侯云 周寶琴 楊忠思

采供血機(jī)構(gòu)一直在保證血液安全的前提下大力發(fā)展獻(xiàn)血者隊(duì)伍，探討假反應(yīng)性獻(xiàn)血者歸隊(duì)策略是目前關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。采供血機(jī)構(gòu)對(duì)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱酶免）呈反應(yīng)性的獻(xiàn)血者歸隊(duì)研究及政策制定已較成熟，但是對(duì)核酸檢測(cè)反應(yīng)性獻(xiàn)血者的歸隊(duì)策略還存在分歧?！斗磻?yīng)性獻(xiàn)學(xué)者屏蔽與歸隊(duì)指南》針對(duì)核酸反應(yīng)性獻(xiàn)血者歸隊(duì)策略內(nèi)容為：（1）2013 版為核酸檢測(cè)結(jié)果必須是無(wú)反應(yīng)性的，獻(xiàn)血者可進(jìn)入歸隊(duì)流程。（2）2015 版調(diào)整為核酸三項(xiàng)聯(lián)檢結(jié)果反應(yīng)性而鑒別試驗(yàn)陰性，獻(xiàn)血者可進(jìn)入歸隊(duì)流程。（3）2019 版調(diào)整為核酸檢測(cè)結(jié)果必須是無(wú)反應(yīng)性的，即核酸三項(xiàng)聯(lián)檢反應(yīng)性而鑒別試驗(yàn)陰/ 陽(yáng)性，獻(xiàn)血者都不進(jìn)入歸隊(duì)流程。因此本文針對(duì)核酸歸隊(duì)策略調(diào)整的關(guān)鍵點(diǎn)，以綜述形式對(duì)核酸檢測(cè)反應(yīng)性結(jié)果不一致情況進(jìn)行分析，探討核酸檢測(cè)假反應(yīng)性結(jié)果存在的可能，為采供血機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)的確證和歸隊(duì)方案提供新的思路。

1 核酸反應(yīng)性結(jié)果初檢/再檢不一致情況的研究

2015 年核酸檢測(cè)技術(shù)（nucleic acid testing，NAT）在血站全面開(kāi)展，出現(xiàn)一定數(shù)量的酶免陰性核酸反應(yīng)性的獻(xiàn)血者，但是這些獻(xiàn)血者的核酸反應(yīng)性結(jié)果重復(fù)率偏低，即單人份檢測(cè)系統(tǒng)聯(lián)檢結(jié)果反應(yīng)性會(huì)出現(xiàn)鑒別結(jié)果陰性；混樣系統(tǒng)初檢反應(yīng)性池（pool），拆分結(jié)果為陰性。那么針對(duì)這些核酸反應(yīng)性結(jié)果初檢/再檢不一致的情況，怎樣確證標(biāo)本的真假陽(yáng)性？該問(wèn)題是目前采供血機(jī)構(gòu)所面臨的共同挑戰(zhàn)，亟待解決。

1.1 核酸單人份系統(tǒng)和混樣系統(tǒng)判定反應(yīng)性結(jié)果的對(duì)比研究

目前核酸檢測(cè)系統(tǒng)分為單人份系統(tǒng)和混樣系統(tǒng)。單人份系統(tǒng)是初檢為單個(gè)標(biāo)本在一管內(nèi)同時(shí)檢測(cè)乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）和 艾滋病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的核酸，當(dāng)聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果陰性時(shí)，則標(biāo)本直接判定為陰性；而當(dāng)聯(lián)合檢測(cè)有反應(yīng)性時(shí)，則需要進(jìn)行鑒別試驗(yàn)，進(jìn)而對(duì)該標(biāo)本分別進(jìn)行 HBV、HCV 和HIV 單項(xiàng)核酸檢測(cè)，以明確標(biāo)本中是哪種病原體核酸陽(yáng)性。在核酸單人份系統(tǒng)中，常出現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)HBV、HCV 和HIV 有反應(yīng)性而鑒別試驗(yàn)陰性的標(biāo)本，也稱為核酸檢測(cè)不確定標(biāo)本。該類標(biāo)本在核酸單人份系統(tǒng)中占有較高的比例，據(jù)深圳市中心血站統(tǒng)計(jì)單項(xiàng)NAT 反應(yīng)性標(biāo)本的鑒別陽(yáng)性率為24.76%，即檢測(cè)不確定標(biāo)本率高達(dá)75.24%[1]。青島市中心血站2017—2020 年應(yīng)用基立福核酸檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)不確定標(biāo)本率為59.14%。核酸單人份系統(tǒng)如此高的不確定標(biāo)本率，說(shuō)明有多數(shù)的標(biāo)本是因?yàn)殍b別試驗(yàn)陰性聯(lián)檢反應(yīng)性而判定為不合格。這類標(biāo)本無(wú)法確定究竟是哪種病原體核酸陽(yáng)性或者是否由實(shí)驗(yàn)的假陽(yáng)性反應(yīng)引起，其血液直接報(bào)廢，獻(xiàn)血者資格被屏蔽[2]。

