李 重 朱前紅 周建軍 彭紅星 吳 娜

（1.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 南昌 330000；2.江西中醫(yī)藥大學第四附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 南昌 330000；3.湖北中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂，湖北 武漢 430061；4.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脾胃病科，江西 南昌 330000）

梅國強，教授、主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學博士生導師，第三屆國醫(yī)大師，全國知名傷寒學者，享受國務院特殊津貼；長期從事《傷寒論》的臨床、教學及科研工作，潛心研究經(jīng)方，臨證善用六經(jīng)辨證，結(jié)合衛(wèi)氣營血、三焦辨證，活用經(jīng)方、兼用時方。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)舉梅教授辨治晚期肝癌驗案1 則，以饗諸君。

原發(fā)性肝癌，簡稱肝癌，是原發(fā)于肝臟的上皮性惡性腫瘤；由于我國人口基數(shù)大和老齡化進程加快，肝癌患病率呈上升趨勢，目前仍然是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。原發(fā)性肝癌治療方式包括根治性治療、全身治療、姑息治療和最佳支持治療，但是絕大多數(shù)患者在確診時已經(jīng)喪失根治性治療機會，即使進行根治性治療，復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險也很高[2]。因此，對于原發(fā)性肝癌，尤其是晚期肝癌的全身治療不可或缺，而中醫(yī)藥治療是全身治療的重要組成部分[3]?！镀娼?jīng)直指》云：“諸癌厥，惟肝癌為最毒”?！锻馀_秘要》亦謂：“結(jié)聚成塊卒然而起，其生無漸，名之暴癥也……痛如刺……不療之，百日死”。綜上所述，表明肝癌預后不佳。

1 肝癌中醫(yī)病因病機

中醫(yī)古籍無肝癌之名，中醫(yī)內(nèi)科學將其歸屬于“黃疸”“鼓脹”等范疇。中醫(yī)學認為，肝癌發(fā)生與邪毒內(nèi)侵、飲食勞倦和七情內(nèi)傷等因素引起機體陰陽失衡有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家就肝癌病機已經(jīng)達成共識，即正氣不足、濕熱瘀毒互結(jié)是肝癌發(fā)病基本病機，濕熱瘀毒之邪貫穿肝癌病程始終[4]。

2 驗案舉隅

患者胡某，男，40 歲，門診號：21607。2020 年9月9 日第1 次就診。8 月6 日患者因“疲勞”在武漢協(xié)和醫(yī)院體檢就診，甲胎蛋白（AFP）13.4 μ g/L，糖類抗原CA199 45 U/mL；CT提示：肝內(nèi)多發(fā)占位性病變?？紤]為肝右葉惡性腫瘤，并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移；肺部慢性炎癥并節(jié)段性肺不張；肺部結(jié)節(jié)。無手術(shù)機會，建議患者行靶向治療，患者因費用問題表示拒絕，故改投中醫(yī)。癥見疲勞，入睡困難，苔白厚，舌質(zhì)絳，脈緩。病機以濕熱內(nèi)蘊、瘀毒互結(jié)為主，治以化積丸加減化裁，其中制鱉甲10 g，制香附10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，為梅教授治療肝癌基礎方；金錢草30 g，海金沙15 g，垂盆草15 g，田基黃15 g，為其治療濕熱所致轉(zhuǎn)氨酶升高基礎方，具體方藥：制鱉甲10 g，制香附10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，當歸10 g，川芎10 g，土鱉蟲10 g，蘇木10 g，制三棱10 g，制莪術(shù)10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，壁虎10 g，白英20 g，龍葵15 g，紅景天20 g，丹參30 g，垂盆草15 g，田基黃15 g，茵陳20 g，法半夏10 g，陳皮10 g。30 劑，水煎至600 mL，每次200 mL，每日3 次，飯后30 min 服用。

10 月21 日二診：發(fā)熱3 d，口服頭孢類抗生素，今日仍舊發(fā)熱，癥見咳嗽、咳綠痰，鼻塞，納少，胃脹，大便每日1 次，舌苔白厚，舌質(zhì)絳，脈緩。以三拗湯、小陷胸湯和止嗽散三方合用加減，處方：麻黃10 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，法半夏10 g，全瓜蔞10 g，黃連10 g，枳實20 g，吳茱萸6 g，海螵蛸15 g，浙貝母20 g，桔梗10 g，百部10 g，前胡10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，白英20 g，敗醬草20 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，金錢草30 g，海金沙15 g。14 劑，煎服法同上。

11 月4 日三診：患者自訴服用上方2 劑退熱，現(xiàn)體溫正常，疲勞較前好轉(zhuǎn)，不咳嗽，少許白痰，肝區(qū)無脹痛，舌苔白厚，舌質(zhì)絳，脈緩。守第一次就診方，去蘇木、紅景天、茵陳、法半夏和陳皮。30 劑，煎服法同上。

