曹 江

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒骨科 貴州遵義 563000）

對(duì)于兒童骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)來(lái)說(shuō)，其具有動(dòng)手實(shí)踐操作要求較高、理論性知識(shí)較強(qiáng)等方面的特點(diǎn)，是小兒外科臨床實(shí)習(xí)帶教的重點(diǎn)。兒童骨科與其他?？婆R床教學(xué)相比較，臨床操作相對(duì)較為復(fù)雜，診療操作、實(shí)際生物力學(xué)緊密融合，兒童骨科疾病診療與影像學(xué)知識(shí)、解剖學(xué)知識(shí)有直接的關(guān)系。[1]所以，對(duì)于理論基礎(chǔ)薄弱的非骨科專業(yè)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，兒童骨科實(shí)習(xí)大部分都會(huì)有許多不懂的問(wèn)題。帶教老師也發(fā)現(xiàn)，如果繼續(xù)沿用傳統(tǒng)的教學(xué)方式進(jìn)行帶教，不利于激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，無(wú)法達(dá)到基礎(chǔ)教學(xué)目標(biāo)。而參與式教學(xué)法屬于以學(xué)者為核心的協(xié)作式教學(xué)方法，更容易得到實(shí)習(xí)生的青睞。提升實(shí)習(xí)生的操作技能水平，促進(jìn)醫(yī)患溝通，形成良好的診療思維，創(chuàng)設(shè)以實(shí)習(xí)生為主體的參與式教學(xué)模式，從根源上提升兒童骨科實(shí)習(xí)帶教水平。從2018 年6 月到2021 年6月在本院兒童骨科開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生中，選擇50 名為研究對(duì)象，以隨機(jī)分組的方式，分為對(duì)照組與觀察組，每組實(shí)習(xí)生25 名。對(duì)對(duì)照組患者實(shí)行傳統(tǒng)教學(xué)模式，觀察組患者則在此基礎(chǔ)上實(shí)行參與式教學(xué)模式。在教學(xué)結(jié)束以后，對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)滿意度、考試測(cè)試成績(jī)，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

從2018 年6 月到2021 年6 月在本院兒童骨科開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生中，選擇50 名為研究對(duì)象，以隨機(jī)分組的方式，分為對(duì)照組與觀察組，每組實(shí)習(xí)生25 名。對(duì)照組：女25 名，年齡22—26 歲，平均年齡為（23.08±0.69）歲。觀察組：女25 名，年齡23—25 歲，平均年齡為（23.84±0.55）歲。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，可比較（P＞0.05）。

（二）方法

在兒童骨科實(shí)習(xí)教學(xué)中，對(duì)對(duì)照組患者實(shí)行傳統(tǒng)教學(xué)模式，將6 名各個(gè)層次的實(shí)習(xí)生分到不同等級(jí)職稱醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，其中必須包括副高級(jí)職稱以上的醫(yī)師，形成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，并且利用參與式教學(xué)法，負(fù)責(zé)以及參與到實(shí)習(xí)生臨床帶教過(guò)程中。進(jìn)入科室以后，實(shí)習(xí)生接受統(tǒng)一入科培訓(xùn)，了解兒童骨科常見(jiàn)的疾病診療原則、程序、操作要點(diǎn)、書寫病歷規(guī)范等。然后實(shí)習(xí)生統(tǒng)一分配到醫(yī)療組，由一線醫(yī)師分配床位管理。帶教教師在完成骨科相關(guān)疾病診療操作以后，實(shí)習(xí)生進(jìn)行新入院患者診療工作，完成石膏牽引、固定等工作。帶教教師要從旁協(xié)作，指導(dǎo)糾正實(shí)習(xí)生診療錯(cuò)誤之處，及時(shí)點(diǎn)評(píng)與總結(jié)。對(duì)照組與觀察組患者的帶教時(shí)間均為3 個(gè)月，結(jié)束以后對(duì)實(shí)習(xí)滿意度、理論知識(shí)、技能操作、病理分析、專科體驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比。

