潘水水 ，白勁松 ，李重熙 ，陳海云 ，劉 俊 ，艾志瓊

（1）大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 大理 671000;2）昆明市第三人民醫(yī)院，大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院感染一科，云南 昆明 650041）

艾滋?。╝cquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）入侵后導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)損害，逐漸合并多種臨床并發(fā)癥的一種可控的慢性病。自發(fā)現(xiàn)至今，全球超過7 000 萬人感染艾滋病毒，其中一半人死于此病[1]?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒療法（antiretroviral therapy，ART）的出現(xiàn)使HIV/AIDS患者10 a 的死亡率從45.5%下降到9.4%[2]，生存壽命逐漸趨于正常人群，然而，年齡相關(guān)的共病，包括心血管疾病的患病逐漸增加[3]。遺傳因素可歸因于心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，但HIV 病毒感染本身及ART 治療是一個(gè)長期的過程，其引起的慢性炎癥、免疫功能障礙及代謝并發(fā)癥等對(duì)心血管疾病的影響不容忽視[4]，若積極篩查和治療，便可降低心血管疾病的進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)心臟的部分異常變化，前者可評(píng)估心臟的功能，明確心臟有無解剖學(xué)上的變異，后者可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈瘤等疾病，旨在評(píng)估血管的解剖和功能；兩種檢查方法均簡(jiǎn)便、無創(chuàng)且可重復(fù)性操作，可為早期預(yù)防和治療心臟疾病提供臨床依據(jù)。故本研究主要對(duì)不同年齡組HIV/AIDS 患者的心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲的檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探索不同年齡組HIV/AIDS 患者心臟變化的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年12 月1 日至2021 年11 月30 日在昆明市第三人民醫(yī)院感染科就診的HIV/AIDS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）艾滋病患者應(yīng)符合《中國艾滋病診療指南（2021）版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）年齡≥18 歲；（3）分析的指標(biāo)均為研究期間第1 次檢查所得。（4）同時(shí)進(jìn)行心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)就診病例；（2）病例資料不完整、信息不齊全；（3）有先天性或后天性心臟疾病史。本研究經(jīng)過昆明市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的認(rèn)可（倫理編號(hào)為：2021120609）。

1.2 研究方法

1.2.1 相關(guān)資料收集患者的一般人口學(xué)及流行病學(xué)資料、心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果。

1.2.2 檢查方法超聲圖采用常規(guī)的二維、M 型、超聲血流多普勒測(cè)量；頸動(dòng)脈檢查，采用高頻彩色多普勒超聲顯像儀，進(jìn)行多部位、多節(jié)段數(shù)據(jù)的收集及相關(guān)測(cè)量。年齡分組：按照世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）公布的年齡標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組[7]，分為青年組（年齡≤44 歲）98 例（28.0%）、中年組（年齡45～59 歲）166 例（47.4%）和老年組（年齡≥60 歲）86 例（24.6%）。高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)[8]，收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90 mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。糖尿病判定標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國2型糖尿病防治指南（2017 年版）》標(biāo)準(zhǔn)[9]，空腹血糖≥7.0 mmo/L，既往有糖尿病史或正在服用降壓藥物。高脂血癥判定標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)[10]總膽固醇（TC）≥6.2 mmol/L、甘油三酯（TG）≥ 2.3 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.1 mmol/L，一項(xiàng)或多項(xiàng)異?；蛘诜媒抵幬铩?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

Excel 表格建立數(shù)據(jù)庫，SPSS26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用（）表示；偏態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，2 組間比較用Wilcoxon 兩樣本秩和檢驗(yàn)，多組間比較用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)（H檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，兩/多組間的比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，變化趨勢(shì)分析用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，偏態(tài)分布計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料組間兩兩比較使用調(diào)整后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′ =2α/k（k-1）=0.017，P＜α或P′ ＜ α′ 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組HIV/AIDS 患者的人口學(xué)及流行病學(xué)資料分析

