周秋香，唐國熙，楊永煌，鄭建敏

福建省莆田市第一醫(yī)院 (福建莆田 351100)

呼吸窘迫綜合征是一種臨床較為常見的早產(chǎn)兒并發(fā)癥?；純喝粑吹玫郊皶r有效的救治，隨著呼吸困難癥狀的加重，其生存率會不斷降低。機械通氣是目前臨床治療該病的重要方法，可有效改善患兒呼吸困難的癥狀，但若通氣模式選擇不當(dāng)，可對患兒機體功能造成一定的損傷，影響其預(yù)后[1]。壓力控制通氣模式和容量保證通氣模式是臨床較為常見的兩種機械通氣方案。其中，壓力控制通氣模式的通氣壓力較為穩(wěn)定，可在一定程度上降低氣壓傷發(fā)生的風(fēng)險，但由于早產(chǎn)兒氣道的阻力和順應(yīng)性會在短時間內(nèi)發(fā)生較大的變化，進(jìn)而可導(dǎo)致潮氣量不斷增加，增加容量傷的發(fā)生率[2]；而容量保證通氣模式可有效彌補壓力控制通氣模式的不足，通過調(diào)節(jié)吸氣峰壓的方式，預(yù)設(shè)合適的潮氣量，進(jìn)而確保機械通氣治療期間，潮氣量處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，降低患兒容量傷發(fā)生風(fēng)險[3]?；诖耍狙芯恐荚谶M(jìn)一步探討容量保證通氣模式在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒中的應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2021年2月我院收治的80例呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒為研究對象，根據(jù)機械通氣模式的不同將患兒分為對照組與觀察組，各40例。對照組男22例，女18例；胎齡28～31周，平均(29.63±0.75)周；出生體質(zhì)量1 500～2 400 g，平均(1 963.25±173.55)g。觀察組男21例，女19例；胎齡28～31周，平均(29.68±0.79)周；出生體質(zhì)量1 500～2 400 g，平均(1 963.33±173.64)g。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒科學(xué)》(第9版)[4]中早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；胎齡≤32周，出生體質(zhì)量≤1 500 g；出生后72 h內(nèi)必須接受機械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、代謝性疾病、先天畸形、胎糞吸入綜合征、敗血癥等疾病；圍生期出現(xiàn)重度窒息情況；接受機械通氣治療期間，氣管導(dǎo)管漏氣程度超過30%；治療期間需轉(zhuǎn)換為高頻振蕩機械通氣模式；氣管拔管失敗，需二次插管上機。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)治療措施，即出生后12 h內(nèi)，經(jīng)氣管滴入100 mg/kg注射用牛肺表面活性劑(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052128，規(guī)格：70 mg)；同時用呼吸機(南京晨偉醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：CWH-2020)對兩組進(jìn)行機械通氣治療；初始模式均為同步間歇正壓通氣，將吸氣時間設(shè)置在0.3～0.4 S，呼吸頻率控制在50～60次/min，吸氣峰壓≤25 cmH2O，呼氣末正壓控制在5～7 cmH2O，呼氣流速控制在8～10 L/min。

兩組進(jìn)入撤機階段后，對照組轉(zhuǎn)換為壓力控制通氣模式，直至成功拔管撤機；設(shè)置最低吸氣峰壓，將潮氣量維持在4～5 ml/kg之間；設(shè)置最低吸入氧濃度，將脈搏氧飽和度維持在90%～95%。

觀察組轉(zhuǎn)換為容量保證機械通氣模式，直至成功拔管撤機；根據(jù)患兒出生體質(zhì)量設(shè)置潮氣量，如超過1 000 g，則設(shè)置為4 ml/kg；如在800～1 000 g之間，則設(shè)置為5 ml/kg；將25 cmH2O設(shè)置為吸氣峰壓報警上限，設(shè)置最低吸入氧濃度，將脈搏氧飽和度維持在90%～95%。

兩組均需根據(jù)動脈血氣指標(biāo)調(diào)整呼吸機參數(shù)，確保以最低呼吸機參數(shù)將患兒動脈血氣指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)，即酸堿度為7.25～7.40，二氧化碳分壓為40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓為50～70 mmHg；當(dāng)患兒吸入氧濃度下降至0.3，吸氣峰壓下降至15 cmH2O，呼氣末正壓下降至5 cmH2O，且動脈血氣指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)時，可考慮進(jìn)入撤機階段。

