劉行宇 張思佳 吳亞軍 鄭洋 趙霽陽(yáng)

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和綜合國(guó)力的提高，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)教育水平逐步提升并得到世界認(rèn)可,2010 年初《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020 年）》公布，明確提出“卓越醫(yī)學(xué)人才教育培養(yǎng)計(jì)劃”，其宗旨意在更好的適應(yīng)衛(wèi)生系統(tǒng)的需要，針對(duì)不同層面的醫(yī)學(xué)教育提出質(zhì)量要求[1]。2020 年9月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出要全面優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)，要以服務(wù)需求為導(dǎo)向，著力創(chuàng)新體制機(jī)制，分類(lèi)培養(yǎng)研究型、復(fù)合型和應(yīng)用型人才，要提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，而臨床醫(yī)學(xué)生教育主要是培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床專(zhuān)業(yè)能力，能夠從事一線臨床工作的專(zhuān)門(mén)人才，其目的是提高醫(yī)師臨床能力。臨床能力培訓(xùn)是決定醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objectivestructurel clinical examination，OSCE）又稱(chēng)臨床技能多站式考核，是一種客觀的臨床能力考核模式.并非是某種具體的考核方法，主要是通過(guò)事先根據(jù)教學(xué)大綱要求設(shè)計(jì)的臨床情景來(lái)測(cè)試學(xué)生的臨床能力。考生依次在多個(gè)臨床場(chǎng)景中在規(guī)定的時(shí)間完成需要完成的任務(wù)，進(jìn)而對(duì)完成結(jié)果進(jìn)行評(píng)估[3-5]。隨著醫(yī)學(xué)改革的不斷深入，傳統(tǒng)的學(xué)徒式教學(xué)評(píng)價(jià)方法顯然已經(jīng)不適應(yīng)時(shí)代的潮流，目前OSCE 考試在臨床評(píng)價(jià)中應(yīng)用十分廣泛，國(guó)內(nèi)約有60%的院校采用OSCE 考試[6-7]，那么如何科學(xué)客觀全面的對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分則變得尤為重要，文章通過(guò)對(duì)比其他OSCE 考核方案，探討如何以考核學(xué)生臨床思維為主的客觀結(jié)構(gòu)化考試，從而更好使臨床綜合能力進(jìn)行改善和提高。

1 對(duì)象與方法

查閱2015 年至今關(guān)于OSCE 考試的文獻(xiàn)225 篇，電話訪談6 所醫(yī)學(xué)院校的現(xiàn)行OSCE 考試方案，并根據(jù)培訓(xùn)的目的，查找并研究各類(lèi)醫(yī)學(xué)類(lèi)大學(xué)的客觀結(jié)構(gòu)化考試的方案，對(duì)比本?，F(xiàn)行的客觀結(jié)構(gòu)化考試方式，就以臨床思維訓(xùn)練為核心的客觀結(jié)構(gòu)化考試進(jìn)行可行性進(jìn)行分析及論證；對(duì)比現(xiàn)有的中國(guó)學(xué)術(shù)期刊中所發(fā)表的關(guān)于客觀結(jié)構(gòu)化考試的相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒成熟的教學(xué)研究模式，根據(jù)本著以臨床思維訓(xùn)練為核心的，從多方面，多維度評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)結(jié)果的分析研究，提出合理化建議，從而對(duì)考試框架及內(nèi)容設(shè)置持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)比各個(gè)醫(yī)科類(lèi)大學(xué)的OSCE 模式發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)校遵循醫(yī)師資格考試的要求進(jìn)行考核，主要考核分為（1）病史采集；（2）體格檢查站；（3）技能操作；（4）基礎(chǔ)知識(shí)筆試。有些大學(xué)則會(huì)運(yùn)用計(jì)算機(jī)來(lái)模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人病例進(jìn)行病史采集及輔助檢查判讀的考核，有些大學(xué)則會(huì)進(jìn)行醫(yī)患溝通的考察。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，各個(gè)大學(xué)都形成了相對(duì)完善的OSCE 考核模式，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核模式為基礎(chǔ)進(jìn)行擴(kuò)展；從相關(guān)文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)OSCE的研究熱點(diǎn)主要這幾類(lèi)：臨床教育、技能考核、臨床思維能力和標(biāo)準(zhǔn)化病人的培養(yǎng)與應(yīng)用；教學(xué)及技能考核范圍主要有入學(xué)考試、各大學(xué)科考核、輪轉(zhuǎn)出科考核、畢業(yè)考核幾個(gè)方面；研究對(duì)象包括醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生、住院醫(yī)師，學(xué)歷從大專(zhuān)到研究生均有涉及，主要集中在本科生及規(guī)培生；大部分所介紹的考核內(nèi)容也都是運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行病史采集、體格檢查及技能操作及綜合評(píng)價(jià)。