12 月2 日四診：無肝區(qū)疼痛，無腹脹，下肢無凹陷性水腫，納可；11 月30 日檢驗結(jié)果：白球比0.9，AST 49 U/L，AFP 93.8 μ g/L，CA199 49.87 U/mL，協(xié)和醫(yī)院肝臟B超：肝內(nèi)見大小約12.2 cm× 9.8 cm×9.1 cm不均質(zhì)偏低回聲團；舌苔白而略厚，舌質(zhì)絳，脈緩。按11 月4 日方，合轉(zhuǎn)氨酶升高基礎方，加藤梨根30 g，八月札20 g。30 劑，煎服法同上。

12 月30 日五診：肝區(qū)疼痛2 d，12 月30 日檢驗結(jié)果：白 球 比0.9，AST 40 U/L，AFP 123 μ g/L，CA199 57.25 U/mL，舌苔白厚，脈緩。守12 月2 日方，加延胡索15 g。30 劑，煎服法同上。

2021 年2 月3 日六診：2021 年2 月1 日檢驗結(jié)果：總蛋白92.0 g/L，球蛋白48.0 g/L，白球比0.9，AST 43 U/L，AFP 134.8 μ g/L，CA199 60.82 U/mL，右肩疼痛，舌苔白厚，舌質(zhì)絳，脈緩。守11 月4 日方，加金錢草30 g，海金沙15 g，土茯苓30 g，茵陳20 g。30 劑，煎服法同上。

3 月10 日七診：3 月9 日檢驗結(jié)果：AFP 159 μ g/L，CA199 73.96 U/mL，總蛋白97.0 g/L，球蛋白52.0 g/L，AST 45 U/L，γ-GGT 404 U/L，處方為肝癌基礎方合轉(zhuǎn)氨酶升高基礎方，加當歸10 g，丹參30 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，土茯苓30 g，茵陳30 g，壁虎10 g，藤梨根20 g，八月札20 g，虎杖20 g。30 劑，煎服法同上。

4 月8 日八診：4 月7 日檢驗結(jié)果：AFP 203 ng/mL，CA199 70.40 U/mL，白球比0.8，AST 39 U/L，右側(cè)肩頸疼痛，精神不振，睡眠不安，飲食尚可，二便正常，大便偶爾不成形，舌苔白厚，舌質(zhì)絳，脈緩。守3 月10 日方，去虎杖，五靈脂減為6 g，加半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g。30 劑，煎服法同上。

4 月30 日九診：4 月29 日檢驗結(jié)果：AFP 93.79 ng/mL，CA199 46.94 U/mL，患者肩胛酸脹，伴有疼痛，舌苔白厚，舌質(zhì)絳，脈緩。守4 月8 日方加劉寄奴20 g，徐長卿20 g。30 劑，煎服法同上。

6 月2 日十診：5 月31 日協(xié)和醫(yī)院肝臟B超提示：肝內(nèi)見大小約4.5 cm× 3.3 cm× 4.1 cm不均質(zhì)偏低回聲團?；颊咦栽V肝區(qū)不痛，咳嗽，白痰，易咳出，右側(cè)胸痛，肩胛酸痛，睡眠質(zhì)量差，飲食正常，大便不成形，舌苔白而略厚，舌質(zhì)絳，脈緩。守4 月30 日方。30 劑，煎服法同上。

7月21日十一診：7月8日檢驗結(jié)果：AFP 87.80 ng/mL，CA199 83.54 U/mL。癥見乏力，不咳，肩頸疼痛，肝區(qū)不痛，右側(cè)胸痛消失，納可，大便1～2 d 一次，或不成形，舌苔白厚，舌質(zhì)絳，脈弦數(shù)。具體處方如下：肝癌基礎方合轉(zhuǎn)氨酶升高基礎方，加當歸10 g，川芎10 g，丹參30 g，赤芍10 g，土茯苓30 g，茵陳30 g，壁虎10 g，藤梨根30 g，八月札20 g，萊菔子10 g，紅景天20 g，石上柏20 g，劉寄奴20 g，徐長卿20 g。20 劑，煎服法同上。

8 月18 日十二診：8 月15 日協(xié)和醫(yī)院CT：肝右葉占位性病變并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，左腎結(jié)石；AFP 173.90 ng/mL，CA199 87.93 U/mL，ALP 149 U/L，γ-GGT 354 U/L。癥見右肩頸及肝區(qū)疼痛，雙下肢未見浮腫，睡眠不佳，食欲一般，二便尚可，舌苔白厚，舌質(zhì)絳，脈緩。以小柴胡湯合化積丸加減，具體處方用藥如下：轉(zhuǎn)氨酶升高基礎方，加柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，制鱉甲10 g，制香附10 g，延胡索15 g，片姜黃10 g，九香蟲10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，白英20 g，龍葵15 g，藤梨根30 g，劉寄奴20 g，徐長卿20 g，壁虎10 g。14 劑，煎服法同上。