觀察組在常規(guī)帶教基礎(chǔ)上，每周最少以此開(kāi)展PBL 教學(xué)模式查房、病例討論、案例分析等。在進(jìn)行骨科相關(guān)疾病手術(shù)的時(shí)候，組織實(shí)習(xí)生作為助手參與手術(shù)中。通過(guò)合理利用參與式教學(xué)法，有效地調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，更有助于形成良好的責(zé)任心，培養(yǎng)其掌握多項(xiàng)臨床診療技能：1.注重情境模擬設(shè)計(jì)：帶教人員需要結(jié)合教材大綱的核心要求，選擇常見(jiàn)的病歷設(shè)計(jì)情境模式專題，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)入模擬情境中，分別扮演患者與醫(yī)務(wù)人員的角色，在情境表演中積累豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握小兒骨科疾病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理、治療、診斷都需要結(jié)合教材大綱要點(diǎn)，學(xué)習(xí)學(xué)科重點(diǎn)內(nèi)容，真正完成理論知識(shí)內(nèi)化，為提升臨床實(shí)踐能力打下穩(wěn)固基礎(chǔ)。與此同時(shí)，進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)情境教學(xué)，選擇醫(yī)院配合度相對(duì)較高的典型病例，促進(jìn)實(shí)習(xí)生能在帶教教師指導(dǎo)下開(kāi)展臨床技能操作。如整理與采集患者病史資料、檢查資料等，完成病例分析工作，做出正確的診斷，編制相應(yīng)的護(hù)理與治療計(jì)劃。2.導(dǎo)入PBL 問(wèn)題、完成教案編寫工作：帶教人員需要結(jié)合病例的專題特點(diǎn)，完成教案編寫的工作，對(duì)臨床骨科疾病相關(guān)知識(shí)點(diǎn)、問(wèn)題等進(jìn)行精心的設(shè)計(jì)。遵循從簡(jiǎn)到難的原則，完成問(wèn)題設(shè)計(jì)工作，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生能參與到模擬情境中，憑借自己的努力解決問(wèn)題。例如小兒骨折，可以設(shè)計(jì)多個(gè)問(wèn)題：患者的體征包括哪些？患者臨床表現(xiàn)有哪些？應(yīng)當(dāng)采用什么方法治療患者？帶教人員要讓實(shí)習(xí)生在情境教學(xué)的過(guò)程中，掌握與了解小兒骨折的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，并積極主動(dòng)地了解疾病診斷與治療的要點(diǎn)。3.引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行分組討論：帶教人員要?jiǎng)澐钟懻撔〗M，并且在每個(gè)小組設(shè)立一名記錄員，負(fù)責(zé)小組的討論結(jié)果與內(nèi)容。結(jié)合帶教人員設(shè)置的主題，展開(kāi)多個(gè)角度的分析，并提出最合適的護(hù)理與治療計(jì)劃。以各個(gè)小組開(kāi)展激烈辯論的方式，真正實(shí)現(xiàn)查漏補(bǔ)缺。在結(jié)束討論以后，帶教人員要指出實(shí)習(xí)生存在的問(wèn)題，還要及時(shí)評(píng)價(jià)，提出有效的解決方案。

（三）觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生的考試測(cè)試成績(jī)，包括理論考試、技能操作、病例分析、專科體檢等，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示實(shí)習(xí)生能力越強(qiáng)。[2]對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)滿意度，發(fā)放我院的滿意度調(diào)查表，90 分以上為非常滿意、70—89 分為滿意，低于70 分為不滿意?？倽M意率=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

二、結(jié)果

（一）兩組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)比較

觀察組實(shí)習(xí)生多項(xiàng)考核測(cè)試成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間相比差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生測(cè)試成績(jī)（分，）

表1 對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生測(cè)試成績(jī)（分，）

（二）兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)滿意度比較

觀察組實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)滿意度高于對(duì)照組，組間相比差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組實(shí)習(xí)滿意度

結(jié)語(yǔ)

參與式教學(xué)背景下，學(xué)生是整個(gè)教學(xué)過(guò)程的主體。處于教師輔導(dǎo)協(xié)助下，積極參與到教學(xué)項(xiàng)目中，激發(fā)學(xué)生的參與興趣，并且培養(yǎng)學(xué)生的理論知識(shí)水平、實(shí)踐操作技能、解決問(wèn)題能力等。實(shí)習(xí)生親自詢問(wèn)病史、檢查、診療等，并積極參與到骨折復(fù)位、石膏固定等臨床操作過(guò)程中，帶教教師也可以起到監(jiān)督、協(xié)作、輔助效用。采用這種方式，有助于培養(yǎng)學(xué)生的操作技能水平，形成良好診療思維。[3]以此為理論基礎(chǔ)，將參與式教學(xué)方法引入到臨床帶教過(guò)程中。

在兒童骨科臨床帶教的過(guò)程中，構(gòu)建參與式教學(xué)模式，有助于鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)、兒童骨科實(shí)踐知識(shí)等。實(shí)習(xí)生作為一線醫(yī)師，親自接診患兒，并完成詢問(wèn)患兒病史、體格檢查、初步診斷等，帶教人員要做到全程陪同，并且發(fā)揮出輔助教育、監(jiān)督的效用。通過(guò)這一診療過(guò)程，實(shí)習(xí)生能掌握、鑒定疾病的要點(diǎn)，掌握更多理論知識(shí)、診療要點(diǎn)、疾病原則等，形成更加深刻、直觀的認(rèn)知，加深其對(duì)疾病知識(shí)的記憶。與此同時(shí)，還可以實(shí)現(xiàn)教材理論知識(shí)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，不再關(guān)注枯燥單一的理論知識(shí)，以生動(dòng)、直觀的診療操作吸引實(shí)習(xí)生，帶教人員需要給予實(shí)習(xí)生積極正向的指導(dǎo)，并且糾正操作錯(cuò)誤。在教學(xué)查房、病例分析的過(guò)程中，實(shí)習(xí)生要利用掌握的理論知識(shí)，收集更多資料，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行思考，并且討論表達(dá)自己的真實(shí)想法，擴(kuò)展專業(yè)知識(shí)內(nèi)容。

