雷 華 任俊偉 余雪豐 唐亮 李 魚

（重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院 重慶 408000）

醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作是在一個非常復(fù)雜的環(huán)境下進行的，院感的風(fēng)險潛伏于診療活動的各個環(huán)節(jié)，感染的發(fā)生無疑會增加患者的疾病負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)，甚至引發(fā)傳染病的流行，而臨床醫(yī)療工作是院感控制的第一道防線。在日常的診療工作中，醫(yī)學(xué)生可能是最先接觸、發(fā)生、發(fā)現(xiàn)院感的第一責(zé)任人，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)生對院感管理的理論知識掌握欠佳、自我防護意識及感染監(jiān)控意識淡薄，沒有形成良好的行為習(xí)慣，極易造成院感的發(fā)生[1-5]。王澎等研究報道醫(yī)學(xué)生認為最需要培訓(xùn)的是“職業(yè)暴露及院感的自我防護”，嚴格的感染控制思維訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)生有效開展臨床工作的重要基礎(chǔ)［6-7］。

一、一般資料

收集我院科教部、神經(jīng)內(nèi)科近5年組織對新入我院的醫(yī)學(xué)生做的相關(guān)院感培訓(xùn)資料[表1-2]，培訓(xùn)均采用了PPT大課教學(xué)。

表1 重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院近5年院感相關(guān)培訓(xùn)情況

結(jié)果顯示培訓(xùn)時長不等、培訓(xùn)部門不統(tǒng)一、培訓(xùn)師資專業(yè)背景知識有差異、培訓(xùn)內(nèi)容重點不一、缺乏同質(zhì)化考核標(biāo)準。

表2 重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科近3年院感培訓(xùn)情況

二、研究對象

以近3年神經(jīng)內(nèi)科?？谱∨噌t(yī)師為干預(yù)對象，咨詢院感科專家后自制問卷，形成了包括24個條目的相關(guān)問卷信息[表3]，問卷內(nèi)容主要包含院感知識獲取的途徑（1-3條）、院感基本知識（5-9，11-12，23條）、消毒隔離及職業(yè)防護（4，7，13-15，22條）、手衛(wèi)生（16-21條）、院感病例及醫(yī)療廢物管理（5，10，15，23，24條）五個方面內(nèi)容，評分均采用單一綜合統(tǒng)計結(jié)果[8-9]。采用方便抽樣法，通過“問卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺，微信推送實施。調(diào)查前，統(tǒng)一解釋調(diào)查目的和問卷填寫方法，堅持自愿參與的原則，由學(xué)生單獨填寫。推送問卷104份，收回有效問卷104份，有效回收率為100%。其中男性35名、占比33.6%，女性69名、占比66.3%。

表3 住培醫(yī)師院感問卷調(diào)查結(jié)果占比（%）

問卷結(jié)果分析：

1.醫(yī)學(xué)生獲取院感知識的平均數(shù)占比59.6%，醫(yī)學(xué)生在入院前是通過學(xué)校學(xué)習(xí)獲取院感知識，而事實上目前在我國三千多大專院校中，僅有80余家的學(xué)科設(shè)置中設(shè)有公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)，占比很低［10-12］，即使是各大醫(yī)學(xué)院校，也尚未全部開設(shè)醫(yī)院感染學(xué)和醫(yī)院感染管理學(xué)的相關(guān)課程，醫(yī)學(xué)生缺乏系統(tǒng)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)理論和基本技能。

2.院感基本知識的掌握程度平均數(shù)占比59.49%，與院感知識獲取途徑相匹配。

3.消毒隔離及職業(yè)防護的知曉率平均數(shù)占比為67%，說明進入臨床后開始有大部分的醫(yī)學(xué)生知曉院感的相關(guān)知識，并逐漸意識到院感防控的重要性。

4.院感病例了解及醫(yī)療廢物管理知曉率平均數(shù)占比為63.46%，有平均近40%的住培醫(yī)師單獨管床后不能識別院感病例，更不可能及時上報、規(guī)范監(jiān)測，這可能成為院感發(fā)生的風(fēng)險。