拔除氣管插管指征：當(dāng)患兒吸入氧濃度逐漸下降至0.3，平均氣道壓逐漸下降至8 cmH2O，且能維持8 h以上無呼吸費力情況，動脈血氣指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)，則可拔除氣管導(dǎo)管，并更換為經(jīng)鼻間歇正壓通氣；同時，可根據(jù)患兒實際情況逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)氣道正壓通氣，以高流量鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧；最后，逐漸停氧。

1.3 評價指標(biāo)

(1)比較兩組氣管拔除前呼吸機參數(shù)，包括平均氣道壓及吸入氧濃度。(2)比較兩組氣管拔除前動脈血氣指標(biāo)，包括酸堿度、二氧化碳分壓及氧分壓。(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括氣胸、支氣管肺發(fā)育不良(broncho pulmonory dysplasia，BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis of newborn，NEC)及呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)等。(4)比較兩組病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 氣管拔除前呼吸機參數(shù)及動脈血氣指標(biāo)

觀察組平均氣道壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組吸入氧濃度、酸堿度、二氧化碳分壓及氧分壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組氣管拔除前呼吸機參數(shù)及動脈血氣指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率

兩組氣胸、BPD、ROP、NEC、VAP發(fā)生率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較[例(%)]

3 討論

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病原因為患兒肺泡表面的活性物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致肺泡塌陷，誘發(fā)呼吸困難等癥狀。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征可在短時間內(nèi)出現(xiàn)吐沫、呻吟、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重危及其生命安全，故臨床提倡應(yīng)盡快使用外源性肺表面活性物質(zhì)及機械通氣療法對患兒進(jìn)行治療[5-6]。近年來，臨床對機械通氣的研究不斷深入，有研究人員發(fā)現(xiàn)，該治療方式可挽救早產(chǎn)呼吸窘迫綜合征患兒的生命，但在治療過程中不同的通氣模式可在一定程度上增加患兒呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生風(fēng)險[7]。

目前，在機械通氣治療中，壓力控制通氣模式較為常見，可有效改善患兒的自主呼吸功能，但通氣效果會受到氣道阻力、呼吸頻率、肺泡順應(yīng)性等因素的影響；容量保證通氣模式是臨床較為常見的肺保護(hù)性通氣手段，可彌補壓力控制通氣模式的不足，有效減輕呼吸機相關(guān)性肺損傷，保證患兒在機械通氣治療中的通氣效果[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組平均氣道壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組吸入氧濃度、酸堿度、二氧化碳分壓及氧分壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果表明容量保證通氣模式可有效降低早產(chǎn)呼吸窘迫綜合征患兒的平均氣道壓，穩(wěn)定其動脈血氣指標(biāo)。其原因為，容量保證通氣模式可提高患兒肺順應(yīng)性，自動調(diào)節(jié)其在機械通氣治療過程中的送氣流速，不斷延長其吸氣時間，當(dāng)其目標(biāo)潮氣量達(dá)到合理范圍時，再根據(jù)設(shè)定的壓力上限值調(diào)節(jié)吸氣峰壓，從而可使整個機械通氣過程更為平緩、穩(wěn)定，改善患兒腦氧合，降低平均氣道壓，穩(wěn)定動脈血氣[9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組氣胸、BPD、ROP、NEC、VAP發(fā)生率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？芍萘勘ＷC通氣模式在早產(chǎn)呼吸窘迫綜合征患兒中具有一定的安全性。其原因為，容量保證通氣模式具有定時、限壓、持續(xù)氣流、容量控制等優(yōu)點，可充分應(yīng)用最低的氣道壓力，維持潮氣量的穩(wěn)定，進(jìn)而降可低患兒容量傷和壓力傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后[11-12]。此外，容量保證通氣模式還可根據(jù)患兒實際情況設(shè)定目標(biāo)潮氣量，并進(jìn)行實時監(jiān)測，以確保預(yù)設(shè)的潮氣量與實際潮氣量相符，從而減少患兒呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生率，保障其治療安全。

綜上所述，容量保證機械通氣模式在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒中的應(yīng)用效果確切，且具有一定的安全性，可顯著降低患兒平均氣道壓。