■任美伶

（武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展研究院）

2020年，普惠制商業(yè)健康保險（或稱“惠民?！保┮云浦裰畡菰诙鄠€城市推出。商業(yè)保險公司聯(lián)合地方政府推出的這種健康保險，以較低的價格和不排除帶病體的特點吸引客戶，旨在對基本醫(yī)保進(jìn)行補(bǔ)充，報銷大額醫(yī)療費用。然而，在其產(chǎn)品設(shè)計和實際運營中，伴隨著產(chǎn)品定位不明晰、風(fēng)險測算不科學(xué)、項目可持續(xù)性弱等系列問題。

為維護(hù)這類險種的長期穩(wěn)定發(fā)展，發(fā)揮市場作用助力我國多層醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，切實降低居民重大疾病負(fù)擔(dān)，2020年11月銀保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，惠民保被冠予官方名稱——城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱定制醫(yī)療保險），并初步從產(chǎn)品功能、商保公司資質(zhì)、政府責(zé)任三個方面做出規(guī)制。結(jié)合政府文件、專家學(xué)者意見，可認(rèn)為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險是由政府指導(dǎo)、商業(yè)保險公司主辦，參與基本醫(yī)療保險的參保者通過自愿參保獲得醫(yī)保責(zé)任之外費用補(bǔ)償和健康管理服務(wù)的保險，具有保費低、既往癥限制少等普惠型特點。

1 城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展階段

1.1 萌芽期（2015-2019年）

2015年5月，深圳市推出《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法》，這是普惠型商業(yè)醫(yī)療保險第一次在中國生根發(fā)芽。表面上看，其產(chǎn)品設(shè)計、運營和監(jiān)管模式與傳統(tǒng)的政策性大病保險十分相似。但究其根本，其一，深圳市重疾險的保費是統(tǒng)一的，消除了不同參保人群的費用差異；其二，籌資渠道拓寬為醫(yī)保個人賬戶、醫(yī)?；鸷蛡€人繳費，打破了過去籌資單一依賴于醫(yī)?；鸬木置?，與大病保險有本質(zhì)上的不同。因此，由政府部門指導(dǎo)、商業(yè)保險公司承辦的深圳市重疾險，已初具惠民保寬門檻、低保費、高賠付、籌資渠道多元化的特征。

自2018年起，南京、珠海、廣州、佛山等地陸續(xù)推出以城市定制的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。2018年珠海市推出旨在與基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)?！板e位互補(bǔ)”的第三層保障“大愛無疆”，由政府指導(dǎo)、商保公司承辦，給予數(shù)據(jù)支持設(shè)計產(chǎn)品，商保公司以通過經(jīng)辦費用（4%保費及按具體比例的盈余保費）盈利；2019年年底推出的廣州市惠民保與第三方公司合作，服務(wù)包里增添了特藥目錄賠償?shù)牟糠?，這不僅標(biāo)志著定制醫(yī)療保險供給方合作途徑的進(jìn)一步拓寬，也注入了特藥保障這一重要保障內(nèi)容。盡管這一階段推出的惠民保產(chǎn)品較少，但都各具特色，以保障內(nèi)容為例，在免賠額、保費、健康管理等方面推陳出新，為定制醫(yī)療保險后期的蓬勃發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

1.2 成長期（2020年-）

據(jù)不完全統(tǒng)計，自2020年1月至2021年9月，共有123種定制醫(yī)療保險產(chǎn)品問世，覆蓋我國25個省市、104個城市。根據(jù)思派健康統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截止2021年5月，累計參保人數(shù)達(dá)5600萬人，累計保費收入48億元，人均保費 86 元。

定制醫(yī)療保險“一城一策”各有特色，值得一提的是部分產(chǎn)品將醫(yī)保范圍外的部分納入了保障范圍，不少產(chǎn)品加入了藥品目錄和健康管理服務(wù)的內(nèi)容，大大豐富了服務(wù)包的內(nèi)容。其中，特藥目錄涵蓋11-70種數(shù)量不等的藥物，還推出了視頻問診、腫瘤篩查、免費體檢等健康管理服務(wù)，更有藥品直付、送藥到家等增值服務(wù)。

比前期的產(chǎn)品相比，雖然其保障內(nèi)容相對完善，但新的問題也隨之衍生。主要局限如下：健康管理服務(wù)的內(nèi)容太少，沒有形成“事前-事中-事后”的完整流程，參保人的使用率較低，不足以吸引潛在客戶和維系參保者；很多產(chǎn)品醫(yī)保外自費藥品、高額醫(yī)療支出被保險公司規(guī)避[1]，用治療罕見病的藥物和非臨床一線藥物占位特藥目錄，高發(fā)癌癥的特效藥和一線藥物被排除在保障范圍內(nèi)等等。究其根本，定制醫(yī)療保險與其他險種之間仍然未形成一個清晰的界限，重心過于側(cè)重對市場的搶占和開發(fā)，部分公司甚至使用噱頭吸引客戶；在產(chǎn)品的精算上缺乏現(xiàn)實基礎(chǔ)，因而對于保障范圍的認(rèn)定不夠清晰，實際賠付率過高有“賠穿”的風(fēng)險，實際賠付率過則會引起健康參保群體的脫落，可以說準(zhǔn)確的產(chǎn)品定價是定制醫(yī)療保險長期平穩(wěn)運轉(zhuǎn)的核心前提。在缺乏政府引導(dǎo)的情況下，極有可能成為與基本醫(yī)療保險、大病保險和其他商業(yè)保險產(chǎn)品交叉融合的“四不像”。分析城市定制型醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀，歸納總結(jié)現(xiàn)階段的突出問題，有助于政府為定制醫(yī)療保險的發(fā)展方向和要求做進(jìn)一步?jīng)Q策，提供有力的數(shù)據(jù)和理論支撐。