在兒童骨科臨床帶教的過(guò)程中，構(gòu)建參與式教學(xué)模式，有助于調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性，分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。在傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)階段，許多實(shí)習(xí)醫(yī)師僅僅能跟著上級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)與觀摩，或是順利地完成醫(yī)師交代的簡(jiǎn)單診療工作。例如，實(shí)習(xí)生要書寫病程、帶領(lǐng)患者檢查、進(jìn)行病歷辦理、化驗(yàn)單粘貼等工作。[4]長(zhǎng)此以往，可能導(dǎo)致大部分實(shí)習(xí)生喪失對(duì)實(shí)習(xí)生涯的興趣，也不愿意積極主動(dòng)地對(duì)臨床診療問(wèn)題進(jìn)行思考，導(dǎo)致其實(shí)習(xí)心態(tài)不端正、紀(jì)律散漫。而在參與式教學(xué)的過(guò)程中，實(shí)習(xí)生屬于一線醫(yī)師分管收治的患者，主人翁意識(shí)較強(qiáng)，并且更加主動(dòng)、積極地關(guān)心患者，為患者治療，對(duì)臨床面臨的問(wèn)題進(jìn)行思考，并培養(yǎng)實(shí)習(xí)生形成良好的臨床學(xué)習(xí)、診療思維。在兒童骨科實(shí)習(xí)生的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，合理地利用參與式教學(xué)法，能起到激發(fā)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性的作用，并以培養(yǎng)臨床思維能力、隨機(jī)應(yīng)變能力為核心目標(biāo)。與此同時(shí)，在教學(xué)查房、討論病歷的過(guò)程中，要合理地利用PBL 模式，并從解決臨床問(wèn)題入手，促進(jìn)實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)要點(diǎn)的學(xué)習(xí)與討論。與傳統(tǒng)實(shí)習(xí)生單一匯報(bào)病史、上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充病史、進(jìn)行診斷治療相比，這種方式具有生動(dòng)、靈活的特點(diǎn)，有助于實(shí)習(xí)生對(duì)兒童骨科知識(shí)有深刻的了解。在小組討論、整理資料的階段，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題的能力，并且與他人合作，大膽表達(dá)自身的真實(shí)想法。

在兒童骨科臨床帶教的過(guò)程中，構(gòu)建參與式教學(xué)模式，有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐操作能力、醫(yī)患溝通能力等。兒童骨科是診療操作較多的科室，但是在傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)階段，實(shí)習(xí)生在臨床操作中大都是起到輔助作用、觀摩學(xué)習(xí)等，很少有獨(dú)立操作體驗(yàn)的機(jī)會(huì)。而在參與式教學(xué)背景下，實(shí)習(xí)生則是關(guān)鍵的操作者，需要親自完成臨床中的重要技能操作。如四肢牽引治療、石膏外固定、骨折手法復(fù)位等，能促進(jìn)實(shí)習(xí)生更快、更好地學(xué)習(xí)與掌握動(dòng)作要領(lǐng)。此外，帶教教師在輔助與監(jiān)督的環(huán)節(jié)中，需要盡早發(fā)現(xiàn)學(xué)生操作失誤、不到位的地方，還要進(jìn)行針對(duì)性較強(qiáng)的強(qiáng)化訓(xùn)練，以此有效地加深實(shí)習(xí)生記憶。實(shí)習(xí)生參與到一線醫(yī)師診療管理患者階段，有助于增強(qiáng)患者與實(shí)習(xí)生打交道的機(jī)會(huì)。[5-6]實(shí)習(xí)生要親自向患兒家屬講解患兒的病癥、治療方案、預(yù)后措施、疾病注意事項(xiàng)等。另外，還要解答患者提出的問(wèn)題，并且培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力，了解如何有效地與患者進(jìn)行交流。帶教教師要對(duì)教學(xué)全局進(jìn)行把握，并且關(guān)注實(shí)習(xí)生的個(gè)性與能力，進(jìn)行適時(shí)的輔助、監(jiān)督、講解、點(diǎn)評(píng)等，有助于實(shí)習(xí)生提升自身的專業(yè)實(shí)踐水平。

本次研究中觀察組實(shí)習(xí)生多項(xiàng)考核測(cè)試成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間相比差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)滿意度高于對(duì)照組，組間相比差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，參與式教學(xué)在兒童骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用顯著，有助于切實(shí)提升學(xué)生理論知識(shí)、專業(yè)技能掌握能力、醫(yī)患溝通能力等，以此有效提高臨床帶教質(zhì)量。