5.手衛(wèi)生知識掌握平均數(shù)占比達96.96%，說明手衛(wèi)生的可操作性是最強的，主觀認為洗手是最容易掌握的。

三、研究方法

根據(jù)資料的統(tǒng)計和問卷調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生對手衛(wèi)生的知識掌握占比平均數(shù)達96.96%，選擇學(xué)生最易掌握的手衛(wèi)生為干預(yù)觀察變量，2018年1月到2020年7月為干預(yù)前的數(shù)據(jù)，沿用之前的PPT教學(xué)模式。2020年8月到2022年6月為干預(yù)后的數(shù)據(jù)，采用PPT+PBL線上教學(xué)模式。比較干預(yù)前后神經(jīng)內(nèi)科住培醫(yī)師的手衛(wèi)生執(zhí)行率、正確率。

錄制視頻：在不知情的情況下，全程攝像記錄患者入科后首診住培醫(yī)師接診過程中的手衛(wèi)生正確執(zhí)行情況。

開展科內(nèi)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：①入科宣教中增加院感與防控相關(guān)知識。②病例討論前通過微信、QQ等方式給住培醫(yī)師推送感控培訓(xùn)課件。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、院感相關(guān)知識的培訓(xùn)、院感病歷的判斷等。

感控病例討論：①通過對錄制視頻的觀察，以住培醫(yī)師真實接診病人過程為案例分小組討論，提出在診治的過程中存在哪些情形可能導(dǎo)致院感發(fā)生。②以問題為導(dǎo)向，老師反復(fù)“追問”，引導(dǎo)住陪醫(yī)師結(jié)合之前的培訓(xùn)內(nèi)容逐一對每一個問題提出最優(yōu)的解決方案。③教學(xué)秘書根據(jù)存在的問題反饋并督促帶教老師對帶教的住培醫(yī)師院感學(xué)習(xí)內(nèi)容進行抽問，針對院前有可能感染的風(fēng)險（如發(fā)熱、帶管入院等）與學(xué)生參與討論，重點觀察討論住陪醫(yī)師在接診病人時手衛(wèi)生的執(zhí)行情況及正確洗手方法，并對該病例設(shè)計合理的感控措施，強調(diào)手衛(wèi)生在醫(yī)院感染控制中的重要性，最終目的是提高學(xué)生對醫(yī)院感染知識的知行合一，并加強院感監(jiān)管。

四、統(tǒng)計方法

運用IBM-SPSS25對收集資料數(shù)據(jù)做統(tǒng)計分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用m±表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示，行兩獨立樣本秩和檢驗，P〈0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

五、結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)前的手衛(wèi)生執(zhí)行率及正確率均較低（表4），說明住陪醫(yī)師只是在理論上知曉、掌握了手衛(wèi)生知識，但并沒有運用于臨床實踐。調(diào)整授課模式，PPT+PBL線上方式教學(xué)讓住培醫(yī)師提前學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識，帶著問題參與到臨床病例中發(fā)現(xiàn)院感自身風(fēng)險，干預(yù)后住培學(xué)生的手衛(wèi)生執(zhí)行率提高到99%、正確率提高到100%，均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表4 住培醫(yī)師手衛(wèi)生執(zhí)行情況及正確率對比

六、討論

現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)讓住培醫(yī)師一開始就有各種機會參與患者的治療，也包括侵入性操，是臨床一線診療的主力軍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生們獲取感控知識的途徑少，進入臨床工作前雖有院科兩級對醫(yī)院感染相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，但更多流于形式，學(xué)生們并沒有意識到院感防控的重要性，對院感基本知識、消毒隔離及職業(yè)防護、手衛(wèi)生的正確執(zhí)行、院感病例及醫(yī)療廢物管理等知識匱乏。院科兩級更多的是對本院醫(yī)生的考核，對醫(yī)學(xué)生無相應(yīng)的督促、考核制度，這些都會導(dǎo)致醫(yī)院感染監(jiān)測的滯后，從而導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。