所納入的研究對(duì)象，青年組98 例、中年組166 例和老年組86 例。青年組71.4%的男性（70 例），86.7%的漢族人群（85 例），體重指數(shù)為20.8（18.5，22.2）kg/m2；中年組65.7%的男性（109 例），86.7%的漢族人群（144 例），體重指數(shù)為20.8（19.0，22.6）kg/m2；老年組73.3%的男性（63 例），97.7%的漢族人群（84 例），體重指數(shù)為21.1（18.9，23.5）kg/m2。不同年齡組在性別、體重指數(shù)、飲酒、有高脂血癥、HIV 病毒載量、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和是否抗病毒治療方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；在民族、吸煙、傳播途徑、有高血壓、有糖尿病及有肝炎方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。3 組人群均是男性，漢族最多見，兩兩組間比較，中年組吸煙者高于青年組，老年組患者HIV 傳播途徑與青、中年組存在著差異（P＜ 0.05）；老年組有高血壓和有糖尿病及中年組有高血壓者高于青年組（P＜ 0.05），在有高脂血癥方面3 組間均無差異（P＞ 0.05），但在合并肝炎方面，兩兩組間比較均有差異（P＜ 0.05），且中年組合并肝炎的患者最多，尤其是慢性丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染（25.3%，42/166 高于12.2%，12/98 和1.2%，1/86），見表1。

表1 不同年齡組HIV/AIDS 患者的一般資料分析[n（%）]Tab.1 Analysis of general information of HIV/AIDS patients in different age groups [n（%）]

2.2 不同年齡組HIV/AIDS 患者心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲異常結(jié)果分析

從檢查結(jié)果來看，心臟彩超的總體異常率為56.0%，頸動(dòng)脈超聲的總體異常率為42.3%，均是中年組異常者最多（57.2%，45.8%）。異常結(jié)果中，青年組心臟彩超的異常占比（9.7%）高于頸動(dòng)脈超聲（6.1%），而中、老年組心臟彩超的異常占比（48.5%，41.8%）低于頸動(dòng)脈超聲（51.4%，42.5%）。HIV/AIDS 患者心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲的異常情況在不同年齡組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＜0.05），且隨著年齡的增加，兩項(xiàng)檢查的異常情況呈逐漸增加的趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)分別為107.148、77.666，P趨勢(shì)值均 ＜ 0.05），兩兩組間比較，差異也均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P′ 均 ＜ 0.017），見表2 和圖1。

圖1 不同年齡組HIV/AIDS 患者心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲異常結(jié)果構(gòu)成（%）Fig.1 Composition of abnormal color ultrasonography and carotid ultrasonography findings in patients with HIV/AIDS in different age groups（%）

表2 不同年齡組HIV/AIDS 患者心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲異常情況比較 [n（%）]Tab.2 Comparison of cardiac color ultrasonography and carotid ultrasonography abnormalities in patients with HIV/AIDS in different age groups [n（%）]

2.3 不同年齡組HIV/AIDS 患者心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲診斷結(jié)果分析

本研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡組發(fā)生左室舒張功能障礙、主動(dòng)脈鈣化、肺動(dòng)脈收縮壓升高、主動(dòng)脈瓣反流、室間隔增厚、左右房?jī)?nèi)徑增大、右室內(nèi)徑增大、二尖瓣鈣化、頸部有無斑塊、雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度是否增厚、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈峰值流速及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。42.0%（147/350）的患者發(fā)生左室舒張功能障礙，且在不同年齡組中均最高；兩兩組比較，左室舒張功能障礙、主動(dòng)脈鈣化、頸部有斑塊、雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚的發(fā)生率均有差異（P′ ＜ 0.017）；與青、中年組相比，老年組更易有肺動(dòng)脈收縮壓升高、主動(dòng)脈瓣反流及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)的增加，此外，右房、右室內(nèi)徑的增大僅見于老年組；中、老年組室間隔增厚及老年組左房?jī)?nèi)徑增大的發(fā)生率高于青年組，而青年組右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈峰值流速卻高于中年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P′ ＜ 0.017），見表3。

