模式，即中醫(yī)學(xué)理論知識、中醫(yī)臨床技能和大醫(yī)精誠精神3 個(gè)基礎(chǔ)要素和技術(shù)發(fā)展和跨學(xué)科思維兩個(gè)拓展要求。 這對以中醫(yī)思維為導(dǎo)向的人才培養(yǎng)和考核提出了更高的要求。

2 中醫(yī)思維考核模式中存在的問題和不足

2.1 考核標(biāo)準(zhǔn)模糊不分

目前中醫(yī)人才培養(yǎng)采取以高等院校教育為主，師承教育為輔的模式。故考核對象以來自院校的中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為多數(shù)。目前院校教育考核模式基本采用書面考試及技能操作考試，在學(xué)習(xí)中醫(yī)的初級階段，這種考核模式是適用的[7-8]。 然而隨著中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生年級的增長，并逐漸進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)， 甚至參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，這種考核模式是不全面的，有些同學(xué)只要在期末的時(shí)候臨時(shí)抱佛腳或是搜索題庫便可輕易通過考試，不能通過這種考核模式檢驗(yàn)出其真正的中醫(yī)學(xué)習(xí)能力。而在輪轉(zhuǎn)科室中，往往存在著不同年級、不同學(xué)制、不同年級、不同專業(yè)方向及中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，其本身學(xué)習(xí)基礎(chǔ)不盡相同的問題， 采取統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)則過于模糊，不能體現(xiàn)出其學(xué)習(xí)的側(cè)重點(diǎn)和實(shí)際掌握程度[9]。

除了分級分專業(yè)方向考核外，考核水準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合中醫(yī)現(xiàn)代化的發(fā)展而發(fā)展變化，以我國幾千年來的中醫(yī)診療思路的歷史演變而言，經(jīng)歷了辨病論治、辨證論治、辨病與辨證論治相結(jié)合到如今辨證論治原則與病癥結(jié)合模式等階段，每個(gè)階段對“病”與“證”的認(rèn)知是不盡相同的，尤其伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)病名、癥狀、證型及治療的認(rèn)知都應(yīng)有不同程度的改革和發(fā)展，中醫(yī)思維也應(yīng)該在歷史與現(xiàn)代的碰撞與沖擊中， 不斷的融合和成長，這對于中醫(yī)思維考核又提出了新的挑戰(zhàn)[10]。

2.2 考核形式流于表面

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，由于能夠成為規(guī)培基地的大多是有著較強(qiáng)的教研實(shí)力的三級甲等醫(yī)院，這些醫(yī)院本身平時(shí)就有繁重的臨床和科研工作，在科室承擔(dān)了教學(xué)任務(wù)后，雖然帶教老師“似乎”可以按照規(guī)培要求照本宣科完成教學(xué)目標(biāo)，但在科室出科考核時(shí)，一張萬年不變的試卷寫完便可以合格出科， 而實(shí)際情況是，學(xué)生到底有沒有真正掌握某類疾病，是否真正熟悉其病因病機(jī)，是否真正了解其治療方案甚至是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治進(jìn)展，是否真正達(dá)到出科標(biāo)準(zhǔn)，帶教老師并不能保證[11]。更遑論一些科室將規(guī)培生作為科室勞力使用，培訓(xùn)考核均流于形式。

2.3 考核人員資質(zhì)不齊

中醫(yī)考核人員以中醫(yī)學(xué)專業(yè)老師為主，也存在一部分“西學(xué)中”人員。這些考核人員自身是否有足夠的資質(zhì)及水準(zhǔn)對考核對象進(jìn)行考核也是一個(gè)問題?？己巳藛T同樣也是考核對象，也需要進(jìn)行定期考核。名師出高徒，考核人員的準(zhǔn)入門檻及審查標(biāo)準(zhǔn)的提高也是保證培養(yǎng)質(zhì)量及提升考核模式水平的重要措施[12]。

