譚 令，龍霖梓，曲 華,2，于子凱,2 ，鄧 秘，黃明艷，付長(zhǎng)庚,2△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.國(guó)家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100091)

心律失常是指心臟的起搏和(或)傳導(dǎo)功能紊亂導(dǎo)致的心臟節(jié)律、頻率、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序異常，按其發(fā)生時(shí)心率的快慢，分為快速性心律失常和緩慢性心律失常兩大類。心律失?？勺鳛橐活惣膊为?dú)出現(xiàn)，也可與其他心血管疾病伴隨存在，如冠心病、擴(kuò)張型心肌病等。嚴(yán)重者可發(fā)展為惡性心律失常，并進(jìn)一步導(dǎo)致血栓形成、心功能不全、心力衰竭甚至猝死[1]177。根據(jù)其臨床癥狀屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將心悸分為“驚悸”和“怔忡”兩類，其中病情輕者屬于“驚悸”，病情重者為“怔忡”。筆者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)心悸的病因病機(jī)特點(diǎn)，從“少陰為樞”理論出發(fā)，辨證選擇《傷寒論》方調(diào)暢少陰樞機(jī)以定心悸，臨證療效頗佳。本文基于“少陰為樞”理論，深入探析《傷寒論》方治療心律失常的機(jī)理，以期為廣大同道臨證治療心律失常提供有益的借鑒。

1 解析“少陰為樞”理論

《素問·陰陽(yáng)離合論篇》曰:“天覆地載，萬物方生。未出地者，命曰陰處, 名曰陰中之陰。”此處論陰中之陰即為少陰，意為少陰化生萬物，為人體之根?！吧訇帪闃小崩碚撟钤缫嘁娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽(yáng)離合論篇》曰:“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，三經(jīng)者不得相失也，搏而勿沉，名曰一陰?！鄙訇帪橐魂幹跎ㄊ稚訇幮慕?jīng)經(jīng)脈和足少陰腎經(jīng)經(jīng)脈及其所屬臟器，并聯(lián)系太陰、厥陰，為三陰之樞，具有調(diào)達(dá)氣機(jī)、交通心腎和樞轉(zhuǎn)陰陽(yáng)之功。在此基礎(chǔ)上，歷代醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)加以發(fā)揮，進(jìn)一步闡述了少陰為樞的特點(diǎn)。如楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“三陽(yáng)為外門，三陰為內(nèi)門。內(nèi)門亦有三者……三者門樞，主動(dòng)轉(zhuǎn)也，腎臟足少陰脈，主行津液，通諸經(jīng)脈，故為樞者也”[2]；馬蒔[3]認(rèn)為：“然太陰者，三陰也，為樞之外，其義為開；厥陰者，一陰也，為樞之盡，其義為闔；少陰者，二陰也，為陰之中，其義為樞。非樞則無所主”；張景岳[4]論之：“少陰為樞，居陰分之中也。開者主出，闔者主入，樞者主出入之間，亦與三陽(yáng)之義同”；當(dāng)代傷寒大家劉渡舟[5]認(rèn)為：“少陰司水火，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)。水火交通，陰陽(yáng)既濟(jì)，是人體正常生命活動(dòng)的必要條件。要維持水火、陰陽(yáng)的交通既濟(jì)，有賴于少陰的樞機(jī)作用”。并在《劉渡舟傷寒論講稿》中進(jìn)一步提出：“少陰是調(diào)節(jié)機(jī)體水火、陰陽(yáng)的關(guān)鍵樞紐，同樣關(guān)乎太陰、厥陰二經(jīng)的調(diào)節(jié)，邪氣侵犯少陰，少陰之樞不利，若水不濟(jì)火則心火旺，病屬少陰熱化證；若陽(yáng)氣受損，心之陽(yáng)氣難以溫暖腎水，從陰寒化，則病屬少陰寒化證。[6]”

