張?jiān)娒?，李玉?/p>

(山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)與文化研究院，濟(jì)南 250355)

黃元御(1705～1758年)，名玉璐，以字行世，山東昌邑人，清乾隆朝御醫(yī)，醫(yī)學(xué)家。他幼承家學(xué)，遍覽經(jīng)史，有志于登科入仕。雍正十二年(1734年)，卻因目疾為庸醫(yī)誤治而左目失明，仕途就此斷送[1]。黃元御藉由目病之痛楚棄文從醫(yī)，理據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，方承張仲景，將自己的醫(yī)學(xué)思想根植于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論，在融會(huì)貫通中推陳出新，以其豐富的理論著述和臨證經(jīng)驗(yàn)對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。黃元御有言：“醫(yī)書自唐以后無通者，而尤不通者，則為眼科”[2]，足見其于眼科之切切。為此，他慎重梳理目病之原委，統(tǒng)論要旨，又立數(shù)方，以供斟酌病人臟腑燥濕寒熱而選用。同時(shí)指出治目者必須應(yīng)該重視且精通內(nèi)科，所謂“若內(nèi)傷不精，但以眼科名家，此千古必?zé)o之事也”[2]137。黃元御對(duì)目病的認(rèn)知與研究之深入是不言而喻的，因而探尋其中的深刻內(nèi)涵亦是十分必要的，今從中探析一二以領(lǐng)其教。

1 病因病機(jī)

1.1 標(biāo)在濁陰逆沖

黃元御認(rèn)為，機(jī)體是陰下陽上，陰自左升以化清陽，清陽上升則開竅在上。所謂“莫清于神氣，故陽竅于五官而司見聞”[2]132。因此，人的雙目乃“清陽之門戶”，為陽竅清竅。是以人之機(jī)體清陽上達(dá)，目得神清而成視覺；但若濁陰上逆，就會(huì)晦澀堵塞而易為病。肝屬木，藏血而主五色，開竅于目。血屬陰而生陽魂，是以血在內(nèi)，血?dú)獬溆湍軌虮鎰e五色；魂在外，神魂清明則可以觀察事物。其言曰：“木火升清，清升則陽光外發(fā)而為兩目……木火陰體而陽用，魂中有魄，外明內(nèi)暗，故能見不能聞”[2]132，指出目之能見，乃是清升所帶來的陽魂之光所外發(fā)的結(jié)果。因?yàn)樯駷榍迕?，精乃昏暗，氣虛血?shí)，外明即可以得見。并引《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“東方生風(fēng)，在臟為肝，在竅為目。[3]”《素問·金匱真言論篇》言：“東方青色，入通于肝，開竅于目。[3]28”而《靈樞·脈度》謂:“五臟常內(nèi)閱于上七竅也……肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣……五臟不和，則七竅不通”[4]，其中指出只有五臟調(diào)和，才能保證清升濁降之正常運(yùn)行，七竅方得空靈，否則窒塞不通，所以目明則善視，目晦則不睹。因此，人體在正常生理狀態(tài)下，目當(dāng)布清陽而無濁陰，否則為病，所以目病是濁陰上逆而不得清陽的病理表現(xiàn)。他還以人的機(jī)體會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而自然退化為例，闡述清升濁降之道。少壯時(shí)清陽上升而濁陰下降，故上虛而下實(shí)；及至衰老則會(huì)清陽下陷而濁陰上逆，故下虛而上實(shí)，就會(huì)導(dǎo)致五官窒息堵塞，以致機(jī)能退化。