混樣系統(tǒng)是多個(gè)標(biāo)本混在一個(gè)pool 中檢測(cè)，如果初檢混樣pool 為反應(yīng)性時(shí)，再進(jìn)行多個(gè)標(biāo)本的拆分檢測(cè)，如拆分有反應(yīng)性標(biāo)本即判定為該標(biāo)本反應(yīng)性；若拆分結(jié)果陰性，則所有標(biāo)本判為陰性。在核酸混樣系統(tǒng)中，會(huì)出現(xiàn)初檢混樣pool 為反應(yīng)性，拆分結(jié)果陰性。雖然混樣pool 中標(biāo)本判定結(jié)果為陰性，但是無(wú)法確定真陰性的可能，會(huì)有漏檢的風(fēng)險(xiǎn)。青島市中心血站統(tǒng)計(jì)羅氏混樣系統(tǒng)上出現(xiàn)46.94%的初檢反應(yīng)性pool，但拆分為陰性的現(xiàn)象，依據(jù)現(xiàn)行判定原則是血液合格，可以放行。但有數(shù)據(jù)顯示混檢陽(yáng)性再拆分陰性的標(biāo)本，感染 HBV 的風(fēng)險(xiǎn)高于合格獻(xiàn)血者組成的對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)混檢陽(yáng)性再拆分陰性的標(biāo)本中存在的風(fēng)險(xiǎn)要重視[3]。

1.2 核酸反應(yīng)性結(jié)果初檢/再檢不一致的原因

核酸單人份系統(tǒng)和混樣系統(tǒng)，在初始檢測(cè)和再次檢測(cè)實(shí)驗(yàn)中，一致的標(biāo)本實(shí)驗(yàn)者直接判定為NAT 反應(yīng)性，血液報(bào)廢，獻(xiàn)血者永久屏蔽。而對(duì)于初始檢測(cè)反應(yīng)性，再次檢測(cè)，無(wú)論鑒別實(shí)驗(yàn)還是拆分實(shí)驗(yàn)非反應(yīng)性的，需要實(shí)驗(yàn)者進(jìn)行確證，其原因多為以下幾方面。

（1）隱匿性乙型肝炎病毒感染（occult HBV infection，OBI）的存在。OBI 是血液中乙肝表面抗原陰性而NAT 檢測(cè)陽(yáng)性的HBV 感染特殊類型，當(dāng)病毒濃度極低時(shí)（病毒顆粒在血漿中分布不均勻），可以完全檢出的概率較低，因此進(jìn)行NAT 檢測(cè)時(shí)，相較于窗口期標(biāo)本，隱匿性感染標(biāo)本可能更容易漏檢。隨著NAT 的普及，越來(lái)越多的OBI 被檢出，國(guó)內(nèi)許多地區(qū)獻(xiàn)血者都有較高的OBI 感染率，感染率接近1‰或更高[4-5]。廣東地區(qū)獻(xiàn)血者OBI 陽(yáng)性率可達(dá)1.5‰[6]，因此每年淘汰的獻(xiàn)血者達(dá)上百人。青島市中心血站將部分基立福初檢反應(yīng)性標(biāo)本送臨檢中心進(jìn)行 HBV 定量檢測(cè)， 聯(lián)檢反應(yīng)性鑒別陰性的標(biāo)本中18.5%可以被定量系統(tǒng)檢測(cè)出HBV 核酸的存在。因此核酸初檢/再檢不一致檢測(cè)結(jié)果可能是標(biāo)本中存在低濃度的病毒。