表3 不同年齡組HIV/AIDS 患者心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲診斷結(jié)果分析[n（%）；M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of diagnostic results of color ultrasonography and carotid ultrasonography in patients with HIV/AIDS in different age groups [n（%）；M（P25，P75）]

3 討論

ART 的使用改變了HIV/AIDS 患者感染的表現(xiàn)形式，尤其是在高收入國家，從嚴(yán)重的系統(tǒng)功能失調(diào)轉(zhuǎn)變?yōu)橐援惓Ｐ呐K功能和結(jié)構(gòu)損害為特征的亞臨床心功能不全[11]。患者在接受ART 治療使生存壽命延長的同時(shí)，也引起了一些非艾滋相關(guān)疾病，對(duì)于HIV/AIDS 患者來說，使用ART 治療前3～4 a 發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高且可能伴隨終生[12]。值得注意的是，心臟損害逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，正如國外的一項(xiàng)研究顯示，HIV 感染兒童和年輕人在抗病毒治療數(shù)年后超過四分之一會(huì)出現(xiàn)心臟功能障[13]。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，心臟彩超在心血管疾病的診斷方面應(yīng)用廣泛，它可以發(fā)現(xiàn)心臟有無解剖學(xué)上的差異，對(duì)心臟的功能進(jìn)行評(píng)估；頸動(dòng)脈超聲檢查可以間接反應(yīng)心臟問題，了解血管中是否存在斑塊及狹窄情況等，對(duì)于高危心血管疾病患者的篩查和病情了解有一定的價(jià)值[14]。

從本次研究的結(jié)果來看，不同年齡組HIV/AIDS患者均是男性、漢族最多見，性傳播是主要的傳播途徑，但占比（54.0%，189/350）卻低于當(dāng)?shù)刂暗难芯浚?8.8%）[15]，可能和當(dāng)今社會(huì)對(duì)艾滋病的宣傳以及人們對(duì)疾病防范意識(shí)的增強(qiáng)有關(guān)。總的來說，不同年齡組的患者在有高血壓、有糖尿病方面存在著差異，這不僅僅受年齡的影響，還可能與HIV 病毒感染以及ART 藥物的使用有關(guān)[16-17]；中年組和老年組患者在有高血壓、糖尿病及高血脂方面多無差異，說明了HIV/AIDS 患者中高血壓、高血糖和高血脂的患病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，除了HIV 病毒感染及藥物治療的影響，還可能與中年組患者合并HCV（25.3%）較多有關(guān)，因?yàn)榕R床中發(fā)現(xiàn)HCV 感染除了增加代謝異常外，也增加了糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)[18]。

從超聲檢查結(jié)果來看，心臟彩超總體異常率為56.0%，略高于Mishra 等[19]的研究（52.0%），可能是因?yàn)楸狙芯渴遣煌挲g組比較，所納入研究對(duì)象的平均年齡較高引起的（52.19±12.95）歲vs（38.66±9.22）歲。頸動(dòng)脈超聲總體異常率為42.3%，高于馬彩華等[20]的研究，考慮是研究目的及納入人群比例不同（本研究與馬彩華等研究對(duì)比，老年組占比分別為24.6%和5.9%）以及頸動(dòng)脈異常影響因素（國家、地區(qū)、飲食結(jié)構(gòu)等）較多導(dǎo)致的結(jié)果差異。研究可以看出，隨著年齡的增加，各年齡段超聲檢查結(jié)果的異常呈逐漸增加趨勢(shì)，但中年組心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲的異常情況均是最高，故≥44 歲HIV/AIDS 患者應(yīng)是重點(diǎn)關(guān)注和監(jiān)測(cè)的對(duì)象。

