李 松 ，陳 娟 ，朱超剛 ，謝道麗 ，管宏雪 ，冉凌云

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院胸心外科，云南 昆明 650118;2）昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650500）

隨著我國人口老齡化加重，慢性疾病的發(fā)生率在不斷提高，其中老年原發(fā)性高血壓患病率上升趨勢十分明顯，由高血壓引起的并發(fā)癥也在逐漸增多，高血壓造成的負(fù)擔(dān)在全球疾病負(fù)擔(dān)中居于首位，是全球需要共同努力解決的一個健康問題[1-2]。世界衛(wèi)生組織在2007 年把成年人每天的鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)由6 g 減至5 g，并在2011 年將減少鹽的攝入量和食物中的鈉含量列為干預(yù)慢性非傳染性疾病（NCD）最好的方法之一[3]。隨著健康知識的普及，減鹽的重要性被人們逐漸地意識到；在探索食鹽攝入與血壓之間的關(guān)系中表明長期攝入過量食鹽是高血壓的一個重要易感因素[4]。研究發(fā)現(xiàn)，老年人對高血壓和低鹽飲食行為的認(rèn)知情況越好，自身的主觀能動性越強(qiáng)，就越有利于老年高血壓的防控[5]。近年，同伴教育在醫(yī)療行業(yè)得到了廣泛的應(yīng)用，并在不同學(xué)科間的相互溝通發(fā)展下，被成功地運(yùn)用于各類慢性疾病患者的自我管理，如糖尿病，高血壓，高血脂等；由專業(yè)人士提供專業(yè)知識支持，同伴之間相互交流，以保持并實(shí)現(xiàn)其自身的管理目的，從而實(shí)現(xiàn)對其疾病的有效控制[6]。本研究通過對社區(qū)正常高值和1、2 級老年高血壓患者進(jìn)行基于同伴教育的5 g 減鹽在社區(qū)老年高血壓患者自我管理的效果研究，可望穩(wěn)定社區(qū)老年人高血壓到正常值和提高其自我護(hù)理能力，使老年高血壓患者保持更健康的生活方式，同時為國家老年人高血壓的減鹽防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取整群抽樣的方法，以聯(lián)盟和東華社區(qū)為抽樣地，隨機(jī)抽取76 名60～75 歲的正常高值和1、2 級高血壓患者，并分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各38 名；一共抽取了108 名，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的樣本76 名，抽樣率70%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷為血壓正常高值和1、2 級高血壓病人；（2）患者知情同意，愿意參與研究，且有一定的溝通能力；（3）年齡60～75 歲精神正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非血壓正常高值和1、2 級高血壓患者；（2）年齡60 歲以下或75 歲以上；（3）患有精神障礙或合并多器官疾病的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況和鹽認(rèn)知調(diào)查表由研究人員設(shè)計(jì)的一般信息問卷包括姓名、性別、年齡、婚姻、國籍、教育程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險類型、血壓控制、血壓分類、高血壓病程、高血壓家族史和抗高血壓藥物類型。認(rèn)知調(diào)查表內(nèi)容包括每天食鹽攝入量，清楚長期高鈉鹽攝入對身體有影響，覺得減少鹽的攝入有必要，知道市場上的鹽種類有哪些，清楚限鹽勺及使用方法，識別商品標(biāo)簽上的鈉含量，平時有意識注意自己的飲食為高鹽飲食，相信長期減少和控制鹽的攝入可降低自身高血壓，相信自己能夠堅(jiān)持控制鹽的攝入，除第一個問題外得分依次為1、2、3、4、5 分。