黃元御指出目病疼痛是濁氣逆沖的緣故。因?yàn)檠劬μ幵谇尻栔?，必須神氣沖和才能保證其光彩發(fā)露。如果出現(xiàn)濁陰沖逆，則會(huì)遏制清氣升發(fā)，從而導(dǎo)致二氣沖撞而疼痛。而濁逆是由于辛金不斂，故而水不閉藏，以致濁陰占居清陽之位。如果金水出現(xiàn)逆升進(jìn)而濁陰窒塞，就會(huì)致使甲木不能下降而沖擊頭目。因此，頭目之疼痛是由于甲木之邪氣上逆所致。甲木本當(dāng)自相火化氣，隨辛金右降以溫水臟，否則相火隨之上炎克金，導(dǎo)致肺金被化，從而造成白仁紅腫。

1.2 機(jī)在脾陷胃逆

黃元御將脾胃之升降立為人體陰陽升降的關(guān)鍵所在，是中氣運(yùn)行之正常機(jī)理。如果中氣運(yùn)行失常，就會(huì)造成脾胃升降功能紊亂。于是脾氣不升而清陽下陷，胃氣不降而濁陰上逆?；鸾鸶∩耧h于上，水木沉陷而精遺于下。胃氣濁逆而致氣滯，脾氣遏陷則致血瘀[5]。所以一旦脾胃升降失常則會(huì)引起濁陰不降，堵塞清竅，致使脾陷胃逆此即目病病機(jī)之所在。

他認(rèn)為清陽上發(fā)必定是經(jīng)于脈，而心目都是宗脈所會(huì)聚的地方，心主脈而上絡(luò)于目。并據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》以闡之，認(rèn)為心之宗脈的陽氣上達(dá)于目，陽氣清則心純凈而神明生，所謂“心藏脈，脈舍神”[4]543。眼睛是神氣游行出入之所，神氣生發(fā)竅開而光露，微察洞悉。一旦濁陰不降，就會(huì)導(dǎo)致陽陷而光損，孔竅昏暗。而手三陽自手上行于頭，其氣上升為清陽；足三陽則自頭下行而走足，其氣下降是濁陽。因此，下熱之證是由手少陽三焦下陷所致，上熱之證是足少陽膽經(jīng)上逆所為。而手足少陽之脈同起于外眥，是故目病之熱赤是由于甲木逆行，若相火旺則會(huì)疼痛而又赤熱，若相火虛則會(huì)疼痛而不赤熱。

黃元御指出目為陽神所生發(fā)。因?yàn)殛枤庵谟诳菜菜w陰而抱陽，陽溫升以生肝木。肝主藏血而含魂，其血化熱則魂化為陽神。而陽神生發(fā)上行以開目竅，是以眼睛始終需要陽氣的滋養(yǎng)。否則，即如其言：“陰脫者，陽根澌敗，精血失藏，魂神不能發(fā)露，是以目盲”[2]56，指出了陰氣耗盡而陽失其根，從而使得精血失去藏身之地，肝魂與陽神得不到生發(fā)，所以眼睛也就不能視物了。他提出目盲是因脫陰所致的論斷，與《難經(jīng)》所言“脫陰者目盲”[6]之論相一致。而導(dǎo)致陰脫之關(guān)鍵正是在于脾氣升降正常與否，如果“脾氣不升，則精血馳走而陰脫”[2]56。也就是說，脾氣升降失常、精血離散，從而導(dǎo)致脫陰，脫陰則致陽根衰敗。而陽根衰敗致使精血無處藏身，從而導(dǎo)致肝中所藏之魂與陽神就不能發(fā)露，這樣眼睛就得不到精血與魂神的滋養(yǎng)，也就不能視物。

1.3 根在水寒土濕

黃元御認(rèn)為脾升胃降本于中氣：“脾升胃降，則在中氣。中氣者，脾胃旋轉(zhuǎn)之樞軸，水火升降之關(guān)鍵”[2]135，強(qiáng)調(diào)中氣是人之機(jī)體運(yùn)行的根本動(dòng)力。因此，目之為病在于中氣虛衰，從而引起升降失常，而其根本問題則是由水寒土濕所致。認(rèn)為“陽衰土濕，中氣莫運(yùn)，則升降遲滯，四維不轉(zhuǎn)，水陷火逆，是以目病”[7]。