3 中醫(yī)思維考核模式新思路

3.1 傳承守正，注重經(jīng)典

官方醫(yī)學(xué)教育體制開始于魏晉南北朝時(shí)期，其主要目的是培養(yǎng)為統(tǒng)治者提供診療服務(wù)的官員或是選拔醫(yī)療體系的管理者，如今看來，古代的醫(yī)學(xué)科舉制度雖具有歷史局限性，但在其實(shí)施的具體細(xì)節(jié)上仍有可借鑒之處。 據(jù)考，唐代醫(yī)學(xué)考試內(nèi)容包括：“各試醫(yī)經(jīng)方術(shù)策10道，本草2 道，脈經(jīng)2 道，素問10 道，張仲景《傷寒論》2道，諸雜經(jīng)方義2 道”[13]，由此可以看出古人在醫(yī)學(xué)考試中就很注重中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容，中醫(yī)經(jīng)典是學(xué)好中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，從中醫(yī)經(jīng)典中可以學(xué)習(xí)中醫(yī)思維基本概念的初始內(nèi)涵，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、歷史發(fā)展等逐步了解中醫(yī)思維內(nèi)涵的演變、伸展，進(jìn)而對現(xiàn)代中醫(yī)思維內(nèi)涵的概念進(jìn)行新的歸納、總結(jié)和拓展思考，故而在現(xiàn)代中醫(yī)考核模式中應(yīng)增加中醫(yī)經(jīng)典比例，引導(dǎo)中醫(yī)學(xué)生對中醫(yī)經(jīng)典進(jìn)行學(xué)習(xí)思索[14]。

王永炎院士關(guān)于中醫(yī)臨床人才的培養(yǎng)中曾經(jīng)說過：“中醫(yī)治學(xué)當(dāng)溯本求源，古為今用，繼承是基礎(chǔ)，創(chuàng)新是歸宿，認(rèn)真繼承中醫(yī)經(jīng)典理論與臨床診療經(jīng)驗(yàn)，做到中醫(yī)不能丟，進(jìn)而才是中醫(yī)現(xiàn)代化的實(shí)施。”臨床科學(xué)的思維方式是從古代至現(xiàn)代應(yīng)用全程發(fā)展的眼光看待問題，密切聯(lián)系臨床實(shí)踐與理論知識，將中醫(yī)辨證與整體思維同時(shí)結(jié)合中醫(yī)名家的臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想，將中醫(yī)推進(jìn)至一個(gè)新的高度，同時(shí)需要悟性思維，結(jié)合多學(xué)科包括人工智能、生物信息、生命科學(xué)、邏輯學(xué)、哲學(xué)等[15]。

3.2 細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，師優(yōu)則用

考核對象不僅僅是學(xué)生，也同樣包括考核人員。 于學(xué)生而言，應(yīng)針對不同年級、不同學(xué)制、不同專業(yè)方向等方面的不同，考核標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)有所區(qū)別，這些區(qū)別可以體現(xiàn)在難度、專業(yè)方向或考核方案等方面。以規(guī)培生為例，雖然專業(yè)方向不同， 但考慮到各?？撇⒉皇仟?dú)立存在的，內(nèi)里互有聯(lián)系，所以在考核時(shí)規(guī)培生除了必須完成的輪轉(zhuǎn)科室基礎(chǔ)考核任務(wù)外，還可以融合其本專業(yè)知識的綜合考核，或者與其本專業(yè)科室進(jìn)行聯(lián)合考核，實(shí)現(xiàn)“1+1≥2”的作用[16]。 如針灸科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)到婦科，考核時(shí)遇到痛經(jīng)一題，除了要熟練掌握痛經(jīng)的定義、病因病機(jī)、辨證論治及方藥外，還可考核痛經(jīng)的針灸治療思路及方案。 在健康中國戰(zhàn)略背景下，單純的“藥醫(yī)”或“針醫(yī)”是不夠的，要促成中醫(yī)學(xué)生形成“一針、二灸、三藥”的綜合治療思路。

而對于考核人員，除了獲得基本資質(zhì)外，還應(yīng)進(jìn)行年度綜合能力考核，其內(nèi)容包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、臨床操作技能及臨床實(shí)踐能力，擇優(yōu)錄用。同時(shí)，醫(yī)院和院?？砷_展教學(xué)講座、知識競賽、病歷書寫等多種形式的教學(xué)活動，采取積分制，作為年底綜合考核的參考。對于表現(xiàn)優(yōu)異的考核人員給予一定的獎勵，以保證考核人員即帶教老師隊(duì)伍的優(yōu)質(zhì)、規(guī)范及活力。

