孫羿幗 顧 超 袁燦興

腦病科是臨床學(xué)科中學(xué)習(xí)難度較大的一門學(xué)科。因其?？菩詮?qiáng)，知識要點(diǎn)抽象復(fù)雜，在診斷過程中需要豐富的生理學(xué)、解剖學(xué)基礎(chǔ)知識，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中常因不能將理論與臨床應(yīng)用相聯(lián)系而對腦病科的臨床實習(xí)產(chǎn)生恐懼[1]。針對這種現(xiàn)狀，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腦病科顧超團(tuán)隊提出3D 教學(xué)模式，即一種培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、鍛煉臨床思辨能力、提高臨床實踐能力的教學(xué)方法。授課方式以討論（Discussion）式進(jìn)行，對不同的觀點(diǎn)進(jìn)行辯論（Dispute），對知識點(diǎn)進(jìn)行歸納和總結(jié)，讓學(xué)生學(xué)會鑒別（Distinguish）和分析。3D 教學(xué)模式采納與借鑒了一系列先進(jìn)的教學(xué)理念及手段，如案例討論結(jié)合了案例學(xué)習(xí)（case-based learning,CBL）[2]、辯論活動結(jié)合了以問題為中心的教學(xué)（problem-based learning，PBL）[3]、以Mini-CEX手段[4]進(jìn)行臨床鑒別和分析能力的評估，以期幫助學(xué)生更好地適應(yīng)臨床工作及掌握臨床知識。本研究旨在探討這種新型教學(xué)模式在腦病科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象將2020 年6 月1 日—2021 年3 月31日于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腦病科實習(xí)的60名規(guī)培基地醫(yī)生（本科畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)）以3人/小組為單位分為20 個小組，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為試驗組及對照組。試驗組：男性13名，女性17 名，年齡（24.40±0.46）歲；對照組：男性15 名，女性15 名，年齡（24.67±0.57）歲。兩組學(xué)生的性別、年齡、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)（以本科期間《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》考試成績?yōu)閰⒖迹┑纫话阗Y料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有參試學(xué)生均同意參試并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，按照現(xiàn)有教學(xué)大綱，通過每周小講課、床邊帶教的方式授課。小講課頻率為每周1次，內(nèi)容為：急性腦血管病與中風(fēng)病、腦部解剖、帕金森病與顫證、阿茲海默病與癡呆病。床邊帶教每周至少1次，具體病例視當(dāng)期住院病人收治情況而變動。教學(xué)時間為1個月。

1.2.2 試驗組 采用3D教學(xué)法，通過對知識點(diǎn)的預(yù)習(xí)和視頻觀看以討論（Discussion）的形式進(jìn)行每周1次的授課，授課內(nèi)容同對照組。具體形式：以病房典型病例為切入點(diǎn)，從診斷、治療、預(yù)后、學(xué)術(shù)進(jìn)展等方面引導(dǎo)學(xué)生說出已獲取的知識，并由帶教老師補(bǔ)充。帶教老師通過對學(xué)生討論過程的觀察分析，結(jié)合教學(xué)大綱及研究熱點(diǎn)，提出辯論題目，組織學(xué)生進(jìn)行辯論（Dispute），如：阿茲海默病科研前景是否渺茫？癡呆患者是否需要約束？等等。出科前分別通過理論考試（筆試）及Minicex 考核的方法，考核學(xué)生鑒別（Distinguish）臨床問題和處理臨床問題的能力。教學(xué)時間為1個月。

試驗組教師由“3D教學(xué)模式”課題組固定成員擔(dān)任，對照組教師為腦病科其他帶教老師。

1.3 觀察方法通過書面考試、操作考試、問卷對兩種教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)滿意度、教學(xué)成效的評價。

1.3.1 教學(xué)滿意度評價 通過“醫(yī)學(xué)教學(xué)中心”軟件搜集出科學(xué)生對腦病科帶教的評價，分別從帶教內(nèi)容、帶教方法、帶教效果三個方面評估本教學(xué)模式與臨床實際教學(xué)工作的契合度。滿意度調(diào)查單項滿分10分，最低0分，評分越高，則滿意度越高。單項≥8分記為滿意，總分≥24分記為滿意。