3 討論

通過(guò)對(duì)比各大院校和相關(guān)文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)問(wèn)題：（1）大部分大學(xué)的考核都有病史采集這一項(xiàng)目，都設(shè)立了SP 來(lái)進(jìn)行考核，但考核的內(nèi)容太過(guò)于基礎(chǔ)，有些只進(jìn)行簡(jiǎn)單的病史采集及病歷書(shū)寫(xiě)，過(guò)分關(guān)注于理論知識(shí)的記憶，SP 考站主觀性又比較強(qiáng)，病例難易程度難以控制，對(duì)于學(xué)生能力測(cè)試缺乏一定的可比性。而且考核的病例也太過(guò)于單調(diào)，學(xué)生們只是進(jìn)行簡(jiǎn)單的機(jī)械記憶，沒(méi)有深入的思考病例的特點(diǎn)，這顯然不能形成基本的臨床思維。（2）在臨床操作站中，基本上都是以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核大綱的要求內(nèi)容進(jìn)行考核，但是因?yàn)榕R床技能考核內(nèi)容太多且有些較為復(fù)雜導(dǎo)致考核比較基礎(chǔ)，也同時(shí)因?yàn)閷W(xué)生們對(duì)于技能考核大部分以看教材為主，缺乏相應(yīng)的技能訓(xùn)練，只形成了簡(jiǎn)單的機(jī)械記憶，通過(guò)對(duì)比我校近些年醫(yī)師資格考核發(fā)現(xiàn)，我校學(xué)生整體通過(guò)率高于全國(guó)考生通過(guò)率，醫(yī)學(xué)綜合筆試部分高于全國(guó)平均水平，但實(shí)踐技能考試卻低于全國(guó)通過(guò)率。現(xiàn)在的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試已經(jīng)由學(xué)科知識(shí)考試向崗位勝任力考試逐步轉(zhuǎn)變。學(xué)生在技能考試中應(yīng)變不足，臨床思維能力欠缺，培養(yǎng)過(guò)程中缺乏相應(yīng)的考試評(píng)價(jià)手段是低通過(guò)率的主要原因。（3）有些學(xué)校對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床病例分析影像資料判讀的考核，雖然有助于學(xué)生對(duì)疾病的整體認(rèn)知的提高，但由于對(duì)知識(shí)點(diǎn)是進(jìn)行筆試考核，且也是以抽題的形式，這導(dǎo)致了知識(shí)點(diǎn)切割，使學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病無(wú)法形成系統(tǒng)體系，學(xué)生從而也無(wú)法對(duì)臨床有充分的了解。（4）在眾多的OSCE 考核方案中，主要圍繞病例分析及技能操作來(lái)展開(kāi)，雖然也有一些創(chuàng)新的考察項(xiàng)目，比如病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)患溝通等，但考察的過(guò)于淺顯，對(duì)開(kāi)發(fā)學(xué)生臨床系統(tǒng)思維有限，不能讓學(xué)生有一個(gè)具體的臨床模式的代入感。（5）因在進(jìn)行OSCE 考核對(duì)場(chǎng)地、時(shí)間等一些因素的限制，往往對(duì)學(xué)生的考核進(jìn)行的是分站式、抽簽式，這使得學(xué)生在每一站的考核不太一樣，雖然可以考核學(xué)生更加全面的知識(shí)點(diǎn)，但無(wú)法對(duì)學(xué)生在更深入的角度來(lái)思考相關(guān)臨床問(wèn)題，無(wú)法考核學(xué)生綜合的素質(zhì)能力及臨床思維。（6）而且直接通過(guò)考試成績(jī)標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果對(duì)學(xué)生水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，忽略了一些難以量化的因素，例如教師教學(xué)中的具體問(wèn)題和學(xué)生的個(gè)性能力。