隨著HIV 病毒感染及ART 藥物的使用，HIV/AIDS 患者的心臟表現(xiàn)發(fā)生了改變，已由心包（如：心包積液）和心肌疾?。ㄈ纾簲U(kuò)張性心肌?。┺D(zhuǎn)變?yōu)榇x的異常（高血壓、高血脂等）、心室收縮和舒張功能障礙、肺動(dòng)脈高壓及相關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化等疾病[21]，本研究結(jié)果與其一致，心包積液和擴(kuò)張性心肌?。ㄗ笫覂?nèi)徑增大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱、二三尖瓣反流有發(fā)展為擴(kuò)張性心肌病的可能）的發(fā)生率逐漸降低，左室舒張功能障礙、主動(dòng)脈鈣化、肺動(dòng)脈收縮壓升高等的發(fā)生率逐漸增加。國內(nèi)一項(xiàng)研究認(rèn)為，心包積液多是免疫異常引起的播散性肺結(jié)核的表現(xiàn)[22]，HIV/AIDS 患者合并心包積液的占比降低，歸因于患者抗病毒治療降低病毒載量提高機(jī)體免疫以及積極治療肺部疾病。總體左心室舒張功能障礙最常見[19]，占比為42.0%，高于Badie 等[23]的研究，可能是本研究所納入的≥60 歲的患者較多（近1/5）引起的；左心室舒張功能障礙在不同年齡組中均最常見，患者存在舒張功能障礙與心肌纖維化和損傷加重有關(guān)[24]，不僅僅是本研究所納入的人群（年齡 ＞18 歲），Wubayehu 等[25]對(duì)接受ART 治療的兒童和青少年的研究也認(rèn)為左心室舒張功能障礙最常見。但肯尼亞的一項(xiàng)研究[26]與其結(jié)果相反，認(rèn)為HIV/AIDS 患者舒張功能障礙發(fā)生率較低，糖尿病和高血壓等危險(xiǎn)因素可能是患者發(fā)生舒張功能障礙的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因素。兩兩組間比較結(jié)果顯示，左室舒張功能障礙、主動(dòng)脈鈣化、的發(fā)生率均有差異；與青、中年組相比，老年組更易有肺動(dòng)脈收縮壓升高、主動(dòng)脈瓣反流及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)的增加，此外，右房、右室內(nèi)徑的增大僅見于老年組；中、老年組室間隔增厚及老年組左房?jī)?nèi)徑增大的發(fā)生率高于青年組，可見不同年齡組的心臟彩超異常表現(xiàn)存在著差異。

頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果，頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高（42.3%），與一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果一致[27]；不同年齡組頸部有斑塊、雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚存在差異，且頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚低于斑塊的形成，原因是早期頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加不明顯，且受蛋白酶抑制劑藥物的影響[28]，相比雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加而言，頸動(dòng)脈斑塊與患者的死亡率最相關(guān)[29]。除此之外，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)也會(huì)隨著年齡的增加而增加，這些均會(huì)引起頸動(dòng)脈斑塊的形成。

此研究為橫斷面分析，利用本醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)可及的數(shù)據(jù)，可能有一定的局限性，雖未設(shè)對(duì)照組，但本研究是以年齡進(jìn)行分組，主要探索HIV/AIDS患者不同年齡組組內(nèi)心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲異常的差異現(xiàn)狀。從研究結(jié)果來看，并不都是年齡越大異常越多見，相關(guān)合并癥及超聲異常結(jié)果呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，比如合并有高脂血癥方面3 組間無差異；中年組和老年組合并有高血壓、糖尿病及高血脂方面無差異；中年組在心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲的異常結(jié)果中占比均最高；青年組右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈峰值流速高于中年組等。對(duì)于不同年齡段兩種超聲異常結(jié)果的影響因素是否存在差異，有必要納入更多的研究對(duì)象及使用前瞻性方法進(jìn)行探索。

綜上所述，HIV/AIDS 患者心臟并發(fā)癥模式的轉(zhuǎn)變值得被關(guān)注，如何正確并及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理心臟相關(guān)的并發(fā)癥，是未來面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。對(duì)于年輕的HIV/AIDS 患者值得被關(guān)注，不能因年齡而忽視其發(fā)生心血管疾病的可能性，可借助心臟彩超和頸動(dòng)脈超聲檢查，但最終診斷仍需結(jié)合患者HIV 感染狀況、ART 治療情況、合并的基礎(chǔ)疾病及相關(guān)檢查項(xiàng)目綜合做出判斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，降低相關(guān)心血管疾病的進(jìn)展及死亡率。