1.3.2 教學(xué)成效評價 通過書面考試、模擬病例、帶教老師評價等方式進(jìn)行，分別從知識掌握、臨床思辨、發(fā)散性思維能力三個方面評估學(xué)生臨床素質(zhì)培養(yǎng)的結(jié)果，由帶教老師根據(jù)評分表指引填寫。具體計分如下：知識掌握（40分），包括出科理論考試成績（30分）及日常床邊提問得分（10分）；臨床思辨（30分），包括Minicex考核成績（25分）及日常臨床工作表現(xiàn)（5分）；發(fā)散性思維能力（30 分），包括辯論、病例考核中中醫(yī)典籍相關(guān)條文（中醫(yī)拓展）的應(yīng)用（15分）及辯論、病例考核中相關(guān)領(lǐng)域最新研究進(jìn)展的應(yīng)用（西醫(yī)拓展）（15分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法由雙人分別進(jìn)行研究數(shù)據(jù)錄入，采用stata 15 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(）表示，并采用t檢驗分析計量資料組間差異；采用卡方檢驗分析計數(shù)資料組間差異。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)滿意度在教學(xué)周期結(jié)束后向?qū)W生發(fā)放60份滿意度問卷表，進(jìn)行不記名滿意度調(diào)查。結(jié)果顯示，在帶教內(nèi)容、帶教方法、帶教效果及總評價方面，學(xué)生對于3D 教學(xué)模式的接受度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組學(xué)生對教學(xué)滿意的人數(shù)比較［n（%）］

2.2 教學(xué)成效在理論考試表現(xiàn)中，試驗組表現(xiàn)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；在模擬實踐考試Minicex考核中，試驗組比對照組有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；在日常工作評價中，試驗組較對照組也獲得了更高的導(dǎo)師評價，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組學(xué)生出科成績的比較（分，）

表2 兩組學(xué)生出科成績的比較（分，）

注：與對照組比較，*P＜0.01

3 討論

前期研究[5]發(fā)現(xiàn)，腦病科實習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)過程面臨著多個關(guān)鍵問題：?？菩暂^強(qiáng)，學(xué)生知識儲備不足；?？齐y度較大，學(xué)生難以自學(xué)；臨床工作節(jié)奏緊張，缺乏大塊時間教學(xué)；臨床病例錯綜復(fù)雜，教學(xué)病例難易度不易掌控；等等。針對上述關(guān)于教學(xué)知識輸出、臨床工作與教學(xué)節(jié)奏磨合等問題，筆者團(tuán)隊提出3D 教學(xué)模式，全方位促進(jìn)教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)。通過3D教學(xué)模式，同學(xué)們能更好地理解腦病科實習(xí)過程中不易記憶、比較抽象的知識點(diǎn)，尤其是對典型病例的理解和掌握。對于腦病科復(fù)雜的知識點(diǎn)，通過該教學(xué)模式，學(xué)生也會理解并運(yùn)用和鑒別，為臨床實踐打下扎實的基礎(chǔ)。

從學(xué)生能力培養(yǎng)的角度，3D 教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式能夠更全面地提高學(xué)生對臨床知識的掌握程度及臨床思辨能力，并能拓展學(xué)生的發(fā)散性思維。臨床思辨能力上，以前的臨床授課，學(xué)生往往過多依賴?yán)蠋煹慕Y(jié)論，因為知識儲備不足而缺乏培養(yǎng)思維、分析、擴(kuò)展的能力。例如：四肢癱瘓是腦病科的常見癥狀和體征,常見的損害部位是腦干或脊髓，病因也紛繁復(fù)雜，但是很多同學(xué)通過癥狀只能想到腦梗塞，對于四肢癱瘓不同的定位表現(xiàn)關(guān)注較少。3D授課模式以討論（Discussion）式進(jìn)行，可增進(jìn)師生間的交流，有問題可于課內(nèi)及時消化。討論（Discussion）的形式較傳統(tǒng)小講課+床旁帶教模式而言，在前期知識儲備過程中，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，通過觀摩教學(xué)視頻，復(fù)習(xí)本科階段教材等方法學(xué)習(xí)相關(guān)知識點(diǎn)；在知識整合輸出的過程中，討論（Discussion）的形式避免了床邊教學(xué)“時間有限、心態(tài)緊張、病人干擾”等因素，在時間相對寬松的條件下通過教師的引導(dǎo)充分幫助學(xué)生整合并輸出知識點(diǎn)。