在執(zhí)業(yè)醫(yī)師新版的考試大綱中，申請(qǐng)醫(yī)師資格者不僅要具有較高的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能，還要具有必要的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。其中，對(duì)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本要求包括：醫(yī)學(xué)及其相關(guān)知識(shí)、臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)能力、人際溝通能力、信息管理與研究能力、職業(yè)素質(zhì)與團(tuán)隊(duì)合作能力六大核心勝任力[6]。這些能力更加突出醫(yī)師崗位工作的具體要求，與工作任務(wù)的聯(lián)系更加緊密清晰，有助于在考核評(píng)價(jià)中準(zhǔn)確把握準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。因此需要構(gòu)建一個(gè)以學(xué)生為中心，提升醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)題的認(rèn)知和解決能力，提升醫(yī)學(xué)及其相關(guān)知識(shí)、臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)能力、人際溝通能力、信息管理與研究能力、職業(yè)素質(zhì)與團(tuán)隊(duì)合作能力六大核心勝任力，以此形成一個(gè)以具有提高學(xué)生綜合素質(zhì)能力的臨床技能教學(xué)新模式。

第一、提高臨床活動(dòng)的參與度，讓醫(yī)學(xué)生與患者多接觸，與患者溝通是臨床中非常重要的環(huán)[7-8]。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立完成收集病例資料的能力，有利于構(gòu)建臨床思維，使學(xué)生能夠通過(guò)患者的病史情況，體格檢查及影像學(xué)資料相互結(jié)合，構(gòu)建疾病的基本特征以及相關(guān)鑒別診斷，使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握基本技能，提高動(dòng)手能力。第二，開(kāi)展更加豐富的教學(xué)活動(dòng)。臨床醫(yī)學(xué)主要采用傳統(tǒng)的學(xué)徒式教學(xué)方法，醫(yī)學(xué)生通過(guò)觀察和重復(fù)老師的操作后直接在患者身上實(shí)踐。但由于醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)患者傷害的概率增加，與醫(yī)學(xué)倫理相悖。在開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)更應(yīng)培養(yǎng)研究生自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，比如除了傳統(tǒng)的查房的形式外，可以利用開(kāi)早會(huì)的時(shí)間進(jìn)行病例分析，向主任及各個(gè)老師匯報(bào)患者的基本信息、體格檢查及影像檢查，與主任及各個(gè)老師進(jìn)行病例討論，通過(guò)向各個(gè)老師進(jìn)行提問(wèn)與各個(gè)老師進(jìn)行探討，從討論中提高自己的臨床思維，有利于培養(yǎng)主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高運(yùn)用知識(shí)分析、解決問(wèn)題的能力。第三，將考試過(guò)渡到評(píng)價(jià)，指引醫(yī)學(xué)生和教學(xué)的發(fā)展。只有對(duì)醫(yī)學(xué)生能力及臨床教學(xué)效果進(jìn)行精準(zhǔn)的分析，才能對(duì)學(xué)生的臨床綜合能力進(jìn)行改善和提高，從而更好的發(fā)揮OSCE 考試的應(yīng)用價(jià)值。第四，規(guī)范出科考核。出科考核是檢驗(yàn)自我知識(shí)水平效果、評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量的有效方式，是教學(xué)實(shí)習(xí)工作的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范出科考核、優(yōu)化成績(jī)?cè)u(píng)分體系，最大限度減少教師評(píng)分的隨意性及主觀性。采取理論與技能考核相結(jié)合的方式，結(jié)合臨床實(shí)際，重點(diǎn)考察骨科研究生問(wèn)題分析及處置臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，最大限度減少死記硬背考題的比例，充分考查學(xué)生的運(yùn)用臨床思維能力和臨床判斷力。