清升濁降皆是因土而為，己土左升，水木隨之而陰化清陽；戊土右降，火金隨之而陽化濁陰。但是若足太陰脾經(jīng)主以濕土，足陽明胃經(jīng)燥金化氣，則濕為本而燥為化，燥不勝濕。所以他認(rèn)為人之外感內(nèi)傷雜病以及衰老病死，皆由土濕所致，而土濕則在于水寒。他指出：“火旺則土燥，水盛則土濕，燥濟(jì)其濕，則胃降而脾升；濕奪其燥，則脾陷而胃逆。血脫溫亡，瀉其化火之根，火衰水盛，精臟生寒，寒水上泛，脾土滋濕，濕奪陽明之燥，脾陷胃逆，故君相拔根而肺失收藏之政也”[7]88，依次闡明了脾胃運(yùn)化失常之根源，正是在于血脫而溫氣隨之亡失，不能化火，導(dǎo)致水盛而寒從而因濕奪燥所致。

縱觀黃元御之于目病機(jī)理的認(rèn)知，正是其崇陽補(bǔ)土思想之發(fā)端，是其以中氣為樞紐而論氣機(jī)升降運(yùn)行之學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)?；蛞詾辄S公水寒土濕立論過于偏頗，其實(shí)，這些思想理論是與《黃帝內(nèi)經(jīng)》之陰陽五行病機(jī)理論一脈相承的[8]?！叭松豢跉狻保瑲庵井?dāng)在陽；“生命在于運(yùn)動(dòng)”，氣之質(zhì)當(dāng)是周流不息。寒則陽損，濕則氣滯，水寒土濕正是氣郁為病之要因。因此，黃元御“火旺則土燥，水盛則土濕”的理論，形成了對(duì)目病系統(tǒng)性、根本性的認(rèn)知，對(duì)今日目病之機(jī)理研究與臨證選方用藥具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

2 治則治法

黃元御認(rèn)為目病在于水寒土濕而致中氣虛衰，升降不足。如果偏于濕就會(huì)病于脾，燥則病于胃，熱則生火病，寒則主水病，所以應(yīng)當(dāng)修復(fù)機(jī)體對(duì)于燥濕寒熱的偏頗，使之得以平衡，以得中氣之為正。鑒于目睛赤痛是緣于甲木之邪，所以治療強(qiáng)調(diào)疏肝清熱，升清降濁。他在解其自身目病時(shí)有言：“中氣運(yùn)轉(zhuǎn)，胃降脾升，則金收西北，陰從魄斂，木生東南，陽自魂發(fā)，濁陰歸地，清陽上天。《亢倉(cāng)子》所謂清而能久則明也”[7]91，其所言中氣乃是包含脾胃之氣，是指“中氣”在陰陽之交，居于人體脾胃二臟之間，掌握氣機(jī)的升降功能。而中氣升降之變化又分化陰陽，陰陽升降化生木、火、金、水四象[9]。而其目病之辨治亦是其此類氣化升降之思想的一部分。所以，其強(qiáng)調(diào)目病雖為肝膽火熱上擾，治則當(dāng)在疏肝清熱的同時(shí)，給予調(diào)理脾胃升降之功能。同時(shí)，由于脾陷胃逆是源于寒水侮土所導(dǎo)致的水寒土濕，所以欲解其濕當(dāng)治以溫陽補(bǔ)土。對(duì)于昏花不明，他認(rèn)為這是中焦寒濕、肝血不足之證，氣血虧虛運(yùn)行不暢，易造成血滯、血脈不利，不能上榮于目所致。治之宜邪正兼顧補(bǔ)血，以使血脈充盈，活血以助血行，從而上行營(yíng)養(yǎng)眼目，正所謂“肝受血而能視”[3]76。

