薛武更 段錦繡 張偉娜 范新六 胡向林 董 杰 羅 睿 嚴(yán)玉倩

（北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100078）

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑[1]。中成藥是中醫(yī)學(xué)治療疾病的重要手段之一。近年來(lái)，中成藥發(fā)展日益成熟，已成為人民群眾防治疾病的重要方式。

伴隨著高新技術(shù)的不斷應(yīng)用，中成藥的種類越來(lái)越多，質(zhì)量逐步提高，加之療效確切、使用方便、便于攜帶、人們樂(lè)于接受等原因，中成藥在我國(guó)的臨床應(yīng)用極為廣泛，在各級(jí)別醫(yī)院、各科醫(yī)生治療疾病的應(yīng)用中，也越來(lái)越普遍。但隨之而來(lái)的問(wèn)題是，因?yàn)閷?duì)中成藥的特性和特點(diǎn)不熟悉而導(dǎo)致的不合理使用中成藥的現(xiàn)象并不鮮見[2-4]。了解中成藥不合理使用的表現(xiàn)，才有可能避免不合理用藥，這對(duì)于規(guī)范用藥、合理用藥具有十分重要的意義。目前中成藥不合理使用的主要表現(xiàn)如下。

1 重復(fù)給藥

中成藥重復(fù)用藥成因復(fù)雜[5]，也是處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)療質(zhì)量管理的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。中成藥重復(fù)用藥一般是指不適當(dāng)?shù)耐N或同類藥物的疊加使用[6]。如同時(shí)處方腦血康膠囊和脈血康膠囊，為藥物名不同、但成分相同的重復(fù)給藥；同時(shí)處方銀杏葉滴丸和銀杏葉膠囊，為同一類藥不同劑型的重復(fù)給藥；同時(shí)處方香砂和胃丸和香砂六君子丸，為功效相近的重復(fù)給藥。

2 病情無(wú)特殊指征的情況下 用藥劑量不合理

此種情況包括超劑量用藥和用藥劑量不足。前者，如雖然給患者使用了對(duì)癥的藥物，但劑量過(guò)大或者時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或給輕癥患者用重藥等。后者包括劑量太小和療程不足，多發(fā)生在因畏懼藥物不良反應(yīng)，預(yù)防用藥，或以為病情減輕過(guò)早停藥。

3 適應(yīng)證不適宜

主要是指毫無(wú)依據(jù)（如臨床指南、專家共識(shí)、臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究等）的不規(guī)范的“超適應(yīng)證用藥”。如：某大面積軟組織挫傷患者，處方給予舒血寧注射液25 mL+5%葡萄糖注射液500 mL，靜脈注射，每天1次。舒血寧注射液適用于缺血性心腦血管疾病，具有增加缺血臟器血流量的作用，而不適用于消散肌肉軟組織瘀血。

4 給藥途徑不合理

中成藥的給藥途徑有：口服、皮膚給藥、吸入、舌下給藥、黏膜表面給藥、直腸給藥、皮下注射、穴位注射、靜脈注射等。給藥途徑的選擇應(yīng)根據(jù)藥物藥力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合臨床病癥、患者個(gè)體情況等。每種給藥途徑均有其特殊目的，不可隨意改變。若將清開靈注射液改成口服，口腔潰瘍散給予口服，心絞痛發(fā)作患者速效救心丸以口服給藥等，均屬于給藥途徑不恰當(dāng)。

5 聯(lián)合用藥不合理

主要是2 種或2 種以上中成藥聯(lián)用不合理及中西藥聯(lián)用不合理。恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，往往能彌補(bǔ)單一藥物的局限性，適應(yīng)復(fù)雜的病情需要，提高臨床療效，降低毒性和不良作用。而聯(lián)合用藥失當(dāng)，主要有如下情況或危害。

5.1 聯(lián)用減效 如通宣理肺丸和清咳平喘顆粒聯(lián)用，前者用于風(fēng)寒感冒之咳嗽，后者用于痰熱郁肺證之咳喘。若給咳嗽患者同時(shí)處方此二藥，則是用藥不當(dāng)，可能會(huì)出現(xiàn)療效下降或無(wú)效。

5.2 有毒藥疊加 如復(fù)方小活絡(luò)丸與大活絡(luò)丸均含有烏頭，聯(lián)合使用增加了每次使用毒性成分烏頭的劑量；再如血栓心脈寧片和麝香保心丸中均含蟾酥，聯(lián)合使用增加了每次使用毒性成分蟾酥的劑量，從而增加了不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。

5.3 不合理的中西藥聯(lián)用

5.3.1 聯(lián)用產(chǎn)生理化性質(zhì)或藥理性的配伍禁忌 含雄黃的制劑，牛黃解毒丸、牛黃鎮(zhèn)驚丸、六神丸、安宮牛黃丸等，與含硫酸鹽、硝酸鹽的西藥如硫酸亞鐵等合用，會(huì)把雄黃的主要成分硫化砷氧化成為砷的氧化物而增加毒性。

5.3.2 聯(lián)用成分相同的中西藥 使用含有化學(xué)成分的中成藥時(shí)，又使用成分相同的西藥，或者隨意將中成藥劑量加大，無(wú)形之中用藥過(guò)量。如：消渴丸聯(lián)用格列本脲片；珍菊降壓片聯(lián)用氫氯噻嗪片或鹽酸可樂(lè)定片等。