2 數(shù)據(jù)與方法

政策資料來源于中國政府網(wǎng)和中國銀保監(jiān)會等官方網(wǎng)站,案例資料來源于2020年至2021年期間典型城市專題調(diào)研和商保公司案例收集，以現(xiàn)場考察、會議研討、專家訪談等形式展開，定制醫(yī)療保險的產(chǎn)品信息來源于政府官方網(wǎng)站、新聞媒體報道、商業(yè)保險公司網(wǎng)站等公開數(shù)據(jù)，本文共統(tǒng)計了發(fā)布于2020年1月1日至2021年10月20日之前的123種城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。

3 現(xiàn)狀分析

3.1 基本情況

3.1.1 覆蓋地區(qū)

定制商業(yè)保險在我國各地區(qū)的覆蓋程度有著較大差異。覆蓋率高的區(qū)域集中在東南沿海地區(qū)，北京、天津、上海、重慶四個直轄市及江蘇省、浙江省、福建省和海南省實現(xiàn)了100%全覆蓋，廣東?。?5個）、江蘇?。?0個）、浙江?。?個）是上線產(chǎn)品數(shù)量最多的三個省份。商保公司選擇從這些經(jīng)濟(jì)體量大、人口基數(shù)大的城市著手，借助互聯(lián)網(wǎng)普及程度高、人群保險意識強(qiáng)、年輕人口占比多的優(yōu)點推廣產(chǎn)品，再輻射周圍地區(qū)，帶動產(chǎn)品在全國市場的發(fā)展。

3.1.2 保障類型

基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的部分仍然是定制醫(yī)療保險的重頭戲（占97.6%），平均報銷比例達(dá)80%;特藥也備受商保公司的青睞（占82.95%），超過半數(shù)的產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)（占58.5%），醫(yī)保目錄外的住院部分費用是涵蓋最少的。

從保障類型看，本文在原來學(xué)者研究的基礎(chǔ)上增加了健康管理服務(wù)的部分進(jìn)行分類。截止到2021年9月，據(jù)不完全統(tǒng)計，市面上共有11種保障類型的產(chǎn)品。選擇“醫(yī)保目錄內(nèi)+特藥+健康管理”的產(chǎn)品占比最大，有44款產(chǎn)品；最符合城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品作為基本醫(yī)保補(bǔ)充地位的“醫(yī)保目錄外+特藥+健康管理”類型僅有1款產(chǎn)品“工惠寶”。大連“工惠寶”分為醫(yī)保目錄外、醫(yī)保目錄內(nèi)、全面保障三種方案，對應(yīng)保費分別為85元、130元和215年，其中“醫(yī)保目錄外”方案針對住院自費和15種特藥給予共用20000元起付線80%的報銷水平，上限各100萬，并提供腫瘤篩查問卷、AI問答等健康管理服務(wù)。

3.2 健康管理服務(wù)情況

本文納入統(tǒng)計的123種定制醫(yī)療保險中，共有92款包含健康管理服務(wù)。根據(jù)疾病的發(fā)生階段，將健康管理服務(wù)劃分為預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)四個階段，進(jìn)一步對定制商業(yè)保險匯中健康管理服務(wù)的類型進(jìn)行了統(tǒng)計，“預(yù)防+治療”有17種，“預(yù)防+診斷”15種。

預(yù)防類的健康管理是最受商保公司歡迎的，推出此類服務(wù)的性價比最高。首先，成本相對其它三項較低，如風(fēng)險評估、問卷測試等服務(wù)項目，比線上專家問診和?？谱o(hù)理要容易實現(xiàn)很多；其次，部分疾病篩查是通過折扣或者家庭優(yōu)惠的形式，并非全額由商保公司買單；第三，關(guān)口前移，重疾的早篩早治對于醫(yī)療控費有重要作用?？梢哉f提供預(yù)防類健康管理服務(wù)對于商保公司來說無疑是一項利民利己的選擇。

在治療類的健康管理服務(wù)中，藥物管理的應(yīng)用最廣泛（占58.3%），包括藥事咨詢、不良反應(yīng)檢測、用藥提醒等，慢病管理和專病管理分別占17.1%和16.7%。慢病群體在我國較為龐大，恰當(dāng)?shù)乃幬锕芾砗吐〔〕坦芾碛兄诨颊咛岣哂盟幰缽男院妥晕医】倒芾硭?，對病情的控制和防治疾病惡化具有重要意義。