黃元御還以自然之道進(jìn)一步闡明其中的治療之根本法則。他指出陰暗陽明、夜晦晝光乃是自然之法則。而后世庸醫(yī)補(bǔ)陰泄陽的做法，就是避明而趨暗，是違反自然法則的，因而會(huì)輕則盲瞽重則致命，其危害是極其深遠(yuǎn)的。如黃元御認(rèn)為目盲是脫陰所致，他根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“目受血而能視”之理論，實(shí)是眼睛沒有血液滋養(yǎng)的緣故。所以名為脫陰而實(shí)為陽根衰敗，因而在治療上是不能使用“滋陰涼血，瀉火伐陽”之方。如果使用這樣的方法就會(huì)“敗其神明”，最終結(jié)果就是“眼病之家，逢醫(yī)則盲”。并以其貼身之痛指出了目病之治療法則的重要性，否則就是荼毒生靈。

3 選方用藥

黃元御學(xué)醫(yī)起因于其左目之疾為庸醫(yī)誤治成盲，從醫(yī)后自然會(huì)在治療目疾上用心為最。事實(shí)也的確如此，在其醫(yī)書中，不僅有深刻的辨證理論解析，而且針對(duì)目病之各種病癥分列其創(chuàng)制成方10首，居五官病癥之首。

3.1 目盲

鑒于目盲乃脫陰所致，亦是陽根衰敗。黃元御認(rèn)為治當(dāng)陰陽雙補(bǔ)，是以創(chuàng)制了烏肝湯。方配甘草、人參、茯苓、干姜、附子、首烏、芍藥、桂枝8味，方法是煎大半杯溫服。

該方是由天魂湯加首烏和芍藥而成，而天魂湯為其治陽虛主方。此方配伍用藥是以甘草配茯苓以培土瀉濕；人參配干姜以崇陽補(bǔ)火，配桂枝以助木扶陽；干姜配附子則溫益脾腎。而首烏則用以培陽神以生火，滋肝養(yǎng)血以明目；芍藥可以斂陰瀉熱，清理肝木升散之燥雜。于是，諸藥共成扶陽益陰之功，能夠使肝脾之氣得以升散，精血得以藏身，陽根得旺以防脫陰，從而避免引起目盲。

3.2 目睛赤痛

對(duì)于目睛赤痛，黃元御謂之乃濁陰上犯清陽，清濁二氣撞擊而作疼痛。左目者治之以柴胡芍藥丹皮湯，右目者則百合五味湯，二者以丹皮、芍藥、甘草為基礎(chǔ)方，可清熱化瘀，疏肝養(yǎng)血。左目配黃芩、柴胡以疏肝清熱，右目配百合、五味子、半夏以降逆瀉火，對(duì)于熱甚者則再加石膏、知母以利清之。

上熱赤痛源于水寒土濕，治之以百合五味姜附湯；目珠黃赤根在濕熱熏蒸，治之以茯澤石膏湯，二者以茯苓、半夏、甘草為基礎(chǔ)方，可燥濕降逆，清熱解毒。前者配百合、五味子、芍藥、干姜、附子以求溫中疏肝，暖脾溫腎；至于無赤熱而疼痛則去百合、芍藥加桂枝，以利通陽化氣，解表止痛。后者配澤瀉、梔子、石膏以清熱利濕，化濁降滯，瀉火解毒，諸藥并利良有功效。

3.3 昏花不明

目之昏花不明乃是中焦寒濕而肝血不足的緣故，立桂枝丹皮首烏湯治之，藥用桂枝、丹皮、首烏、甘草、茯苓、半夏、干姜、龍眼8味。其中，桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，平?jīng)_降逆；丹皮活血散瘀以通目絡(luò)，其性涼又可防血滯生熱，二者共為君藥以主血行通暢；首烏能夠滋補(bǔ)肝腎，以益精血；龍眼則不膩不壅，補(bǔ)益心脾，二藥為臣共主滋補(bǔ)利行。君臣相輔相成，補(bǔ)血而不滯血，行血而不迫血。再佐之以茯苓利水滲濕，健脾安神；干姜溫中散寒，回陽通脈；半夏燥濕化痰，降逆散結(jié)。又以甘草為使，補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，以調(diào)和諸藥。諸藥配伍相得益彰，可致清理肝熱，暢達(dá)肝郁，滋養(yǎng)肝血之功效，從而調(diào)理中氣以化濁，肝升血而目得視。

