羅水光，宋 晗，黃海深，林漢賀，梁潔如 （.東莞市黃江醫(yī)院檢驗科，廣東東莞 53750；.東莞市厚街醫(yī)院檢驗科，廣東東莞 53960）

隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，甲狀腺疾病的發(fā)病率正逐年增長，已成為我國常見的多發(fā)性疾病之一[1-2]。目前常見的甲狀腺疾病包括甲狀腺功能亢進癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）、甲狀腺炎、非毒性彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及甲狀腺腫瘤等[3]。無論是何種甲狀腺疾病，在其發(fā)病初期或亞臨床狀態(tài)均無明顯的臨床癥狀，容易發(fā)生漏診和誤診[4]。因此，臨床上對患者甲狀腺的功能狀態(tài)及時進行準確評估和判斷是十分必要的。目前臨床上檢測甲狀腺功能的常用指標有促甲狀腺激素（TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）等。本研究通過受試者工作特征曲線（ROC 曲線）分析FT3、FT4、TSH、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）聯(lián)合檢測在診斷和評估甲亢及甲減中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2020 年1 月至2021 年10 月確診的甲狀腺功能亢進癥[5]患者78 例及甲狀腺功能減退癥[6]患者129 例作為研究對象，分為原發(fā)性甲亢組47 例（男19 例，女28 例，年齡19～64 歲），亞臨床甲亢組31例（男10 例，女21 例，年齡23～71 歲），原發(fā)性甲減組60 例（男21 例，女39 例，年齡19～71 歲），亞臨床甲減組69 例（男19 例，女50 例，年齡23～71 歲）。另隨機選取同期本院健康體檢者82 例作為對照組（男32 例，女50 例，年齡20～67 歲）。納入標準：符合內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南標準[5]，年齡≥18 歲且不存在其他臟器病變。排除標準：（1）有甲狀腺家族病史者；（2）有精神意識障礙者；（3）伴有除甲狀腺功能障礙以外的內(nèi)分泌疾病者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批且研究對象及家屬均知情同意。

1.2 方法

所有研究對象空腹8 h，采血前24 h 內(nèi)禁止飲酒和劇烈運動，于早晨抽取5 mL 肘靜脈血。血液標本離心后提取血清，進行甲狀腺功能3 項（TSH、FT3、FT4）及TGAb、TPOAb 檢測。實驗均采用深圳新產(chǎn)業(yè)4000PLus 全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀進行定量檢測，嚴格按深圳新產(chǎn)業(yè)公司提供的試劑盒說明進行操作。

1.3 觀察指標

以所使用試劑盒提供的參數(shù)標準值為依據(jù)，各檢測參數(shù)標準值分別為TSH 0.38～5.33 mIU/L，F(xiàn)T3 3.09～7.42 pmol/L，F(xiàn)T4 7.64～16.03 pmol/L，TGAb 0～4 IU/mL，TPOAb 0～9 IU/mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；ROC曲線分析各指標聯(lián)合檢測的敏感性及特異性，以ROC曲線下面積（AUC）判斷診斷效能。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能各項指標水平

原發(fā)性甲減組和亞臨床型甲減組的TSH、TGAb、TPOAb 水平均顯著高于對照組（P＜0.01）；原發(fā)性甲減組TSH 水平高于亞臨床型甲減組（P＜0.01），而FT3、FT4 的水平則低于亞臨床型甲減組及對照組（P＜0.01）。原發(fā)性甲亢組TSH 水平低于亞臨床甲亢組及對照組（P＜0.01）；亞臨床型甲減組和亞臨床甲亢組的FT3、FT4 與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組甲狀腺功能各指標水平 （）

表1 各組甲狀腺功能各指標水平 （）

與對照組比較：aP＜0.01；原發(fā)性甲減組與亞臨床甲減組、原發(fā)性甲亢組與亞臨床甲亢組比較：bP＜0.01

2.2 甲減患者各項指標ROC 曲線分析

2.2.1 原發(fā)性甲減組與對照組各項指標ROC 曲線分析 TGAb、TPOAb 的AUC 分別為0.917 和0.919；多項聯(lián)合可明顯提升診斷效能，以FT3、FT4、TSH 聯(lián)合TGAb、TPOAb 診斷效能最高，AUC 為0.975，約登指數(shù)最大值為0.877，特異性好，但敏感性有待進一步提高。見表2。

