吳瑩輝 陳小芳 陳 偉 李 燚 謝 敏 胡 茜 林適瀅

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬福州中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建 福州 350001；2.福建中醫(yī)藥大學附屬福州中醫(yī)院科教科，福建 福州 350001）

重癥醫(yī)學（Critical care medicine，CCM）是主要研究危重癥患者器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、監(jiān)測和治療問題的一門臨床科學，其臨床處理對象為病情危重但經(jīng)救治后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的患者，核心技術為器官功能監(jiān)測與器官支持技術，臨床基地為重癥監(jiān)護治療病房（Intensive care unit，ICU）[1]。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是中醫(yī)醫(yī)學生以住院醫(yī)師的身份接受提高臨床工作能力的系統(tǒng)化培訓，是中醫(yī)醫(yī)學生能正式走上工作崗位的重要橋梁。在培訓內(nèi)容中，要求學員能獨立綜合運用各種技術和方法處理常見的急診病癥并具有一定的危重癥的搶救能力，而ICU作為該技術能力培養(yǎng)的主要場所，如何高效地進行急危重癥教學直接影響規(guī)范化培訓的整體質(zhì)量。本文總結(jié)了近幾年福州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科的帶教經(jīng)驗，依托微信進行線上現(xiàn)場案例教學在臨床教學中取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2020年10月96名進入福州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科規(guī)范化培訓學員，隨機分成實驗組及對照組各48名。其中實驗組男23人，女25人；本科學歷37人，碩士學歷11人；平均年齡（27.13±1.68）歲；平均參加工作時間（1.78±1.63）年；社會化學員29人，委培學員19人。對照組男20人，女28人；本科學歷40人，碩士學歷8人；平均年齡（29.06±1.73）歲；平均參加工作時間（2.01±1.84）年；社會化學員32人，委培學員16人。2組的性別、年齡、學歷、專業(yè)、參加工作時間等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本項目經(jīng)院倫理委員會批準且所納入研究對象均自愿簽署知情同意書。

1.2 排除標準 （1）因個人問題如事假、病假無法完成輪轉(zhuǎn)的學員；（2）遇見國家法定假日無法達到完整輪轉(zhuǎn)時間的學員；（3）因各種原因無法全部參加培訓綱目的學員。

1.3 教學方法 對照組使用傳統(tǒng)教學模式帶教，以授課為基礎，以教師為主體，按照培訓大綱的要求開展入科宣教、教學查房、疑難病例討論、小講課、技能操作培訓等教學活動。

實驗組依托微信進行線上現(xiàn)場案例教學，并輔助進行多種教學模式融合的教學活動：（1）由教學秘書組建“重癥醫(yī)學科臨床帶教群”，教研室主任、帶教教師共同管理，學員在輪轉(zhuǎn)入科當日加入微信群。所有學員入群后發(fā)布群規(guī)，要求每位學員以“規(guī)培年級+姓名+電話”為備注，如“2020級張三150XXXXXXX”，禁止發(fā)表不當言論、發(fā)布與學習無關內(nèi)容、泄露病例資料等，為方便下一批學員管理，輪轉(zhuǎn)期結(jié)束學員主動退群。（2）輪轉(zhuǎn)期間，學員臨床上遇見不明問題，微信@帶教教師進行提問，可附帶照片與視頻，及時互動交流解決疑惑。通過微信發(fā)布學員值班表、教學活動計劃、相關理論知識及操作視頻等，并依托微信開展各項教學活動，如教學查房提前3～5 d將病例摘要、查房目的、思考題通過微信群發(fā)布給學員；小講課的授課PPT；疑難病例討論的病例資料，包括病史、舌象、影像學資料、檢查檢驗結(jié)果；技能操作的步驟要求及相關視頻等。（3）通過微信每周開展1～2次線上現(xiàn)場案例教學活動：收集病房現(xiàn)場具有教學意義的案例，拍攝患者病癥表現(xiàn)及檢驗檢查的視頻、圖片、音頻，如急性肺水腫的端坐呼吸、氣促、咳粉紅色泡沫痰；休克狀態(tài)的肢體花斑、意識障礙；支氣管哮喘的哮鳴音；房顫時的心電監(jiān)護改變；重癥肺炎患者的血氣分析、胸部CT檢查表現(xiàn)等，并用簡短文字概括成臨床小案例，通過微信線上進行互動教學，如“ICU-2床患者張三，突發(fā)胸悶、心悸、心慌，查見心率138次/min，律不齊，心電監(jiān)護顯示如下圖，問題：①考慮什么診斷？需要完善哪些檢查？②下一步需要做哪些處理？”。要求學員用微信共同探討，最后教師進行解答及歸納總結(jié)。