樞者，運(yùn)轉(zhuǎn)門戶之樞軸也?！吧訇帪闃小币鉃樯訇幨菢修D(zhuǎn)氣血陰陽(yáng)升降出入之關(guān)鍵。少陰系心腎水火之臟，既內(nèi)宿君火又蘊(yùn)藏元陰元陽(yáng)，為一身陰陽(yáng)之根本，主導(dǎo)陰陽(yáng)氣機(jī)在里之運(yùn)行。少陰樞機(jī)正常，則心火能下蟄于腎以溫腎水，腎水上行濟(jì)于心以使心陽(yáng)不亢，從而實(shí)現(xiàn)水火既濟(jì)、陰陽(yáng)調(diào)和。此外，少陰位于太陰與厥陰之間，溝通聯(lián)系表里之陰經(jīng)。因此若少陰樞機(jī)不利則可影響太陰之開、厥陰之闔。太陰屬肺、脾之臟，《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，脾能轉(zhuǎn)輸水谷精微，并升清于上以及肺能通調(diào)水道，并布精于下，全賴少陰樞機(jī)的推動(dòng)。厥陰包括心包和肝，得少陰之樞則厥陰之闔能常，則心包能代心受令，使邪氣不能直接侵犯心臟，有利于心臟發(fā)揮其主血行血的功能，而厥陰肝木主藏血，少陰樞機(jī)有助于推動(dòng)陰血得藏。概而言之，少陰為樞一則可以樞利氣機(jī)，使心腎水火升降有序，陰陽(yáng)互接；再則可樞轉(zhuǎn)水道，促進(jìn)肺脾調(diào)節(jié)水液代謝；三則樞轉(zhuǎn)血脈，使脈道通利，藏血有度。

2 少陰樞機(jī)不利是心律失常的病理基礎(chǔ)

心律失常發(fā)生的病理機(jī)制主要為沖動(dòng)形成的異常和(或)沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常。心肌缺血、藥物影響、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等病理狀態(tài)下易出現(xiàn)沖動(dòng)形成異常[1]178。心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)膠原增生性纖維化，加之心肌纖維牽伸等原因?qū)е滦氖曳屎窈托呐K重構(gòu)等心臟結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而引起折返的沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。心律失常臨床表現(xiàn)以心悸為主，可伴有胸悶、胸痛、頭暈、乏力等癥，故當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。心為少陰之臟，少陰樞機(jī)不利導(dǎo)致的心腎不交、水飲內(nèi)停和心脈不通等病理變化，均可引起心悸的發(fā)生發(fā)展。

2.1 少陰樞機(jī)不利則心腎不交

少陰系心腎水火之臟，因此少陰樞機(jī)正常依賴于心腎水火的相互資生、相互制約，即腎精上濟(jì)于心，使心陰不斷得到滋養(yǎng)而足以制約心陽(yáng)，則心火不亢、心火下行以溫腎水使腎水不寒。若少陰樞機(jī)不利，致手足少陰之心腎不交，則少陰可從寒化和熱化兩端：若因足少陰腎之藏精不足，無以充養(yǎng)心陰，則水不濟(jì)火，致心火亢盛、擾亂心神而出現(xiàn)心悸，病屬少陰熱化證；若因手少陰心陽(yáng)不足，無以下蟄于腎以充元陽(yáng)、溫腎水，元陽(yáng)不足則心陽(yáng)之根不足或陰寒之腎水上泛凌心而發(fā)生心悸，病屬少陰寒化證。

2.2 少陰樞機(jī)不利則水飲內(nèi)停

少陰樞機(jī)正常有助于太陰宣發(fā)水谷精微及津液，使水津四布，津液得以周流全身，則臟腑功能正常。少陰樞機(jī)不利，可影響太陰主開之功能，致手太陰肺不能通調(diào)水道，足太陰脾不能輸布津液、升清于肺，兩者共同導(dǎo)致水液不能正常分布和排泄，最終形成水飲停積于體內(nèi)?！秱骼碚摗ぜ隆吩疲骸捌渫ｏ嬚?，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，則為悸也”[7]，內(nèi)停之水飲易上凌于心而發(fā)生心悸。