（2）獻(xiàn)血時(shí)的NAT 檢測(cè)為假陽(yáng)性。這種情況在核酸單人份系統(tǒng)較為多見(jiàn)。該系統(tǒng)只要初檢有反應(yīng)性即判為不合格，往往假陽(yáng)性較高，假陽(yáng)性率可達(dá)21.6%[7]。廣州市中心血站對(duì)隨機(jī)抽選的391 例核酸反應(yīng)性獻(xiàn)血者標(biāo)本進(jìn)行二次檢測(cè)，76.99%標(biāo)本為非反應(yīng)性；非反應(yīng)性標(biāo)本在羅氏進(jìn)行再次確認(rèn)，98.34%標(biāo)本仍為陰性；由此推斷這部分標(biāo)本在首次 NAT 聯(lián)檢時(shí)可能出現(xiàn)假反應(yīng)。大連核酸檢測(cè)假陽(yáng)性率占初次反應(yīng)性標(biāo)本 50.3%[8]?；⒏Ｏ到y(tǒng)數(shù)據(jù)表明酶免陰性核酸聯(lián)檢反應(yīng)性的標(biāo)本有24%～28%的假反應(yīng)性標(biāo)本。

2 核酸假反應(yīng)性獻(xiàn)血者確證和歸隊(duì)方案的研究

2.1 核酸單人份檢測(cè)系統(tǒng)不確定標(biāo)本的確證研究

（1）首選對(duì)該類標(biāo)本可以進(jìn)行2 次聯(lián)檢和1 次鑒別的實(shí)驗(yàn)流程，≥1 次反應(yīng)性結(jié)果判定為不合格。該流程操作簡(jiǎn)單，可行性高，只需注意留取足量的標(biāo)本。

（2）應(yīng)用超高速離心技術(shù)，同時(shí)與靶向病毒基因區(qū)段符合的高敏感度巢式PCR 檢測(cè)相結(jié)合，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行病毒核酸的確認(rèn)。該方案技術(shù)復(fù)雜，要求配套設(shè)備多，多數(shù)需要公司配合完成。大連市血液中心應(yīng)用兩流程對(duì)該類標(biāo)本進(jìn)行確認(rèn)，并比較2 個(gè)流程的優(yōu)劣，超離體系的 HBV 確認(rèn)能力明顯好于推薦流程[9]。（3）實(shí)驗(yàn)者可對(duì)該類獻(xiàn)血者進(jìn)行追蹤，至少追蹤2 次，間隔6 個(gè)月，通過(guò)不同的核酸檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行確證，≥1 次反應(yīng)性結(jié)果都判定為不合格；同時(shí)補(bǔ)充乙肝核心抗體（抗-HBc）或乙肝“2 對(duì)半”檢測(cè)，如抗-HBc 陽(yáng)性，則可以初步判斷為OBI。安徽省血液中心完成28 名酶免陰性核酸陽(yáng)性獻(xiàn)血者的2 次追蹤，所有隨訪標(biāo)本分別在獻(xiàn)血后3 個(gè)月在浩源、基立?；蛄_氏系統(tǒng)在核酸檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行單人份核酸檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)獻(xiàn)血者NAT 仍呈反應(yīng)性的占75%，可以歸隊(duì)的獻(xiàn)血者只有1 例（占3.57%）[10]。雖然歸隊(duì)比例遠(yuǎn)低于酶免單試劑反應(yīng)性歸隊(duì)比例[11]，但是同時(shí)也說(shuō)明核酸反應(yīng)性獻(xiàn)血者存在假陽(yáng)性的可能，且是核酸單人份系統(tǒng)的不確定標(biāo)本。