臨床教學(xué)是要在做好臨床工作的同時完成教學(xué)任務(wù)，需要臨床帶教老師充滿教學(xué)熱情，在教學(xué)經(jīng)費受限、教師資源匱乏的現(xiàn)狀下，既要保證臨床教學(xué)的有效進行又要保證教學(xué)質(zhì)量，以課堂式PPT授課的傳統(tǒng)教學(xué)模式不足以滿足臨床教學(xué)的需求。鼓勵帶教老師在臨床工作中不斷總結(jié)思考，根據(jù)真實的臨床病例進行PBL聯(lián)合CBL教學(xué)，利用視頻、音頻以及相關(guān)影像學(xué)圖片等多元素豐富課堂形式及內(nèi)容，激活學(xué)生的主觀能動性。課前預(yù)習(xí)、督導(dǎo)培養(yǎng)學(xué)生有效的學(xué)習(xí)習(xí)慣，讓學(xué)生提前準備問題，以問題為導(dǎo)向，“追問”在教學(xué)思維中的有效應(yīng)用，鼓勵學(xué)生課前思考，課中提問，老師“追問”，課后參與方案優(yōu)化整改并有效評價，有利于課中更好地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，將傳統(tǒng)的被動式受教轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的教學(xué)模式，充分運用臨床優(yōu)勢開展場景演練，讓學(xué)生院感防控思維入腦入心，優(yōu)于純粹的理論培訓(xùn)。把感控知識從說得多、聽得多到能實際用于臨床，對突發(fā)事件能應(yīng)急處置，學(xué)生的臨床思維得到巨大的擴充，從單一的臨床診治到疾病的防治轉(zhuǎn)變，向大醫(yī)學(xué)更進一步。

作為基層三級醫(yī)院，患者多、醫(yī)生少，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，大多數(shù)住培醫(yī)師都會單獨管床。臨床教學(xué)內(nèi)容也不能只停留在強調(diào)臨床思維、臨床治療上，后疫情時代需要不斷強化并考核院感相關(guān)知識。手衛(wèi)生是針對醫(yī)院感染防控的第一步，眾多研究早已證明醫(yī)務(wù)人員提高手消毒的執(zhí)行率可有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生[10]。而事實上，臨床手衛(wèi)生的執(zhí)行率和正確率并不高，手感染是醫(yī)院疾病傳播的重要方式之一，目前已經(jīng)成為醫(yī)院重點關(guān)注的問題[11-12]。2019 年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》對醫(yī)療機構(gòu)提出明確要求，加強醫(yī)療管理、護理管理以及后勤保障等部門在手衛(wèi)生管理工作中的職責(zé)，將手衛(wèi)生納入醫(yī)療質(zhì)量考核，提高依從性[13]。保持手衛(wèi)生是降低醫(yī)院獲得性感染最有效且最具經(jīng)濟效益的措施之一，是感染預(yù)防和控制戰(zhàn)略的核心組成部分，具有簡單、標(biāo)準化、成本低、科學(xué)性高的優(yōu)勢[14]。對于剛?cè)肱R床的住陪醫(yī)師，全面系統(tǒng)掌握院感知識有一定難度，但是強化手衛(wèi)生的正確執(zhí)行，時刻牢記標(biāo)準預(yù)防的“兩前三后”，定期組織院感專題知識的培訓(xùn)及考核，可以最大程度減少職業(yè)暴露[15]。

傳染病學(xué)教學(xué)內(nèi)容不僅僅在于專業(yè)知識，而更大的意義在于普及傳染病的防控知識、強化傳染病學(xué)實踐教育，提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大疫情的防控措施能力。持續(xù)、系統(tǒng)地推進傳染病學(xué)教學(xué)改革，能夠更好地服務(wù)于基層、社區(qū)、全科，加快構(gòu)建強大的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，時刻防范衛(wèi)生健康領(lǐng)域各類重大風(fēng)險，真正把問題解決在萌芽之時。