3.4 瞳子縮散

瞳子散大者黃元御以其屬陽神不固將散，治當(dāng)降斂陽神，于是立以烏梅山萸湯，藥用五味子、烏梅、山萸、甘草、首烏、芍藥、龍骨、牡蠣8味。其中，五味子酸潤(rùn)，烏梅酸澀，山萸酸滋，芍藥酸苦，共求酸斂收澀，滋陰脫陷；龍骨甘澀，牡蠣咸澀，相求秘精斂神；首烏苦甘兼澀，養(yǎng)血澀精，滋肝明目，配以諸酸斂降澀之藥，力達(dá)功效。

對(duì)于瞳子縮小則治之以桂枝菖蒲湯，配以柴胡、桂枝、丹皮、生姜、甘草和菖蒲6味。其以柴胡疏肝解郁，升舉陽氣；桂枝助陽化氣，平?jīng)_降逆；丹皮活血散瘀以通目絡(luò)；生姜溫中散寒，補(bǔ)益火土；菖蒲則具有化濕醒脾和胃之功；甘草補(bǔ)脾益氣，同時(shí)調(diào)和諸藥以成配伍之療效。因此，黃元御于此雖未詳言病機(jī)，卻是以方可見其成效之顯著。

3.5 目珠突陷

對(duì)于目珠塌陷，黃元御認(rèn)為其乃中氣衰敗所致，應(yīng)補(bǔ)中益氣，制姜桂參苓首烏湯，藥用人參、首烏、桂枝、甘草、茯苓、干姜6味。此方由黃芽湯加味首烏、桂枝，而黃芽湯其公為培補(bǔ)中氣所創(chuàng)主方。此方正是在此基礎(chǔ)上加以滋養(yǎng)肝血、疏肝解郁，以健中氣而得功效。

而目珠突出者則是由于肝火過旺，治以芍藥棗仁柴胡湯，藥用芍藥、甘草、首烏、棗仁、柴胡、丹皮6味，以芍藥斂陰瀉熱，首烏能滋肝明目，棗仁泄膽寧心以斂神魂，柴胡則升肝脾之陷而降膽胃之逆，丹皮以其辛涼疏利、瀉郁熱而清風(fēng)燥，如此則諸藥相成，清升濁降，疏導(dǎo)培補(bǔ)以成功效。

綜上可見，黃元御重視經(jīng)方研究，推崇經(jīng)方之藥簡(jiǎn)效宏，立方選藥精煉而求實(shí)效甚得其要。在其創(chuàng)立的治療目病10方中，5味者1首，6味者5首，8味者4首，清晰可見一斑。同時(shí)常能一藥多用，善于取舍，精于配伍，每味藥皆有精確去路。其10首方藥僅25味，特別善用芍藥、丹皮、首烏、茯苓等?？梢?，其遣方用藥執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，甚切臨證之實(shí)用，經(jīng)驗(yàn)十分寶貴，值得予以深入研究學(xué)習(xí)。而且，通過對(duì)其處方用藥的分析，可以看出其思路是注重中氣升降之機(jī)能，通過調(diào)理脾升胃降，肝生肺藏，恢復(fù)中焦之升降氣機(jī)，滲透著其對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)典學(xué)術(shù)思想的深度把握和運(yùn)用，是其辨治目病思想的良好展現(xiàn)。