1.2.2 高血壓管理效果的有效評價工具健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（Health-Promoting Lifestyle Profile Ⅱ，HPLP-Ⅱ）：HPLP-Ⅱ是高淑芬博士根據(jù)Walker 等編制的第2 版健康促進(jìn)生活方式量表修訂的中文版[7]，已通過人群適用性隨機(jī)抽樣驗(yàn)證[8]。其中有52 個要素，包括6 個維度：健康責(zé)任、營養(yǎng)、壓力管理、體育活動、人際關(guān)系和自我實(shí)現(xiàn)。本研究根據(jù)云南省社區(qū)居民的現(xiàn)狀對該量表進(jìn)行了微調(diào)。問卷采用前五個維度（43 個要素），即健康責(zé)任、營養(yǎng)、壓力管理、體育活動和人際關(guān)系；每個項(xiàng)目的評分為0-4 分。量表總分越高，健康促進(jìn)生活方式越好。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)表明，該量表具有良好的信度和效度。在本研究中，HPLP-Ⅱ量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.896。

自我護(hù)理能力測定量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）: 1997 年，美國學(xué)者Kearney 和Fleischer 根據(jù)Orem 的自理理論制定了該量表，2000 年，中國學(xué)者將其翻譯成中文。該量表包括四個維度：自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任、自我護(hù)理和健康知識水平，共43 個要素。評分采用五分制，其中11 個要素為反向評分，總分172 分。分?jǐn)?shù)越高，自理能力越強(qiáng)。根據(jù)總體得分和各要素得分，自理能力分為高、中、低三個層次。其中，總分的66%為高水平，33%～66%為平均水平，低于33%為低水平。由于每個維度包含不同的元素，使每個維度的得分在評估時具有可比性，因此在分析時采用得分指數(shù)，其計(jì)算類型為：得分指數(shù)=（該維度的平均得分，該維度的得分可能更高）×100%[9]ESCA 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.901。

1.2.3 健康調(diào)查量表（The MOS 36-item Short Form Health SF-36）SF-36 健康調(diào)查量表由美國波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心健康研究所開發(fā)，其中文版于2002 年由李魯團(tuán)隊(duì)[10]開發(fā)成功，具有良好的信度和效度。SF-36 量表的中文版本包含36 項(xiàng)，第2 項(xiàng)為未納入個人報(bào)告的身體狀況，將35 項(xiàng)納入8 個維度，利用李克特累加方法進(jìn)行初始得分，最后通過標(biāo)準(zhǔn)公式將其轉(zhuǎn)換為百分?jǐn)?shù)；總分、領(lǐng)域和維度在0～100 之間，分?jǐn)?shù)高表示生活品質(zhì)較好，Cronbach’s alpha 因子為0.901。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組采取常規(guī)高血壓健康教育：包括了解疾病（病因、分類、臨床表現(xiàn)等）和治療（治療原則、劑量、方法、副作用、措施等）、生活方式（飲食指導(dǎo)、體重控制、戒煙和戒酒、運(yùn)動指導(dǎo)等），家庭血壓監(jiān)測（測量和管理方法）和心理咨詢（心理減壓）等指導(dǎo)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組于常規(guī)高血壓健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)：

組建團(tuán)隊(duì)，收集相關(guān)資料，在專業(yè)老師指導(dǎo)下，完成5 g 減鹽健康教育視頻的制作，并在社區(qū)定期每月播放宣傳；以社區(qū)為依托，護(hù)士為主導(dǎo)，小組長為輔導(dǎo)，每個月現(xiàn)場進(jìn)行高血壓健康教育和減鹽健康教育，同時發(fā)放1、2、5 g 限鹽勺和限鹽手冊；根據(jù)老人的興趣愛好、控鹽能力強(qiáng)弱、老人之間的關(guān)系以及住址距離等，將實(shí)驗(yàn)組分為6 個小組，每組6 人，多余2 人隨機(jī)分配到任意小組，由1 人擔(dān)任小組長，擔(dān)任小組長需要滿足良好控制高血壓＞=3 a，同時有良好地溝通交際能力，在健康教育中，擔(dān)任監(jiān)督和再次傳遞者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用IBM SPSS26.0 軟件進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)組和對照組間HPLP-II 得分、ESCA 得分、SF-36 得分、鹽認(rèn)知程度得分、血壓水平采用重復(fù)測量方差分析，采用Greenhouse-Geisser 方法進(jìn)行校正。組別和隨訪時間的交互作用有意義時進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，組內(nèi)各時間點(diǎn)間比較采用Bonferroni 法進(jìn)行比較，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年高血壓患者基本資料