9 月24 日十三診：9 月23 日協(xié)和醫(yī)院檢驗結(jié)果：AFP 97.72 ng/mL，CA199 56.02 U/mL，γ-GGT 290 U/L。癥見肩頸部脹痛減輕，肝區(qū)疼痛不明顯，舌苔白厚，舌質(zhì)絳，脈弦數(shù)。以小柴胡湯合化積丸加減，具體處方用藥同8 月18 日方。14 劑，煎服法同上。隨訪至11 月21 日，患者未訴肝區(qū)疼痛，仍再服用上方加減。

按語：《素問·至真要大論》曰：“堅者削之……結(jié)者散之，留者攻之”，對于惡性腫瘤的具體治法，有學者認為早期“結(jié)者散之”以祛邪為主、扶正為輔，中期“堅者削之”，晚期扶正和祛邪并重[5]。對于因邪實致虛、虛實夾雜的病機，梅教授提出“諸虛百損，實邪內(nèi)結(jié)，和緩圖之”的學術(shù)觀點，從和法中求之[6]。也有學者[7]從六經(jīng)辨證角度分析了肝癌的病機特點為以少陽、厥陰為本經(jīng)，旁涉他經(jīng)。

梅教授臨證之際謹守病機，倡導寒溫融合，重視舌象，喜用對藥。梅教授將本是應用于外感溫病的舌象用于指導內(nèi)傷雜病的辨治以尋求病機之苗竅[8]。此例患者舌苔白厚，舌質(zhì)絳，《溫熱論》云：“若苔白而底絳者，濕遏熱伏也”，故梅教授在治此例肝癌時加用半枝蓮、白花蛇舌草，白英、龍葵等清熱利濕、解毒散結(jié)之藥對。化積丸出自《類證治裁》，由香附、五靈脂、三棱、莪術(shù)等組成，其具有活血化瘀、軟堅消積之功[9]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“鱉甲味咸平，主心腹癥瘕堅積”[10]，其具有軟堅散結(jié)之功?！吨赜嗢`蘭要覽》云：“治積之法，理氣為先，氣既升降，津液流暢，積聚何由而生”，故梅教授用制香附疏肝理氣。鱉甲配伍香附，深合《讀醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》一文中所云：“故凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法參之；和肝者，伸其郁、開其結(jié)也”，順應肝臟“體陰用陽”的生理特性，體現(xiàn)“和肝”即是“伸其郁、開其結(jié)”的用藥特點。五香丸由五靈脂、香附和牽牛子組成，出自《經(jīng)驗奇方·卷上》：“消積、消痞、消痰……消痛、消血”[11]?！侗静菥V目》記載：“五靈脂，足厥陰肝經(jīng)藥也……故入血分”，其具有活血、散瘀、止痛的功效?！睹t(yī)別錄》記載：“川芎，除心腹堅痛”[12]。梅教授在臨床上如遇肝硬化等疾患，均會加用當歸和川芎[13]，二藥配伍，行氣、養(yǎng)血、活血三功并舉。土鱉蟲和丹參也是梅教授臨證常用藥對，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“土鱉主心腹寒熱，血積癥瘕，破堅”，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“丹參主心腹邪氣……破癥除瘕”，二藥配伍，具有活血通絡、破癥除瘕之功。《傷寒論講義》云：“胸脅苦滿……或脅下痞硬……小柴胡湯主之”[14]，梅教授將“經(jīng)脈所過，主治所及”的針灸治則運用于臨床實踐，考足少陽膽經(jīng)“起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸”的循行[15]，故在本驗案的十二診和十三診時，加入了小柴胡湯中的柴胡、黃芩和法半夏。柴胡配伍黃芩，具有疏肝利膽之功[16]。梅教授認為，疼痛是絡脈不寧的一種表現(xiàn)，邪瘀互結(jié)于絡脈之中，痼結(jié)難去，非蟲類搜剔之品難除，故選用壁虎、土鱉蟲等每獲佳效[17]。

3 小結(jié)

晚期肝癌中位存活期基本為6 個月，在肝內(nèi)病灶可切除且同時合并血管侵犯的肝癌（即技術(shù)上可切除的CNLC-Ⅲa 期），若首選手術(shù)治療，術(shù)后中位生存期12～15 個月[18]。此例晚期肝癌患者從確診至今經(jīng)過中醫(yī)藥治療，已經(jīng)超過了14 個月生存時間，基本達到了現(xiàn)代醫(yī)學文獻報道的數(shù)據(jù)。此則醫(yī)案體現(xiàn)了梅國強教授在臨證時法《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》，遵《傷寒雜病論》和參諸家的治學特點。