采用改良的客觀結(jié)構(gòu)化考試，較好地保證了本科臨床技能培訓(xùn)的質(zhì)量與水平，在原有的考站設(shè)置上新增具四個(gè)站點(diǎn)：

第一站：臨床思維能力考核，學(xué)生隨機(jī)抽取相關(guān)的病例，考核的內(nèi)容是病史采集是否完整，體格檢查是否準(zhǔn)確，與患者的溝通技巧及相關(guān)的倫理學(xué)知識(shí)，熟練運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，提出對(duì)常見(jiàn)病治療及進(jìn)一步處理意見(jiàn)，要求根據(jù)病情發(fā)展的需要，按診治的輕重緩急順序排列?？荚嚂r(shí)間為20 min。

第二站：對(duì)輔助檢查資料的判斷，疾病的判斷及治療方案的選擇都離不開(kāi)輔助檢查的幫助?？梢岳糜?jì)算機(jī)模擬病例（computer-based case simulations，CCS）考核學(xué)生對(duì)疾病的診斷，考察學(xué)生的判斷力?？荚嚂r(shí)間為20 min。

第三站：特殊操作技能的考核，傳統(tǒng)的技能考核主要側(cè)重的是大綱上的一些重點(diǎn)技能操作，如無(wú)菌術(shù)、換藥、體格檢查等。作為考核內(nèi)容除了上述臨床常規(guī)操作外，可以添加一些相關(guān)的治療方案的敘述，如用藥要點(diǎn)及手術(shù)選擇，考試時(shí)間為20 分鐘。

第四站：表達(dá)能力的考核，分別考核學(xué)生語(yǔ)言組織能力、邏輯思維能力、表達(dá)能力、溝通能力。準(zhǔn)備相關(guān)疾病的病例分析，包括疾病解釋、術(shù)前談話、病危通知、科教宣傳等，考生隨機(jī)抽取一題按要求的場(chǎng)景進(jìn)行講述，專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)，考試時(shí)間為20 min。

4 意義

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是一種國(guó)際通用的考核方法，提供一種客觀、有序、有組織的考核框架，通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，知識(shí)、技能和態(tài)度評(píng)價(jià)并重，可以避免傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少主觀性，可以全面評(píng)估醫(yī)學(xué)生綜合應(yīng)用知識(shí)的能力和職業(yè)素質(zhì)。最早是在1975 年由英國(guó)Dunmdee 大學(xué)提出[9-12]，是一種評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力的方法，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性。新的OSCE 考核模式以新的考試框架為基礎(chǔ)，借鑒成熟的評(píng)價(jià)研究模式，根據(jù)教學(xué)目的和課程架構(gòu)，從多方面，多維度評(píng)價(jià)結(jié)果，通過(guò)對(duì)結(jié)果的分析研究，提出合理化建議對(duì)考試框架及內(nèi)容設(shè)置持續(xù)改進(jìn)，從而達(dá)到改善教學(xué)效果，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)率，切實(shí)提高骨科研究生臨床操作水平的目的。包括臨床知識(shí)和技能在內(nèi)的高水平專(zhuān)業(yè)知識(shí)已是因?qū)W生的基本屬性，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)已經(jīng)成為現(xiàn)代高等教育的共識(shí)[13-15]，將臨床思維訓(xùn)練融入其中，設(shè)置不同于以往的、全新的臨床思維考站?？忌ㄟ^(guò)動(dòng)態(tài)模擬化的臨床實(shí)景，完成臨床問(wèn)診，體格檢查，輔助檢查，診斷決策，治療轉(zhuǎn)歸等步驟，旨在強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床思維能力，提高醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力。在當(dāng)前的社會(huì)及醫(yī)療環(huán)境下，教學(xué)工作任重而道遠(yuǎn)，怎樣才能培養(yǎng)出符合臨床工作和社會(huì)需要的醫(yī)學(xué)人才還需要在實(shí)際教學(xué)工作中不斷摸索和改進(jìn)。