76 例云南社區(qū)老年高血壓病人，年齡（67.5±7.5）歲，高血壓分級主要為1 級，見表1。

表1 老年高血壓患者基本資料比較（n）Tab.1 Comparison of basic information of elderly patients with hypertension（n）

2.2 2 組患者干預(yù)前后HPLP-Ⅱ得分比較

實(shí)驗(yàn)前，對照組老年高血壓患者的HPLP-Ⅱ得分為118.26±20.20，高于實(shí)驗(yàn)組老年高血壓患者的得分。但是經(jīng)過基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者第一次和第二次干預(yù)隨訪的HPLP-Ⅱ得分較高于對照組患者，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001），見表2。

表2 干預(yù)前后HPLP-II 得分比較（）Tab.2 HPLP-II scores were compared before and after intervention（）

表2 干預(yù)前后HPLP-II 得分比較（）Tab.2 HPLP-II scores were compared before and after intervention（）

注：經(jīng)兩兩比較，與干預(yù)前比較，#P ＜ 0.001；與第一次干預(yù)比較，*P ＜ 0.001。

2.3 2 組患者干預(yù)前后ESCA 得分比較

實(shí)驗(yàn)組老年高血壓患者的ESCA 量表得分在干預(yù)隨訪中增長幅度高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001），見表3。

表3 干預(yù)前后ESCA 得分比較（）Tab.3 ESCA scores were compared before and after intervention（）

表3 干預(yù)前后ESCA 得分比較（）Tab.3 ESCA scores were compared before and after intervention（）

注：經(jīng)兩兩比較，與第二次干預(yù)比較，#P ＜ 0.001；與第二次干預(yù)比較，*P ＜ 0.052 4。

2.4 2 組患者干預(yù)前后SF-36 得分比較

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組老年高血壓患者在第一次和第二次干預(yù)隨訪的SF-36 得分的明顯高于對照組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001），見表4。

表4 干預(yù)前后SF-36 得分比較（）Tab.4 SF-36 scores were compared before and after intervention（）

表4 干預(yù)前后SF-36 得分比較（）Tab.4 SF-36 scores were compared before and after intervention（）

注：經(jīng)兩兩比較，與第二次隨訪比較，#P ＜ 0.001。

2.5 2 組患者干預(yù)前后鹽認(rèn)知程度得分比較

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組老年高血壓患者在第一次和第二次干預(yù)隨訪的SF-36 得分的明顯高于對照組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001），見表5。

表5 干預(yù)前后鹽認(rèn)知程度得分比較（）Tab.5 Comparison of salt cognition score before and after intervention（）

表5 干預(yù)前后鹽認(rèn)知程度得分比較（）Tab.5 Comparison of salt cognition score before and after intervention（）

注：經(jīng)兩兩比較，與干預(yù)前比較，#P ＜ 0.001；與第一次隨訪比較，*P ＜ 0.001；與干預(yù)前比較，&P=0.005。

2.6 2 組患者干預(yù)前后血壓水平比較

實(shí)驗(yàn)前2 組患者的血壓值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，但在第一次和第二次干預(yù)隨訪后，實(shí)驗(yàn)組老年高血壓患者的收縮壓和舒張壓的控制明顯優(yōu)于對照組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.001），見表6。

表6 干預(yù)前后血壓水平比較（）Tab.6 Comparison of salt cognition score before and after intervention（）

表6 干預(yù)前后血壓水平比較（）Tab.6 Comparison of salt cognition score before and after intervention（）

注：經(jīng)兩兩比較，與干預(yù)前比較，#P ＜ 0.001；與第一次隨訪比較，*P ＜ 0.001；與干預(yù)前比較，&P=0.005。

3 討論

本文通過研究基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)在減鹽防控高血壓的應(yīng)用效果，對比一般高血壓健康教育干預(yù)和基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)兩個組別，從HPLP-II、ESCA、SF-36、鹽認(rèn)知程度得分以及高血壓水平比較等5 個維度評價了兩者的干預(yù)效果，發(fā)現(xiàn)基于同伴教育的5 g 減鹽可有效控制和降低高血壓，提高其自我護(hù)理能力和健康行為水平，改善其生活質(zhì)量，患者的鹽認(rèn)知程度和限鹽行為良好。