2.3 少陰樞機(jī)不利則心脈不通

《素問·五臟生成篇》謂:“心之合脈也……其主腎也”，王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中釋之為：“脈者,源于腎而主于心”[8]，意為心主血脈，脈道通暢需要心陽(yáng)的推動(dòng)，而腎陽(yáng)為心陽(yáng)之根，腎藏“精氣”可化生“元陽(yáng)”以不斷滋養(yǎng)“心陽(yáng)”，心陽(yáng)充足推動(dòng)“心主血脈”功能正常發(fā)揮，則心脈通暢，氣血暢達(dá)。若少陰樞機(jī)不利，則心腎氣機(jī)運(yùn)行不暢，腎中精氣化生真陽(yáng)不足，則真陽(yáng)無以充養(yǎng)心陽(yáng)，進(jìn)而引起心陽(yáng)無力推動(dòng)脈道運(yùn)行，致心脈不通；此外，《靈樞·邪客》云: “故諸邪之在于心者，皆在于之心包絡(luò)”，少陰樞機(jī)不利可導(dǎo)致厥陰闔之不及，心包系手厥陰之臟，若心包受累，則失其代心受邪之功，邪氣易直中于心，致“心主血脈”功能失常，可導(dǎo)致心脈不通；而肝為足厥陰之臟，厥陰失闔致肝木失其疏泄之職，致氣機(jī)不能暢達(dá)，因心血的正常運(yùn)行需要?dú)獾耐苿?dòng)，故氣不行則血滯，最終導(dǎo)致心脈不通。正如《靈樞·根結(jié)》所云: “樞折則脈有所結(jié)而不通。不通者，取之少陰，視有余不足”，心脈不通使心血不能到達(dá)心臟則心悸，臨證常可從少陰論治。

3 《傷寒論》方通過調(diào)暢少陰樞機(jī)治療心律失常

在心律失常的治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍以應(yīng)用抗心律失常藥物為主，但西醫(yī)藥物的治療仍面臨不能根治且易再次引起新的心律失常，甚至加重猝死風(fēng)險(xiǎn)等困境。而射頻消融術(shù)和植入型自動(dòng)復(fù)律除顫器雖能取得較好的臨床效果，但其應(yīng)用條件有限，適應(yīng)面不廣，且目前仍局限于省級(jí)以上醫(yī)院開展，對(duì)于絕大多數(shù)市縣級(jí)醫(yī)院仍未能實(shí)施[9]。因此，積極挖掘中醫(yī)藥治療心律失常的效方對(duì)于解決臨床問題意義重大?！秱摗贩浇?jīng)幾千年來的歷代醫(yī)家臨床實(shí)踐，其臨床有效性已毋庸置疑。尤其在治療心系疾病方面更是其濃墨重彩的一筆，正如清代醫(yī)家柯韻伯在《傷寒論翼》中所言：“傷寒最多心病。[10]”心律失常相當(dāng)于《傷寒論》中所言的“心悸”“心中悸”“心下悸”“心動(dòng)悸”等，其治療多從調(diào)暢少陰樞機(jī)切入，進(jìn)而起到交通心腎、溫陽(yáng)化飲和行氣通脈以定悸的作用。

3.1 調(diào)暢少陰樞機(jī)，交通心腎

少陰兼水火之氣統(tǒng)心腎二臟，因此心腎相交、陰陽(yáng)調(diào)和是“少陰為樞”的第一要義。若少陰樞機(jī)不利，致水火虛實(shí)偏重不同，病勢(shì)從少陰寒化與熱化兩端，當(dāng)以調(diào)暢少陰樞機(jī)、交通心腎為治。

對(duì)于少陰樞機(jī)不利致陽(yáng)氣下行受阻而從少陰寒化者，其癥如《傷寒論》第281條云：“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也”，治之以四逆湯為代表方。方中附子同時(shí)歸手足少陰兩經(jīng)，其溫?zé)嶂墒谷砩訇帤鈾C(jī)條暢；而干姜辛溫與附子相須為用，可助其溫通少陰之功，兩者既入足少陰經(jīng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，又入手少陰心經(jīng)而上通心陽(yáng)，使心腎相交；炙甘草甘緩和中，旨在緩和附、姜峻烈之性。因此，三藥相合藥簡(jiǎn)力專直達(dá)少陰，共奏調(diào)暢少陰樞機(jī)、交通心腎而止心悸之功。此外從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，四逆湯各藥味組分也均有明確的抗心律失常作用，其中附子含有異葉烏頭堿、歐烏頭堿和高烏甲素等抗心律失常成分[11]，干姜可以增強(qiáng)心房的自主活動(dòng)[12]，甘草次酸通過促使L型鈣通道開放，增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度而抗心律失常[13]]。