4 政策建議

4.1 堅持城市定制原則，加強(qiáng)監(jiān)管力度

城市定制醫(yī)療保險這一險種的最大優(yōu)勢在于“定制”。然而，“一城一策”本身也有兩層含義：其一，因地制宜，類比該地區(qū)的基本醫(yī)保，有嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的費用測算和動態(tài)調(diào)整的目錄；其二，一個地區(qū)應(yīng)當(dāng)只能有一種定制產(chǎn)品，避免多個產(chǎn)品為搶占市場惡意競爭。因此，政府部門應(yīng)對市場“亂象”進(jìn)行整頓，制定完善招投標(biāo)制度，建立健全監(jiān)督管理規(guī)范；對現(xiàn)有產(chǎn)品展開相關(guān)調(diào)查，找到管理的難點和痛點，完善監(jiān)管制度，引導(dǎo)定制醫(yī)療保險的有序發(fā)展，形成良好的市場秩序。此外，在運營期間，對其資金運行進(jìn)行定期評估，抽檢核保質(zhì)量和理賠情況；廣泛收集參保人的意見，查處拒?，F(xiàn)象；引入第三方平臺監(jiān)督保險公司的行為，避免與醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)騙保。

4.2 融合醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，實現(xiàn)雙贏發(fā)展

商保公司在設(shè)計產(chǎn)品責(zé)任時，應(yīng)秉承與基本醫(yī)保銜接的原則，遵循商保運行的基本規(guī)律，根據(jù)本地區(qū)醫(yī)保政策、人群、患病情況和經(jīng)濟(jì)水平，設(shè)計合理的保障范圍，重點涵蓋特定高額藥品費用和醫(yī)保目錄外的費用，并提供合適的健康管理服務(wù)。我國的基本醫(yī)療保險制度基本實現(xiàn)了全民覆蓋，醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)的適當(dāng)運用有助于商保公司科學(xué)定價，制定合理的保障責(zé)任，是定制醫(yī)療保險項目可持續(xù)運營的有力保障。由此可見，政府部門的指導(dǎo)和支持對定制城市保險的發(fā)展有著重要影響。2021年4月國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作指導(dǎo)意見的通知》，指出在保障數(shù)據(jù)安全的前提下，保障數(shù)據(jù)依法依規(guī)有序共享。我國基本醫(yī)保信息與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的實時對接，在保障信息安全的情況下，可以以此為基礎(chǔ)建立商保與醫(yī)療、醫(yī)保的三方數(shù)據(jù)共享信息平臺試點，不僅為產(chǎn)品定制提供數(shù)據(jù)支持，還可以對產(chǎn)品的結(jié)算情況進(jìn)行實時跟蹤管理。

4.3 重視特藥作用，發(fā)揮多方力量

在我國，城市定制型醫(yī)療保險的發(fā)展時間較短、保費較低，目前保費總體規(guī)模較低，在與藥品公司的談判中處于相對弱勢的地位。一方面，對目錄外藥品如罕見病、癌癥藥物，如果可以將定制醫(yī)療保險與藥品產(chǎn)業(yè)鏈有效鏈接，通過客戶共享、定點藥店甚至藥企、第三方公司支付部分藥品費用等方式進(jìn)行價格談判與合作，在雙方共贏的基礎(chǔ)上，大大降低費用支出。另一方面，對目錄內(nèi)藥物，可以采取與基本醫(yī)保共付的模式，承擔(dān)起付線以下、封頂線以下自付和封頂線以上部分的費用，真正實現(xiàn)與醫(yī)保的緊密銜接。

4.4 拓展健康管理，實現(xiàn)端口前移

由統(tǒng)計可知，大部分定制產(chǎn)品都包含健康管理的服務(wù)。在有限的保費里提供更廣泛的保障范圍和多元的服務(wù)應(yīng)該是定制醫(yī)療保險發(fā)展的最終目標(biāo)，不但可以通過服務(wù)吸引更多的參保者，維系健康體的續(xù)保率，還可以通過體檢、疾病篩查降低患病率；通過慢病管理用藥指導(dǎo)控制成本；提供視頻問診、專家免費復(fù)診等服務(wù)節(jié)約就醫(yī)時間，降低看病成本，短期內(nèi)，可以以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引到更多健康群體參保，長期內(nèi)也有利于實現(xiàn)保費的良性發(fā)展。將城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險作為突破口，著力發(fā)展健康管理，提高服務(wù)質(zhì)量，完善預(yù)防、診斷、治療、預(yù)防各個環(huán)節(jié)，促進(jìn)商業(yè)保險不斷切合人民群眾的實際健康需求，進(jìn)入新的發(fā)展歷程[3]。

定制醫(yī)療保險作為正在探索前進(jìn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險，肩負(fù)著緩解醫(yī)?；饓毫?、提高人民健康保障水平的重任，對于社商合作有著深遠(yuǎn)的意義，是連接商業(yè)健康保險和基本醫(yī)保的橋梁，雙方的通力合作會為今后醫(yī)保數(shù)據(jù)和商業(yè)保險數(shù)據(jù)的進(jìn)一步融合提供重要參考。