3.1 基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)能促進(jìn)社區(qū)老年高血壓患者健康行為的改變

本研究表明，在經(jīng)過基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的HPLP-II 得分明顯高于對照組得分。HPLP-Ⅱ量表包括五個維度：健康責(zé)任、營養(yǎng)、壓力管理、體育活動和人際關(guān)系；在進(jìn)行社區(qū)老年高血壓的同伴教育減鹽干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的老年高血壓病人會更加主動探討健康問題、根據(jù)自身詢問相關(guān)飲食情況以及分享生活中的壓力等，這與章建時[11]采用團(tuán)體健康教育對社區(qū)老年高血壓患者健康促進(jìn)行為的影響研究一致，實(shí)驗(yàn)組老年高血壓病人會更重視高血壓疾病進(jìn)展以及尋求治療和護(hù)理的相關(guān)專業(yè)知識，總體人際關(guān)系更加融洽，這樣有利于老年人追求更健康的生活方式。

3.2 基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)與高血壓患者自我護(hù)理行為的相關(guān)性

ESCA 量表總分與基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)呈正相關(guān)，該研究方法可以盡可能避免老年高血壓患者的不良生活習(xí)慣的養(yǎng)成，督促其養(yǎng)成健康的生活方式，繼而為控制高血壓提供良好的條件。與宋慧霞[12]采用護(hù)理干預(yù)對老年高血壓患者血壓水平和自我管理疾病能力的研究一致。血壓控制良好離不開患者自身的護(hù)理能力，而社區(qū)醫(yī)院在患者出院康復(fù)中占據(jù)重要的地位，其中自我管理和自我護(hù)理意識薄弱是導(dǎo)致血壓控制率較低的常見原因，主要體現(xiàn)在服藥依從性差、不注意飲食以及自我行為管理能力差等，在實(shí)驗(yàn)組研究中，血壓控制好的老年人在提升自我護(hù)理能力上會獲得更多的自信和激勵，而控制差的同伴也會感受壓力，從而促進(jìn)其改變自身行為，因此建議社區(qū)醫(yī)院利用老年同伴之間聯(lián)系更緊密的優(yōu)勢加強(qiáng)減鹽健康教育和減鹽干預(yù)，進(jìn)一步地提高其自我管理意識和自我護(hù)理能力[13]。

3.3 基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)能夠提高老年人的生活質(zhì)量

高血壓作為一種慢性疾病會長期困擾著老年人的日常生活，本研究中基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)能夠較好控制老年人高血壓的進(jìn)一步發(fā)展，王莉?qū)ι鐓^(qū)老年高血壓患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)從而觀察其臨床效果，結(jié)果顯示對照組的生活質(zhì)量評分低于實(shí)驗(yàn)組，基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)能夠一定程度上提高老年人的生活質(zhì)量。與類似的研究相比，云南社區(qū)老年高血壓患者的ESCA 總分較低，這可能與地區(qū)差異有關(guān)，云南地處偏遠(yuǎn)地區(qū)，居民文化程度較低，健康管理意識相對薄弱，社區(qū)醫(yī)院需要利用多渠道方式如線上視頻傳播、線下現(xiàn)場宣教和動畫手冊發(fā)放等等來加強(qiáng)老年高血壓患者對健康促進(jìn)行為的認(rèn)識。

