陰錚 四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院（四川省第三人民醫(yī)院）

2018年，《關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》政策文件正式出臺，中共中央、國務(wù)院重點提出社會組織機(jī)構(gòu)要構(gòu)建全方位、全過程的預(yù)算績效管理體系，全力推動預(yù)算績效管理的準(zhǔn)確落實[1]。在當(dāng)下醫(yī)療體制改革進(jìn)程不斷推進(jìn)的今天，全面預(yù)算績效管理受到來自社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視，被公認(rèn)為引領(lǐng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要選擇。但由于受到諸多不確定因素的影響，許多醫(yī)院在推行全面預(yù)算績效管理中，存在一些較為顯著的問題，需要通過與績效考核的融合運用，采取針對性的優(yōu)化策略，才能更好促進(jìn)預(yù)期目標(biāo)的順利達(dá)成，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本文將對全面預(yù)算績效管理融入公立醫(yī)院績效考核展開深入剖析。

一、全面預(yù)算績效管理與績效考核的融合必要性

績效管理是全面預(yù)算管理的核心內(nèi)容，主要以目標(biāo)為導(dǎo)向，以醫(yī)療項目成本、業(yè)績評估為核心，屬于一種現(xiàn)代化的預(yù)算管理體制，是集醫(yī)療資源合理配置、績效提高為一體的預(yù)算系統(tǒng)。績效考核也稱成果測評，是當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)中比較廣泛應(yīng)用的一種考核手段，主要以內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員為考評對象，是對其工作完成情況與效率進(jìn)行評判與考核的過程，通過考核數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確反饋，方便醫(yī)院對人員的管理。二者的融合運用，將在推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中，發(fā)揮積極且重要的作用。

（一）更好滿足新醫(yī)改提出的標(biāo)準(zhǔn)要求

新醫(yī)改政策的推出，拓寬了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展空間，同時也對全面預(yù)算績效提出更為嚴(yán)格的要求，DRGs支付方式的落實便是其中的重點內(nèi)容[2]。以DRG為導(dǎo)向的全面預(yù)算績效管理，通過DRG組構(gòu)成比、DRG組盈虧情況等重要參數(shù)，對公立醫(yī)院及各科室的實際運行現(xiàn)狀進(jìn)行精準(zhǔn)定位；通過標(biāo)桿值對同類醫(yī)院或本院各科室排名進(jìn)行對比分析，以此準(zhǔn)確找出費用或住院時間差異大的DRG組，將其作為醫(yī)療費用的成本構(gòu)成分析數(shù)據(jù)，幫助公立醫(yī)院找尋并分析誘發(fā)醫(yī)療成本較高的主要原因，以此提出針對性的解決方案，保證全面預(yù)算績效管理質(zhì)量，在促進(jìn)績效考核順利開展的同時，更好地滿足新醫(yī)改政策提出的標(biāo)準(zhǔn)和要求。

（二）促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展

通過預(yù)算績效管理的有效實施，對每筆醫(yī)療資金進(jìn)行分析與調(diào)查，科學(xué)評估出其使用價值、效果，查看是否具備合理性、可行性，確保各項醫(yī)療資金投入都能獲得理想的使用效益。同時，預(yù)算績效管理貫穿在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營全程，能夠為公立醫(yī)院提供更精準(zhǔn)的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，以此作為內(nèi)部資源優(yōu)化配置的重要參數(shù)，促進(jìn)醫(yī)療資金、醫(yī)療資源利用率的有效提高，進(jìn)而為醫(yī)院的預(yù)算評價、績效考核管理提供更為有效的數(shù)據(jù)參考。將其與績效考核相互結(jié)合，通過采用科學(xué)的考核方式，在指標(biāo)評價與評級評價方法的引導(dǎo)下，對被考核對象進(jìn)行定量、定性分析，便于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部準(zhǔn)確掌握醫(yī)院經(jīng)營情況與醫(yī)療服務(wù)水平，在預(yù)算管理、績效考核及激勵手段等多重保障下，從資金、人員、管理等多角度發(fā)力，促進(jìn)各項醫(yī)療服務(wù)的有序開展，為公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供核心競爭力。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院推行全面預(yù)算績效管理中面臨的主要問題