3.3 重視師承，形式多樣

古人云：“學(xué)不可以無師承， 但不可以有門戶”。 師者，傳道授業(yè)解惑者也。 中醫(yī)的師承，與古代的學(xué)徒不同，中醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的不僅僅是技能，更是一種言傳身教，是中醫(yī)文化道德的傳承[17]。 在跟師過程中可以直面患者，直觀診療過程，直接獲取臨床經(jīng)驗(yàn)，將中醫(yī)基礎(chǔ)理論應(yīng)用于實(shí)踐，同時(shí)又用臨床實(shí)踐夯實(shí)理論基礎(chǔ)，有利于中醫(yī)思維的啟發(fā)和拓展。師承的考核更多地依賴于老師對學(xué)生平時(shí)的觀察、學(xué)生的學(xué)習(xí)反饋，不同的老師有不同的考核方法，可能通過病歷書寫、可能通過醫(yī)患溝通，可能通過臨床治療思路， 這樣的考核模式形式是多樣的，是機(jī)動靈活的，是有個(gè)體針對性的，可引進(jìn)師承考核作為最終考核方案的一部分。

3.4 態(tài)靶辨證，拓展創(chuàng)新

從臨床實(shí)際出發(fā)，仝小林院士提出態(tài)靶辨治這一臨床辨證新思路，提倡參照西醫(yī)的疾病框架，按照中醫(yī)的思維，重新審視疾病的全過程，對疾病進(jìn)行分期，抓住每個(gè)時(shí)期“態(tài)” 的核心病機(jī)，重新確立主要證候、治法、處方，包括靶方靶藥[18]。 這是中醫(yī)思維在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的延伸拓展，在對考核對象進(jìn)行考核時(shí)可以有意識地引導(dǎo)對象思索中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合點(diǎn)， 除了學(xué)習(xí)解剖、西醫(yī)診斷學(xué)、病理、微生物等基礎(chǔ)課程外，要把實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病理學(xué)等融入中醫(yī)學(xué)中，掌握疾病發(fā)展的“態(tài)”，直擊病機(jī)后一“靶”擊中。

3.5 辨病與辨證相結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合，古今相融

從《內(nèi)經(jīng)》開始，就已經(jīng)有了辨病論治及辨證論治的雛形，關(guān)于辨病論治，《靈樞·五閱五使》曰：“肺病者，喘息鼻張；肝病者，眥青；脾病者，唇黃；心病者，舌卷短，顴赤；腎病者，顴與顏黑”。關(guān)于診病的方法，《素問·五臟別論》說：“凡治病必察其下”“凡治病，察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時(shí)”。 關(guān)于治病的原則，《靈樞·逆順》曰：“上工治未病，不治已病”，《素問·疏五過論》曰：“治病之道，氣內(nèi)為寶”“治病必求于本”。 關(guān)于辨證，《素問·臟氣法時(shí)論》 曰：“氣虛則少氣不能以報(bào)息”，說明肺氣虛則氣息短促?！鹅`樞·決氣》曰：“津脫者，腠理開，汗大泄”“液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴”，闡述了津脫證和液脫證的臨床表現(xiàn)。 對于辨證施治的原則，《素問·陰陽應(yīng)象大論》 指出：“因其輕而揚(yáng)之，因其重而減之，因其衰而彰之。 形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”。到了東漢時(shí)期，張仲景在辨病的基礎(chǔ)上，用六經(jīng)辨證治療疾病，開辨證施治之先河。 如太陽病，風(fēng)寒表實(shí)證用麻黃湯治之；太陽中風(fēng)證，用桂枝湯治之。陽明病，陽明經(jīng)證用白虎湯治之，陽明腑證用承氣湯治之。少陰病，寒化證用四逆湯，熱化證用黃連阿膠湯等治療。將中醫(yī)的望聞問切四診與現(xiàn)代臨床輔助檢查相結(jié)合。

4 小結(jié)

以中醫(yī)思維為導(dǎo)向傳承精華、守正創(chuàng)新，加強(qiáng)人才培養(yǎng)與考核是促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的不竭動力，是提升中醫(yī)藥文化自信的信心源泉，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥偉大振興的基本路徑，更是促進(jìn)健康重要戰(zhàn)略施行的有力舉措。 在當(dāng)前健康中國戰(zhàn)略下，我國中醫(yī)院校在中醫(yī)思維考核中的確存在部分問題，然而正是這些問題側(cè)面反映出了在中醫(yī)人才中醫(yī)思維培養(yǎng)中的不足，希望通過“以考促培”，在實(shí)踐中不斷完善中醫(yī)思維的培養(yǎng)及考核模式，培養(yǎng)出優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥人才，源源不斷的為人民健康提供足夠的健康人才保障