4 以身立案

對(duì)于“庸醫(yī)損目”這一人生重挫，黃元御在其醫(yī)著中屢有追述與反思，其痛言：“乃偶攖末疾，見誤庸醫(yī)，夷然太息”[7]97。由此，黃公力圖深刻吸取庸醫(yī)害人誤人之教訓(xùn)，以身立案，現(xiàn)身說法，予以警示后人，啟迪來者。其于《素靈微蘊(yùn)》卷四作《目病解》，以“醫(yī)案”方式，將自己的目病治療過程進(jìn)行了詳細(xì)追述分析，成為其醫(yī)書僅有的十六醫(yī)案之一。

黃元御于案中述其身體本是“中外條固，夙無苛殃”，只是在這一年8月偶生“左目紅澀”。3 d后“白睛如血，周外腫起，漸裹黑珠?？诟刹伙?，并無上熱煩渴之證”。此時(shí)就醫(yī)診為大腸火，治以大黃、黃連但卻未泄。更以重劑雖微泄亦未愈。依然認(rèn)為是風(fēng)火尚未除盡，又治以風(fēng)燥苦寒之劑。服用數(shù)十劑后，“漸有飛白拂上，如輕霧蒙籠”。再診則斷為薄翳漸生，于是先用辛寒之藥揭障丹日服2次，又加以沖翳散熏。歷經(jīng)半月不但未愈，反而致使左目失明，且“數(shù)年之內(nèi)，屢病中虛，至今未復(fù)”[7]89。黃元御正是在此書中確立了“培植中氣，扶陽抑陰”的診治思想，足見其自身病歷于其醫(yī)學(xué)理論產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。對(duì)此，黃元御解其目病乃是“陽泄土敗，木陷火虧”，揭示目疾乃是由“陽陷而光損”所致，并指出：“清氣陷遏，濁氣郁升，云霧迷漫，乃生翳障。[7]91”其認(rèn)同《難經(jīng)·二十難》所言“脫陰者目盲”之論，認(rèn)為目盲正是因?yàn)殛幟撝玛柦^，而根在于中氣虛衰。因?yàn)橹袣獠贿\(yùn)，則“陽衰氣滯，云翳不退，障其神明，神虛不能外發(fā)，久則陽氣陷亡，神去而明喪矣”[7]91。所以，其言后世庸醫(yī)不解《黃帝內(nèi)經(jīng)》之要義，或謂火盛或謂陰虛，從而導(dǎo)致南轅北轍。是以“火退昏翳，全由陽敗，而再服清潤(rùn)，不亦謬乎”[7]92，更是錯(cuò)上加錯(cuò)，以致于“造孽誤人，毒流千古”。

為此，黃元御創(chuàng)制了烏肝湯，該方以其良好的效驗(yàn)為后世所推崇應(yīng)用，為歷代醫(yī)家所重，是其所立方藥中影響深遠(yuǎn)者之一。如今人張存悌有醫(yī)案：患者韓氏左眼脹痛干澀，連及左側(cè)頭亦脹痛，入夜尤重已6個(gè)月，用烏肝湯加味而治愈。張存悌言其曾用此方治療此類病人十幾例，均取得了滿意效果[10]。

5 結(jié)語

黃元御一生因目病而身殘，又因目病而從醫(yī)。庸醫(yī)害其身，目病悟醫(yī)道。目病雖是其一生之痛，但亦因之步入醫(yī)學(xué)堂奧。其對(duì)眼科理論研究與臨床實(shí)踐，是其醫(yī)學(xué)思想的重要組成部分，理至簡(jiǎn)而法至精，證之臨床療效卓著，對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。可謂是澤被后世，惠義無窮，非常值得深入學(xué)習(xí)和探討。筆者認(rèn)為，通過對(duì)黃元御目病學(xué)術(shù)思想的學(xué)習(xí)與探究，有助于進(jìn)一步提高對(duì)其學(xué)術(shù)思想的認(rèn)知，以更好地將其醫(yī)術(shù)思想及處方用藥應(yīng)用于臨床，有利于更好更快更廣泛地服務(wù)于患者。