2.2.2 亞臨床甲減組與對照組各項指標的ROC 曲線分析 單項指標作為亞臨床甲減診斷指標診斷效能一般（AUC 均＜0.9）；多項聯(lián)合可明顯提升診斷效能，以FT3、FT4、TSH 聯(lián)合TGAb、TPOAb 診斷效能最高，AUC 為0.938，約登指數(shù)最大值為0.722，敏感性較好（95.2%），但特異性有待進一步提高。見表2。

表2 原發(fā)性甲減組、亞臨床甲減組與對照組各項指標ROC 曲線分析

2.3 甲亢患者各項指標的ROC 曲線分析

2.3.1 原發(fā)性甲亢組與對照組各項指標的ROC 曲線分析 TPOAb 作為原發(fā)性甲亢診斷指標具有較高準確性，其AUC 為0.969；在聯(lián)合指標中，2 項（除TGAb+TPOAb 外）、3 項和4 項聯(lián)合未能提高其診斷效能，但FT3、FT4、TSH 聯(lián)合TGAb、TPOAb 作為診斷指標，AUC 為1.000，約登指數(shù)最大值為1.000，敏感性和特異性均為100.0%，可準確區(qū)分原發(fā)性甲亢患者。見表3。

2.3.2 亞臨床甲亢組與對照組各項指標的ROC 曲線分析 TGAb 作為亞臨床甲亢單項診斷指標具有較高準確性，其AUC 為0.905；在聯(lián)合指標中，TGAb 聯(lián)合其他指標可提高其診斷效能，其中以FT3、FT4、TSH聯(lián)合TGAb、TPOAb 作為診斷指標時，AUC 為0.952，約登指數(shù)最大值為0.787，具有較好的敏感性（90.9%），但特異性有待進一步提高。見表3。

表3 原發(fā)性甲亢組、亞臨床甲亢組與對照組各項指標ROC 曲線分析

3 討論

甲狀腺是人體主要代謝器官，甲狀腺所分泌的激素可促進機體骨骼、生殖器官以及大腦的生長和發(fā)育。近年來由于各種因素導(dǎo)致甲狀腺疾病的患病率明顯增高，嚴重者將影響患者生活質(zhì)量，因此，準確檢測、及時診斷和治療具有重要的臨床意義。通常情況下，甲狀腺疾病患者在患病初期并無十分典型的臨床癥狀，因而容易被漏診。如亞臨床甲亢通常無癥狀，但經(jīng)長期隨訪，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲亢可造成心肌損害、心律失常，還可影響骨骼代謝，部分患者可能會出現(xiàn)輕微的精神癥狀和體征。而亞臨床甲減經(jīng)長期隨訪，如果得不到及時治療，很容易轉(zhuǎn)化為典型甲減。在發(fā)病率上，甲亢與甲減的患病概率均與促甲狀腺激素診斷的切點值、種族、年齡、性別及生活習慣等因素有關(guān)[7]。在成人群體中，女性患病的概率普遍比男性要高，并且隨著年齡增長，其概率也會相應(yīng)的上升。