若少陰樞機(jī)不利致陰精不能上滋而從少陰熱化者，多表現(xiàn)為心火偏亢、擾亂心神而發(fā)的心悸、心煩之癥，治當(dāng)處以《傷寒論》第303條所載之黃連阿膠湯。方中重用黃連四兩直入手少陰心經(jīng)，并佐以黃芩，兩者相伍能疏利手少陰氣機(jī)以清瀉上亢之心火；芍藥、阿膠、雞子黃既歸腎經(jīng)能調(diào)暢足少陰樞機(jī)，又可滋補(bǔ)腎陰使其充足而循少陰經(jīng)上行以滋心陰；且雞子黃能交通調(diào)暢手足少陰二經(jīng)，具有良好的交通心腎之功。因此，諸藥合用可有效調(diào)暢少陰樞機(jī)，交通心腎。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，黃連阿膠湯確有抗心律失常作用，方中黃連的主要成分小檗堿可逆轉(zhuǎn)室性心律失常，明顯降低室顫的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間[14]；黃芩苷可避免心室肌異位節(jié)律的發(fā)生[15]；芍藥的單體成分芍藥苷也具有明確的抗心律失常功效[16]。綜上可知，黃連阿膠湯組分配伍精當(dāng)，滋清并用，對(duì)于抗心律失常方面療效顯著。

3.2 調(diào)暢少陰樞機(jī)，溫陽(yáng)化飲

少陰樞機(jī)不利致太陰開之不及，則肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸，致水液代謝失調(diào)而內(nèi)停心下，水飲凌心則發(fā)生心悸。在治療方面，張仲景在《金匱要略》中強(qiáng)調(diào)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”?！秱摗返?5條所載苓桂術(shù)甘湯是溫化痰飲的典型代表方。方中茯苓歸心、脾、腎經(jīng)，能同時(shí)調(diào)暢少陰、太陰之經(jīng)氣，少陰樞轉(zhuǎn)氣機(jī)調(diào)暢則太陰主開之功正常，故脾能轉(zhuǎn)輸津液，使內(nèi)停之痰飲消散；桂枝可調(diào)暢手少陰樞機(jī)，通陽(yáng)化氣，助茯苓通利水飲；白術(shù)、甘草專事補(bǔ)益中焦，中焦得補(bǔ)有利于手足少陰樞機(jī)通利，則太陰主開之機(jī)得復(fù)，水飲可除。全方藥僅4味，但其調(diào)暢少陰樞機(jī)、溫陽(yáng)化飲之功俱備，臨床治療心悸效佳?，F(xiàn)代多項(xiàng)臨床研究亦證實(shí)，苓桂術(shù)甘湯在治療心律失常方面療效顯著[17，18]。

3.3 調(diào)暢少陰樞機(jī)，溫通心脈

少陰樞機(jī)不利致心脈不通而發(fā)心悸者，當(dāng)調(diào)暢少陰樞機(jī)，使少陰之陰陽(yáng)調(diào)和，即陽(yáng)氣充、陰血足，且厥陰闔之有序，從而使氣機(jī)暢達(dá)，心脈通暢，則心臟得氣血之濡養(yǎng)而心悸止。六淫之邪侵襲最先傷及人體的太陽(yáng)之表，而太陽(yáng)與少陰相表里，故邪氣最易循經(jīng)內(nèi)傳致少陰樞機(jī)不利。尤在涇《金匱要略心典》引徐忠可論：“桂枝湯外證得之，為解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，為化氣調(diào)陰陽(yáng)也。[19]”因此，桂枝湯是《傷寒論》中調(diào)暢少陰樞機(jī)的第一方，其在外可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而解太陽(yáng)之表邪，在里可調(diào)和陰陽(yáng)而暢達(dá)少陰樞機(jī)。《本草經(jīng)集注》言桂枝能“主心痛……溫筋通脈”[20]，可見方中君藥桂枝性溫、味辛甘，入心經(jīng)可調(diào)暢少陰樞機(jī)以溫心通脈、平?jīng)_止悸；白芍性微寒、味酸苦，能濡養(yǎng)足厥陰肝經(jīng)，與桂枝相合，既可通利少陰樞機(jī)又可促進(jìn)厥陰闔機(jī)正常，使心脈充盈而通暢；甘草與姜棗相合，能培補(bǔ)中氣以調(diào)和陰陽(yáng)，使少陰樞機(jī)暢達(dá)，則心與血脈皆得濡養(yǎng)。上述5味藥合用有調(diào)暢少陰樞機(jī)、溫通心脈、平?jīng)_止悸之效。已有臨床研究表明，對(duì)于各類心律失常以心悸為主癥者，運(yùn)用桂枝湯治療的總有效率高達(dá)91.67%[21]。