3.4 基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)可以有效降低老年高血壓患者的血壓

本研究中護(hù)理干預(yù)前對照組血壓（145.79±11.14，84.18±9.49）mmHg，實(shí)驗(yàn)組血壓（143.66±7.82，87.16±11.10）mmHg，經(jīng)過2 次干預(yù)后對照組血壓（144.03±9.33，85.47±8.00）mmHg，實(shí)驗(yàn)組血壓（131.58±6.53，78.61±8.41）mmHg，可見實(shí)驗(yàn)組血壓控制明顯有效于對照組，與曾望遠(yuǎn)在海口市社區(qū)高血壓現(xiàn)狀調(diào)查及全科干預(yù)效果研究的研究一致。有研究表明，高血壓患者的血壓水平隨著食鹽攝入量的增加而升高，這表明過量食鹽攝入是血壓升高的危險因素；這與高鹽攝入引起的鈉離子過量有關(guān)，導(dǎo)致水和鈉潴留以及血容量增加，從而導(dǎo)致血壓升高；高血壓患者的保護(hù)因素之一是減少每日食鹽攝入量，減少每日食鹽攝入可以降低血壓[13]。該研究中實(shí)驗(yàn)組的老年高血壓患者會討論和更關(guān)注每日的鹽攝入量、學(xué)習(xí)的限鹽知識、食品包裝上的含鈉量以及自身的血壓變化等等，對于血壓控制良好的老年病人對其他組員起到榜樣和激勵作用，有利于整個同伴組的血壓控制趨于一個正態(tài)的趨勢；由此可見，基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)可以有效降低老年高血壓患者的血壓。

3.5 基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)可以提高老年高血壓患者的鹽認(rèn)知程度和限鹽能力

本研究中鹽認(rèn)知程度實(shí)驗(yàn)組得分明顯高于對照組，與杜曉甫[14]通過動機(jī)訪談式健康教育減鹽干預(yù)對高血壓患者和高危人群知信行及氯化鈉攝入量改變效果分析的研究一致，減鹽健康教育干預(yù)對高血壓患者人群能夠有效地提升減鹽認(rèn)知和信心，并改變其減鹽行為?；谕榻逃? g減鹽干預(yù)包括線上和線下干預(yù)，線上主要包括定期每月隨訪和微信視頻宣教，線下主要為現(xiàn)場減鹽健康教育、限鹽勺和高鹽食品的展示。干預(yù)后研究表明實(shí)驗(yàn)組鹽認(rèn)知程度和減鹽行為以及信心明顯更高，具體表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)組的老年人能夠根據(jù)家庭情況使用1、2 和5 g 限鹽勺、用低鈉鹽替代高鈉鹽、識別更多的高鹽食品和食品標(biāo)簽上的含鈉量等；社區(qū)醫(yī)院可以通過減鹽健康教育和一些限鹽措施來提升老年人的鹽認(rèn)知程度以預(yù)防和控制老年高血壓。

綜上所述，基于同伴教育的5 g 減鹽干預(yù)應(yīng)用于社區(qū)老年高血壓病人有明顯的效果。本次研究發(fā)現(xiàn)云南社區(qū)老年高血壓患者的鹽認(rèn)知和控鹽能力均處于較低水平，這可能主要與社區(qū)醫(yī)院宣傳力度不夠、實(shí)際干預(yù)難度較大、社區(qū)老年人飲食習(xí)慣口味偏重以及自我健康意識和管理能力薄弱等有關(guān)。在進(jìn)行社區(qū)老年人減鹽防控高血壓管理時，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可以利用老年同伴間的優(yōu)勢如生活習(xí)慣相似、個人模范作用明顯等，為居民申請更多福利，從線上和線下模式促進(jìn)老年人通過飲食、限鹽勺以及限鹽知識等方面減少鹽的攝入，提升老年高血壓病人的鹽認(rèn)知和控鹽能力，從而提高血壓的控制率。同時國家在減鹽防控高血壓需要有相應(yīng)的政策支持，形成老年人、社區(qū)以及社會三方面的良性循環(huán)；重視區(qū)域和文化程度差異，加強(qiáng)社區(qū)老年人的高血壓和減鹽健康教育，強(qiáng)化社區(qū)老年人的健康行為，提高老年人的自我管理意識和自我護(hù)理能力，提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，以提升老年人的晚年生活質(zhì)量；但本研究由于研究地區(qū)單一和縱向干預(yù)時間有限，具有一定的局限性，在之后的研究將進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍和干預(yù)時間，使研究結(jié)果具有更強(qiáng)的普適性和說服力。