甲狀腺功能評估指標包括TSH、血清總T3（TT3）、總T4（TT4）、FT3 及FT4，由于FT3 和FT4 不受甲狀腺球蛋白（TG）的影響，比較TT3、TT4 更能直觀反映甲狀腺功能狀態(tài)[8]。TGAb 是一種非補體結(jié)合性抗體，約有80%的橋本氏甲狀腺炎（HT）及橋本甲亢患者TGAb 可明顯升高，原發(fā)性甲減亦可見升高。而TPOAb 其臨床意義同TGAb，主要用于監(jiān)測自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）的免疫治療效果，還可篩查有甲狀腺疾病家族史的群體有無患病的可能性以及預(yù)測孕婦產(chǎn)后甲狀腺機能障礙的發(fā)生幾率。同時還可發(fā)現(xiàn)異常高TSH 伴正常水平的FT4，此時TPOAb 陽性則表明亞臨床甲減或早期HT，而低水平的TPOAb 在無癥狀的患者中約占10%，提示為AITD 的易感人群[9]。本文結(jié)果顯示：原發(fā)性甲減組及亞臨床型甲減組的TSH、TGAb、TPOAb 水平均顯著高于正常對照組，提示當患者的TSH、TGAb、TPOAb 明顯增高時可考慮是否患有甲減，以及是否需要做進一步檢查。原發(fā)性甲減組TSH 水平高于亞臨床型甲減組，而FT3、FT4 的水平則低于亞臨床型甲減組及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而亞臨床型甲減組的FT3、FT4 水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示亞臨床甲減組患者雖然FT3、FT4 水平正常，但TSH 及甲狀腺特異性抗體如TGAb、TPOAb 陽性的亞臨床甲減患者，更易于向典型甲減演變，且起病時患者的TSH 水平高低對其病情的演變有較好的預(yù)測作用。同時有研究顯示亞臨床甲減患者如果得不到及時治療，很容易轉(zhuǎn)化為典型甲減[10]。本文原發(fā)性甲亢組的FT3、FT4、TGAb、TPOAb水平顯著高于亞臨床甲亢組及對照組，原發(fā)性甲亢組及亞臨床甲亢組的TSH 水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。亞臨床甲亢組的FT3、FT4 水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但TGAb、TPOAb 水平顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示當患者TSH 水平顯著降低，但FT3、FT4 水平明顯增高時，可考慮為原發(fā)性甲亢。而患者TSH 水平顯著降低同時T3、FT4 水平正常時提示可能為亞臨床甲亢。上述結(jié)果也顯示了血清TSH、FT4、FT3、TGAb、TPOAb 等指標與機體的甲狀腺功能狀態(tài)密切相關(guān)，能夠即時反映甲狀腺功能的狀況。同時本文還結(jié)合ROC 曲線分析TSH、FT4、FT3、TGAb、TPOAb 各單項指標檢測與聯(lián)合檢測時敏感性、特異性的變化以及使用AUC 來判斷聯(lián)合檢測在診斷和評估甲亢及甲減中的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示：TGAb、TPOAb 作為原發(fā)性甲減的單項診斷指標具有較高準確性（其AUC 分別為0.917、0.919），各單項指標作為亞臨床甲減的診斷指標，其診斷效能一般（AUC 均＜0.9），而多項指標聯(lián)合可明顯提升診斷效能，原發(fā)性甲減及亞臨床甲減以FT3、FT4、TSH 聯(lián)合TGAb、TPOAb 診斷效能最高（其AUC 分別為0.975、0.938），約登指數(shù)最大值分別為0.877、0.722；5 項指標聯(lián)合檢測在原發(fā)性甲減組其特異性最高（100.0%），但敏感性（87.7%）有待進一步提高；而在亞臨床甲減組，其敏感性較好為95.2%，但特異性（77.0%）有待進一步提高。TPOAb 作為原發(fā)性甲亢及TGAb 作為亞臨床甲亢的單項診斷指標，具有較高準確性（其AUC分別為0.969、0.905）；而原發(fā)性甲亢組2 項、3 項和4 項指標聯(lián)合檢測未能提高其診斷效能，但FT3、FT4、TSH 聯(lián)合TGAb、TPOAb 作為診斷指標，其AUC 為1.000，約登指數(shù)最大值為1.000，敏感性和特異性均為100.0%，可準確區(qū)分原發(fā)性甲亢患者；亞臨床甲亢組以FT3、FT4、TSH 聯(lián)合TGAb、TPOAb 作為診斷指標時，AUC 為0.952，約登指數(shù)最大值為0.787，敏感性較好（90.9%），但特異性（87.8%）有待進一步提高。上述結(jié)果說明我們在選擇檢測指標時既要考慮敏感性和特異性的高低，還要考慮準確性的問題。甲狀腺疾病多屬于自身免疫性疾病，臨床上多數(shù)患者病情復(fù)雜多變。如甲亢并發(fā)橋本甲亢較多見，甲減因橋本氏甲狀腺炎而引起的也不少見，特別是橋本氏甲狀腺炎與橋本甲亢在治療上不宜采用手術(shù)和放射性I131 治療，藥物治療也與單純GD 有較大差異。因此，建議對初診患者的甲狀腺功能檢查，除了檢查其TSH、TT3 或FT3、TT4 或FT4 外，還應(yīng)將甲狀腺自身抗體TGAb、TPOAb檢測列為常規(guī)項目，以免出現(xiàn)治療上的失誤。

綜上所述，TSH、FT3、FT4 聯(lián)合TGAb、TPOAb檢測，更有利于診斷及鑒別甲狀腺疾病，且檢測操作簡便，值得臨床推廣。