1.4 觀察指標 輪轉(zhuǎn)結(jié)束時由科教科統(tǒng)一安排進行出科考核，包括理論知識考核、實踐技能考核、病例分析考核，每項考核總分100分，記錄2組學員成績，同時通過問卷星發(fā)放教學質(zhì)量評價滿意度調(diào)查表，該量表評價內(nèi)容主要包括帶教教師、帶教內(nèi)容、教學方法、教學效果4個方面，共20個條目，采用Likert 5級評分，賦值為1、2、3、4、5分，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，非常滿意為5分，量表滿分為100分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）來描述，計數(shù)資料以率（%）表示；正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗；所有統(tǒng)計學方法以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 教學質(zhì)量評價滿意度 與對照組相比，實驗組學員對依托微信進行現(xiàn)場案例教學的帶教方法、帶教效果及總體的滿意度評價更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），帶教教師、帶教內(nèi)容的滿意度組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組學員教學質(zhì)量評價滿意度比較 （±s，分）

表1 2組學員教學質(zhì)量評價滿意度比較 （±s，分）

2.2 出科考核成績 實驗組學員理論知識及病例分析的考核成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而實踐技能考核成績組間差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組學員出科考核成績比較 （±s，分）

表2 2組學員出科考核成績比較 （±s，分）

3 討論

近年來隨著社會發(fā)展的需要，特別在面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大疾病防治和災害救援時，重癥醫(yī)學顯得越發(fā)重要。醫(yī)學生急危重癥搶救能力的培養(yǎng)也被作為醫(yī)師規(guī)范化培訓的一個重要組成部分，國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準（試行）》直接把重癥醫(yī)學納入必須輪轉(zhuǎn)科室急診科的培訓綱目下，要求培訓時間不少于1個月。然而重癥患者的病情復雜且變化快，需要在短時間內(nèi)得到最迅速且有效的處理，在這樣緊急的情況下，一線重癥帶教教師不能像?？茙Ы探處熞粯訉⒚刻幣R床問題進行詳細剖析分解，并且急危重癥診療涉及的知識面廣，多學科交叉，大大增加了學習難度，影響學員的積極性，再則中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科比同等級西醫(yī)醫(yī)院起步晚，技術力量相對薄弱，典型教學病例不多，教學資源不夠充足，在短短一兩個月的輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)，要完成大綱指定的培訓目標，無論對學員還是帶教教師都提出了更高的要求。探索高效教學模式，提高臨床帶教質(zhì)量，達到規(guī)范化培訓目標是中醫(yī)急危重癥教學工作的當務之急。

微信是目前使用最廣泛的通信工具之一，能夠便捷迅速地傳達信息，不限于文字，還包括語音、圖片、視頻，被廣大年輕人所接受。重癥醫(yī)學科的帶教難點早已引起了教學工作者的重視，很多教學模式如案例教學法（Case based learning，CBL）[2]、問題式教學法（Problem based learning，PBL）[3]、適時教學法（Just in time teaching，JITT）[4]及多種教學模式結(jié)合，取得了一定的成效，但仍受到時間、空間的限制。本研究應用微信進行教學工作的管理，輔助各種教學活動的開展，同時進行線上的現(xiàn)場案例教學，不僅便捷，突破了教學的時空限制，彌補了重癥醫(yī)學科教學缺陷，同時加強了師生之間的互動及了解，提高了學員對急危重癥知識的興趣，取得了較好的帶教效果。本研究結(jié)果顯示，通過該教學模式的學員理論知識及病例分析考核成績有了顯著的提高，對此帶教的方法、效果表示認可，總體帶教滿意度較傳統(tǒng)教學模式明顯提升。

綜上所述，中醫(yī)急危重癥教學工作任重道遠，要具備救治急危重癥的能力，不僅需要學習急危重癥相關的中西醫(yī)理論知識，并且要掌握基本急救技術及操作技能，同時還應磨煉強大的心理素質(zhì)及培養(yǎng)靈活的重癥診療思維[5]。采用依托微信進行線上現(xiàn)場案例教學方法是一種改善教學質(zhì)量的新策略，值得在中醫(yī)急危重癥教學工作中推廣及應用。