針對當(dāng)代大學(xué)生思維活躍、性格外向的特點(diǎn)，對一些科研熱點(diǎn)或時事熱點(diǎn)進(jìn)行辯論（Dispute），如：由近期關(guān)于β 淀粉樣蛋白在阿茲海默病中誘因?qū)W說遭到質(zhì)疑[6]，提出“阿茲海默病科研前景是否渺茫？”的辯題；由熱播劇《困在時間里的父親》或根據(jù)臨床具體案例，提出“癡呆患者是否需要約束？”的辯題等。雖然教師能夠適當(dāng)引導(dǎo)辯論節(jié)奏，但辯論內(nèi)容的主體還是由學(xué)生制定，故常能發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有教學(xué)案例以外的內(nèi)容。如“癡呆患者是否需要約束？”這一辯題，就將一個臨床問題擴(kuò)展為人文、倫理甚至社會經(jīng)濟(jì)問題。這既提高了教師的授課能力和溝通能力，也提高了學(xué)生的認(rèn)知能力、分析和解決問題的能力，有效彌補(bǔ)課堂理論教學(xué)模式的不足。

鑒別（Distinguish）是讓學(xué)生學(xué)會獨(dú)立思考、獨(dú)立分析，是3D 教學(xué)模式的最后一步也是最終目的。3D教學(xué)模式除了以Minicex的方式考核學(xué)生對臨床疾病的鑒別外，還通過討論、辯論的手段，鼓勵學(xué)生學(xué)會鑒別不用病人的類型和需求、不同場景下制定醫(yī)療決策時考慮因素的權(quán)重等等。3D教學(xué)模式很好地培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，鍛煉其臨床思辨能力，提高其臨床實踐能力。

3D 教學(xué)模式的實施過程中也遇到了一些問題。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果[7]，中醫(yī)院規(guī)培基地醫(yī)師普遍西醫(yī)基礎(chǔ)較為扎實而中醫(yī)基礎(chǔ)尚待加強(qiáng)。這種學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的差異導(dǎo)致在討論（Discussion）中學(xué)生更易對西醫(yī)的問題產(chǎn)生興趣，而對中醫(yī)的問題興趣平平；或只是對中醫(yī)有興趣，但由于知識儲備有限，無法在討論（Discussion）、辯論（Dispute）過程中輸出足夠的觀點(diǎn)。故本次3D模式的試行在辯論階段主要以西醫(yī)知識的交流為主，在導(dǎo)師的引導(dǎo)下，進(jìn)行中醫(yī)條文拓展。

另外，辯論（Dispute）的形式由于有明確的對立性，個別同學(xué)辯論時陷入了“想贏”的心態(tài)，出現(xiàn)片面引用部分文獻(xiàn)的現(xiàn)象，這違背了“交流”的教學(xué)設(shè)計初衷。今后的教學(xué)設(shè)計，可在如何更好地選題并弱化辯論中的對立氣氛方面進(jìn)行改進(jìn)。

在本次腦病科的教學(xué)探索中，3D 教學(xué)模式在理論知識及臨床能力方面都表現(xiàn)出了理想的教學(xué)效果，亦受到了學(xué)生的廣泛認(rèn)可。而如何通過3D 教學(xué)模式，進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)院校學(xué)生對中醫(yī)的信心，加深學(xué)生對中醫(yī)的興趣是下一步的研究工作方向。