5.3.3 溶劑不合理 中藥注射液多為復(fù)方制劑，對(duì)溶劑的選擇和劑量有較高要求。若藥液pH值的改變過(guò)大，可引起中藥注射液沉淀、析出不溶性微粒的概率增加，導(dǎo)致不良反應(yīng)增多或加重。如丹參注射液20 mL+0.9%鹽水250 mL，靜脈注射，每天1 次，即屬于溶劑類型不合理。

以上狀況，多源于對(duì)藥物成分、功效、配伍不熟悉，因此臨床醫(yī)師對(duì)常用藥物的成分、功效、配伍要有充分的了解，對(duì)患者病情及預(yù)后要有恰當(dāng)判斷，才可能最大程度地避免重復(fù)用藥及給藥劑量、途徑或配伍的不合理。

6 望文生義 主觀臆測(cè)

中成藥由于品種繁多，其相似藥名很多，但它們的主治及適應(yīng)證卻完全不同，用藥時(shí)應(yīng)特別注意，不可望文生義。如：腦心舒口服液與腦心通膠囊，前者用于神經(jīng)衰弱，后者用于閉塞性腦缺血而致的癱瘓及腦出血后遺癥。感冒清熱顆粒與感冒退熱顆粒，前者疏風(fēng)散寒，解表清熱，適用于風(fēng)寒感冒；后者清熱解毒，疏風(fēng)解表，適用于外感風(fēng)熱、熱毒壅盛證。再如開胸順氣丸，是消積化滯的常用藥，切不要看見藥名里的“開胸”二字，就以為是治療心血管疾病的藥物。所以，臨床醫(yī)師對(duì)于自己不熟悉的藥物，應(yīng)及時(shí)學(xué)習(xí)藥物說(shuō)明書，了解其功效和適應(yīng)證，避免望文生義而造成中成藥不合理使用。

7 辨證不準(zhǔn)確 或未經(jīng)辨證 濫用藥物 或以西醫(yī)病名直接套用中成藥

如：給惡寒、流清涕的風(fēng)寒感冒患者，處方板藍(lán)根顆粒（適用于風(fēng)熱外感）；對(duì)外感或肺熱及陰虛咳喘患者，處方固本咳喘片（益氣固表、健脾補(bǔ)腎，主要用于脾虛痰盛、腎氣不固所致的咳喘）；給手足心熱、潮熱盜汗、口咽干燥的腎陰虛患者處方桂附地黃丸（主要適用于腎陽(yáng)虛）。此種不合理用藥，輕者使治療無(wú)效，重者使病情加重，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，或死亡。20 世紀(jì)中后期發(fā)生在日本的小柴胡湯事件[7]，就給醫(yī)療界帶來(lái)了沉痛的教訓(xùn)。所以，臨床醫(yī)師尤其是西醫(yī)師，應(yīng)掌握相關(guān)中醫(yī)藥知識(shí)，學(xué)習(xí)辨證論治的能力，如八綱辨證、臟腑辨證等，避免因不經(jīng)辨證或辨證不當(dāng)而引起不合理使用中成藥的狀況。

8 忽視中藥自身的藥理作用或所含毒性成分

長(zhǎng)期或超劑量用藥，特別是含有毒性中藥材的中成藥，如朱砂、汞、雄黃、蟾酥、附子、川烏、草烏、北豆根、巴豆、馬兜鈴等，過(guò)量服用則可能導(dǎo)致中毒。如牛黃解毒片用于火熱內(nèi)盛引起的咽喉腫痛、牙齦腫痛、口舌生瘡、目赤腫痛等病癥。說(shuō)明書中的用法用量為一次3 片，一天2～3 次。該藥每片中含有0.033 g 的雄黃，在長(zhǎng)期大劑量服用的情況下會(huì)導(dǎo)致因砷中毒而引起不良反應(yīng)。再如20 世紀(jì)末、21 世紀(jì)初國(guó)內(nèi)外發(fā)生的馬兜鈴酸腎病事件[8]，帶來(lái)的教訓(xùn)非常慘痛。因此，臨床用藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)學(xué)習(xí)藥物說(shuō)明書，警惕其中有無(wú)毒性成分，合理用藥，提高含有毒性成分或以毒性飲片為主藥的口服中成藥的用藥安全性[9]。

9 忽視了特殊人群的具體情況

忽視嬰幼兒、兒童、老年人、妊娠和哺乳期女性、重要臟器功能不全、或特殊疾病的人群特點(diǎn)，造成中成藥運(yùn)用不合理的現(xiàn)象。比如：不注意禁忌，對(duì)孕婦使用辛熱大毒、破血行氣、滑利攻下、活血化瘀等中成藥，如七厘散、宮瘤寧膠囊等；對(duì)糖尿病患者處方蜜煉川貝枇杷膏等。對(duì)待特殊人群，使用中成藥時(shí)，對(duì)藥物的種類、配伍和使用劑量應(yīng)特別謹(jǐn)慎[10，11]，盡最大可能防止不合理用藥的出現(xiàn)。

總之，中成藥用藥不合理的原因和表現(xiàn)是多種多樣的，其不僅延誤疾病治療、浪費(fèi)寶貴的藥物資源，甚者造成藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病，危害是十分明顯的。所以，及時(shí)熟悉藥物功效、適應(yīng)證，關(guān)注其中的毒性成分，掌握辨證論治技能，提高對(duì)病情的判斷能力，結(jié)合患者個(gè)體狀況，都可減少中成藥不合理使用的狀況，使中成藥的作用得到充分、合理的發(fā)揮。