（一）預(yù)算編制過程中缺乏績效要素

目前，許多公立醫(yī)院在推行全面預(yù)算績效管理期間，尤其是在預(yù)算編制過程中，會將更多重心放置在成本費用控制、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入等方面，對于預(yù)算資金投入后的效益產(chǎn)出缺乏足夠關(guān)注，這將不利于預(yù)算績效管理工作的有序開展。并且，公立醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算編制期間，更多關(guān)注是否納入預(yù)算、是否存在預(yù)算，對于全面預(yù)算績效管理的實際產(chǎn)出與執(zhí)行效果，未能展開深入的論證與分析，這樣會導(dǎo)致預(yù)算績效缺乏足夠的導(dǎo)向性，無法為績效管理的最終推行目的指明方向[3]。

（二）預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管力度不足

為了積極響應(yīng)國家號召，各地區(qū)醫(yī)院盡管已經(jīng)開展了全面預(yù)算績效管理工作，但往往因預(yù)算執(zhí)行不力，導(dǎo)致重管理、輕執(zhí)行的現(xiàn)象出現(xiàn)，進(jìn)而誘發(fā)不同程度的預(yù)算超支、資源浪費等不良情況發(fā)生。而誘發(fā)此類問題出現(xiàn)的根本原因，便是預(yù)算監(jiān)管體系的缺位、不完善，預(yù)算績效部門往往在完成預(yù)算方案制定后，便安排具體執(zhí)行工作，但對于績效管理工作的具體執(zhí)行情況并未進(jìn)行追蹤與管控，無法實現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行偏差問題的及時發(fā)現(xiàn)、妥善處理。并且，在預(yù)算績效管理執(zhí)行完畢后，并未及時對本年的執(zhí)行情況展開具體分析，與各科室的核算、執(zhí)行考核情況不能有機(jī)結(jié)合，想要起到調(diào)整效果存在一定困難，在諸多因素的影響下，導(dǎo)致醫(yī)院的各科室情況不能得到真實反映，無法為績效考核提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考，甚至出現(xiàn)資金挪用、醫(yī)療服務(wù)水平下降等問題，無法保證預(yù)算績效管理工作的有效性。

（三）績效考核機(jī)制不夠完善

縱觀現(xiàn)階段公立醫(yī)院績效管理工作，績效考核指標(biāo)是確定績效考核方式的主要因素，通過不同指標(biāo)的權(quán)重衡量，對其進(jìn)行量化考核。就目前來看，大部分公立醫(yī)院在推行績效考核工作時，在績效考核機(jī)制的建設(shè)方面存在一定的不完善、不健全的情況，特別是在考核指標(biāo)設(shè)定期間，重點突出科室收入情況，對于醫(yī)患關(guān)系等指標(biāo)往往被弱化，甚至并未體現(xiàn)在考核指標(biāo)中，這將導(dǎo)致績效考核結(jié)果過于片面化、簡單化，無法真實反映出醫(yī)院的運營效率及存在的問題，各科室員工也會被以上方式所影響，對自身工作積極性帶來不利影響[4]。并且，在員工績效考核反饋結(jié)果方面，許多公立醫(yī)院尚未建立績效考核結(jié)果反饋機(jī)制，更多只是將結(jié)果作為員工績效工作的評定標(biāo)準(zhǔn)，很少指明員工個人問題形成的主要原因，這樣將不利于員工準(zhǔn)確掌握自身的短板與不足，無法及時改正錯誤，