對(duì)于少陰樞機(jī)不利致太陰厥陰開闔失司，則心氣受阻、失于布散而發(fā)心悸者，治之可運(yùn)用四逆散調(diào)節(jié)開闔以運(yùn)轉(zhuǎn)少陰樞機(jī)，溫通心脈為治。四逆散方中柴胡、芍藥歸足厥陰肝經(jīng)，厥陰主闔，兩者相伍調(diào)氣斂陰以從闔。其中柴胡為君疏肝行氣，使氣行則血行；芍藥入血分，養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配有行氣活血通心脈之效；枳實(shí)、甘草歸足太陰脾經(jīng)，太陰主開，此兩者相合健脾散結(jié)而從開。其中枳實(shí)可降氣散結(jié)，與柴胡相伍一降一升、一開一闔，能通利少陰氣機(jī)；甘草健脾和中，與芍藥相合還可酸甘化陰，助芍藥養(yǎng)陰血、復(fù)血脈；諸藥相合共奏調(diào)暢少陰樞機(jī)、溫通心脈之功。劉崗等通過臨床觀察研究證明，運(yùn)用四逆散加減治療室性早搏療效明顯[22]。關(guān)于四逆散方的藥理研究也發(fā)現(xiàn)，四逆散能延長(zhǎng)P-P間期，降低室顫率[23]。

4 結(jié)語(yǔ)

心律失常是以心悸為主要臨床表現(xiàn)的心臟電生理異常，伴或不伴有心臟的器質(zhì)性病變，中醫(yī)學(xué)多從“心悸”論治。“少陰為樞”是指少陰為太陰、少陰、厥陰三陰之樞紐，少陰樞機(jī)正常則心腎水火互濟(jì)，陰陽(yáng)平衡，且“少陰為樞”可影響太陰主開、厥陰司闔，少陰樞機(jī)調(diào)暢則太陰、厥陰主司開闔正常，因此少陰是通調(diào)三陰、交通心腎的重要樞紐。若少陰樞機(jī)不利，一則致心腎水火升降失司，或因腎水不能上濟(jì)于心致心火亢盛，或因心火不能下蟄于腎致元陽(yáng)不足，繼而致心陽(yáng)虧虛、心火亢盛或心陽(yáng)虧虛均可致心失氣血之濡養(yǎng)而心悸；二則影響太陰之開，則肺、脾失其代謝津液之職，致水飲內(nèi)停于中，水飲內(nèi)停則易凌心致悸；三則影響厥陰之闔，則心包失其代心受邪之效，邪氣直中于心，影響心主血脈之功，而肝失其行氣條達(dá)之意，致氣不行則血滯，因此厥陰闔之不及可導(dǎo)致心脈不通，則氣血不能暢達(dá)于心以濡養(yǎng)之而致心悸?！秱摗贩秸{(diào)暢少陰樞機(jī)可從多維度緩解心律失常，一則溝通上下、溫補(bǔ)元陽(yáng)以充養(yǎng)心陽(yáng)或滋補(bǔ)腎陰以清心火；二則調(diào)達(dá)中焦、溫陽(yáng)化飲使水不凌心；三則直接溫通心脈使氣血暢達(dá)。