甚至還會阻礙其個人潛能價值的充分發(fā)揮。

三、全面預(yù)算績效管理融入公立醫(yī)院績效考核的實踐策略分析

（一）注重預(yù)算編制與績效的深度結(jié)合

基于全面預(yù)算背景下的績效考核體系構(gòu)建，公立醫(yī)院應(yīng)注重公益性特點的充分體現(xiàn)，無論是預(yù)算編制，還是預(yù)算執(zhí)行，要將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)療服務(wù)責(zé)任進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，確保既能滿足自身發(fā)展需要，又能符合新醫(yī)改背景下提出的考核要求。在進(jìn)行預(yù)算編制時，公立醫(yī)院應(yīng)做好數(shù)據(jù)信息的歸納與總結(jié)，統(tǒng)一預(yù)算編制標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身經(jīng)營情況與醫(yī)療服務(wù)水平，妥善選擇零基預(yù)算、滾動預(yù)算、增量預(yù)算等多種預(yù)算編制方法，與往期經(jīng)營數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，逐步確定定額標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)確定最終績效指標(biāo)，為預(yù)算績效管理方案制定提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考。在此期間，公立醫(yī)院應(yīng)注重員工績效考核內(nèi)容、方式的引入，將醫(yī)院各科室、各項醫(yī)療業(yè)務(wù)及特殊業(yè)務(wù)全部納入績效考核指標(biāo)中，在保證預(yù)算績效管理、績效考核效果的同時，使傳統(tǒng)績效管理工作中的隱蔽漏洞問題得到有效改善。

公立預(yù)算績效管理人員應(yīng)具備良好的崗位責(zé)任意識，時刻關(guān)注績效考核的實際推行情況，充分考慮各科室部門對績效考核工作的實際需要，結(jié)合公立醫(yī)院的實際發(fā)展情況，做好績效預(yù)算方案內(nèi)容的補(bǔ)充與調(diào)整，確保能夠切合實際，與公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相符，并在績效考核、激勵手段的多重保障下，最大限度調(diào)動各科室部門對績效管理工作地參與熱情與積極性，以此促進(jìn)預(yù)期管理目標(biāo)的順利實現(xiàn)。

（二）建立健全的預(yù)算績效監(jiān)管機(jī)制

健全的監(jiān)管機(jī)制能夠起到良好的保障與約束作用，是促進(jìn)預(yù)算績效方案準(zhǔn)確落實的有力手段。為此，公立醫(yī)院應(yīng)著重加強(qiáng)對預(yù)算績效管理工作的監(jiān)管力度，嚴(yán)格遵循事前、事中、事后三個環(huán)節(jié)的管控原則，切實做好事前分析、事中管控、事后總結(jié)，保證預(yù)算績效管理工作有章可循、有法可依。

首先，預(yù)算績效執(zhí)行前期分析。針對預(yù)算績效執(zhí)行前期的監(jiān)督管理，需要重點查看各項預(yù)算數(shù)據(jù)信息是否真實準(zhǔn)確，預(yù)算編制方案、編制過程是否妥善合理，尤其在績效考核的目標(biāo)與內(nèi)容設(shè)定環(huán)節(jié)，確定是否切合實際、是否與公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略保持一致[5]。

其次，預(yù)算績效執(zhí)行過程管控。完成預(yù)算計劃制定后，需要合理安排后續(xù)具體的工作執(zhí)行，充分發(fā)揮內(nèi)部審計工作的職能作用，保證做到執(zhí)行全過程的追蹤檢查，重點查看各科室的收支情況、業(yè)務(wù)完成量與預(yù)算目標(biāo)之間是否存在偏差、是否在國家規(guī)定內(nèi)規(guī)范進(jìn)行。一旦發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)偏差問題時，應(yīng)及時告知上級領(lǐng)導(dǎo)部門，在各職能部門的協(xié)同配合下，分析偏差的具體形成原因，按照預(yù)期目標(biāo)規(guī)劃做出相應(yīng)調(diào)整，以此保證整個預(yù)算執(zhí)行過程的有序進(jìn)行。

最后，預(yù)算績效執(zhí)行結(jié)果總結(jié)。在完成預(yù)算績效指標(biāo)落實工作后，應(yīng)重點加強(qiáng)工作成果分析，全面衡量預(yù)算績效管理工作有效性，將各部門的職責(zé)履行與績效完成情況作為績效考評標(biāo)準(zhǔn)，將最終考評結(jié)果與各科室員工個人利益相互掛鉤，針對表現(xiàn)優(yōu)異、工作認(rèn)真、考評結(jié)果良好的職工，及時給予肯定與鼓勵，酌情考慮提供晉升空間，端正他們的工作態(tài)度。此外，針對重大事項建立支出績效評審體系、項目開展目標(biāo)績效管理、完善的財政預(yù)算績效指標(biāo)體系、實施運行項目監(jiān)督績效體系、項目結(jié)束后期評定和考核機(jī)制、加大績效評價結(jié)果應(yīng)用等，推動預(yù)算績效管理工作的落實到位。

（三）建立科學(xué)的績效考核制度

績效考核的有序開展，能夠在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)營效益、業(yè)績提升等方面起到重要的促進(jìn)作用，充分調(diào)動各科室員工的工作積極性，形成正確的工作理念與思維，以更積極、良好的態(tài)度參與到崗位工作中，朝向正確的發(fā)展目標(biāo)不斷前行。而這一切，都離不開科學(xué)完善的績效考核制度，因此考核機(jī)制的建立與完善勢在必行。針對公立醫(yī)院的績效考核制度，應(yīng)從以下幾個方面入手：

首先，保證績效考核制度內(nèi)容的完善性，科學(xué)選取合適的考核指標(biāo)，要求相關(guān)部門具備正確的大局觀意識，從客觀角度出發(fā)，對各科室、各崗位人員的考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確設(shè)定，要避免因個人主觀意愿的存在對績效考核結(jié)果帶來不利影響，以此對不同崗位員工的工作態(tài)度、工作能力、工作業(yè)績、服務(wù)意識等行為做出客觀評價，保證考核工作的公平性與公正性。

其次，在設(shè)置多個指標(biāo)權(quán)重過程中，需要合理選擇確定考核指標(biāo)權(quán)重的定量方法。一是排序法，成立專家小組，對關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)的重要程序進(jìn)行排序；二是AHP分析法（層次分析法），列出各項關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)（例如A、B、C三項指標(biāo)），在此基礎(chǔ)上確定思維定量化的標(biāo)度。在此期間，應(yīng)充分考慮本醫(yī)院及當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，保證個人因素影響的及時排除[6]。

最后，根據(jù)績效考核內(nèi)容，落實配套的績效反饋機(jī)制，便于員工績效考核結(jié)果的準(zhǔn)確反饋，促使員工清晰認(rèn)識到自身的不足，了解自己應(yīng)從哪方面進(jìn)行改進(jìn)完善，并在獎懲分明的激勵措施下，端正他們的工作態(tài)度，進(jìn)而提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（四）優(yōu)化績效考核指標(biāo)促進(jìn)評價體系構(gòu)建

在全面預(yù)算績效管理中，績效評價指標(biāo)是開展工作評價的有效途徑，公立醫(yī)院在開展全面預(yù)算績效評價工作時，應(yīng)積極改善傳統(tǒng)模式下過度關(guān)注財務(wù)指標(biāo)的弊端問題，而是要注重財務(wù)指標(biāo)、非財務(wù)指標(biāo)的融合運用，以此促進(jìn)高質(zhì)量預(yù)算發(fā)展指標(biāo)的設(shè)立。一方面，公立醫(yī)院應(yīng)對現(xiàn)行預(yù)算績效評價指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化，通過公益性財務(wù)指標(biāo)、發(fā)展指標(biāo)的相互結(jié)合，逐步構(gòu)建全新的績效評價模式，適當(dāng)注入高質(zhì)量發(fā)展指標(biāo)，在全面預(yù)算績效評價體系中適當(dāng)引入醫(yī)保費用效率、醫(yī)療服務(wù)水平、社會效益等多種非財務(wù)指標(biāo)。另一方面，構(gòu)建完善的多層次評價體系，保證覆蓋績效自評、部門評價、外部評價三個方面，其中績效自評是二級預(yù)算單位的自我評價方法，主要以項目績效目標(biāo)的完成情況為開展對象。而部門評價則是二級預(yù)算單位的歸口管理部門，在相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)與制度要求的正確帶領(lǐng)下，靈活運用多種績效評價指標(biāo)、方法與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。外部評價則是面向社會，通過第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，對公立醫(yī)院的經(jīng)營情況、預(yù)算執(zhí)行情況做出客觀評價。

四、結(jié)束語

綜上所述，在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院應(yīng)積極創(chuàng)新管理觀念，給予全面預(yù)算績效管理高度重視，在正確認(rèn)識該項工作對自身經(jīng)營發(fā)展起到促進(jìn)作用的基礎(chǔ)上，將其作為首要任務(wù)來抓，并納入績效考核范疇內(nèi)，從預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管、績效考核制度建立、績效考評體系構(gòu)建等多角度出發(fā)，促進(jìn)全面預(yù)算績效管理與績效考核二者的有機(jī)結(jié)合，不斷提高績效管理水平，為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航。