2.2 核酸混樣系統(tǒng)初檢/再檢不一致標(biāo)本確證研究。

（1）對(duì)于初次拆分非反應(yīng)性的標(biāo)本再進(jìn)行2 次拆分后進(jìn)行結(jié)果的判定，≥1 次反應(yīng)性結(jié)果即判為不合格，非反應(yīng)性結(jié)果則合格，這樣可以避免1 次拆分假陰性的漏檢。成都血液中心報(bào)道約在20 000 份標(biāo)本中出現(xiàn)1 例混檢反應(yīng)性初次拆分陰性，通過(guò)2 次拆分確認(rèn)的 HBV DNA 反應(yīng)性標(biāo)本[12]。臨檢中心中也建議對(duì)初次拆分非反應(yīng)性的標(biāo)本進(jìn)行2 次拆分后再予以放行的改進(jìn)型策略[13]。

（2）對(duì)于初次拆分無(wú)反應(yīng)性的標(biāo)本，可以應(yīng)用單人份系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行聯(lián)檢判定，若為反應(yīng)性結(jié)果再進(jìn)行鑒別試驗(yàn)；≥1 次反應(yīng)性結(jié)果即判為不合格，非反應(yīng)性結(jié)果則合格。青島市中心血站[14]抽取2019 年拆分檢測(cè)非反應(yīng)性標(biāo)本120份（20 個(gè)混樣pool），通過(guò)凍存留樣后進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)全部為陰性；而2021 年抽取60 份（10 個(gè)混樣pool），混檢后平行進(jìn)行基立福檢測(cè)，有2 個(gè)混樣pool 出現(xiàn)反應(yīng)性標(biāo)本。推測(cè)采血管中標(biāo)本的儲(chǔ)存條件以及病毒載量低，是導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果重復(fù)性不佳的另一原因，確證檢測(cè)時(shí)需要重視和規(guī)避這些問(wèn)題。

2.3 核酸假反應(yīng)性獻(xiàn)血者歸隊(duì)方案的研究

由于不同國(guó)家或地區(qū)的輸血相關(guān)病毒流行率不同，采供血機(jī)構(gòu)在保證血液安全的同時(shí)，采取不同的檢測(cè)策略和應(yīng)對(duì)措施，以最大程度地減少對(duì)假反應(yīng)性獻(xiàn)血者的屏蔽和淘汰。美國(guó)地區(qū)針對(duì)單人份檢測(cè)模式的NAT 反應(yīng)性血液標(biāo)本，無(wú)論該標(biāo)本是重復(fù)反應(yīng)性還是非重復(fù)反應(yīng)性，都判定為不合格[15]。對(duì)于初次NAT 重復(fù)檢測(cè)結(jié)果不一致的獻(xiàn)血者，6 個(gè)月后再次進(jìn)行 NAT 和酶免檢測(cè)，如果再檢結(jié)果均為陰性則該類獻(xiàn)血者可以歸隊(duì)。而澳大利亞等輸血相關(guān)病毒流行率較低的國(guó)家，采取的檢測(cè)策略是初次NAT 反應(yīng)性標(biāo)本再次復(fù)檢2 次，同時(shí)根據(jù)血清學(xué)（抗體等）試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判斷；對(duì)于復(fù)檢陰性、血清學(xué)陰性的標(biāo)本判定為合格，其血液運(yùn)行放行，獻(xiàn)血者可以歸隊(duì)[16]。

中國(guó)屬于病毒性肝炎高發(fā)地區(qū)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示60%的人口既往接觸過(guò)HBV， 其中HBV 慢性攜帶者占比約為7.2%[17]；而無(wú)償獻(xiàn)血人群中OBI 的流行率約為0.04%，明顯高于低HBV 流行率地區(qū)[18-19]。目前國(guó)內(nèi)采供血機(jī)構(gòu)對(duì)于單人份檢測(cè)系統(tǒng)只要初次聯(lián)檢反應(yīng)性結(jié)果即予以報(bào)廢，獻(xiàn)血者屏蔽。該策略以最大程度降低輸血相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，但卻忽略了假陽(yáng)性的存在，損失了部分獻(xiàn)血者的權(quán)益；對(duì)于混樣系統(tǒng)反應(yīng)性pool 中拆分1 次陰性即放行的策略，雖然符合試劑判定規(guī)則，卻低估了可能的漏檢風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)采供血機(jī)構(gòu)可在保證臨床供血安全的前提下，對(duì)于血液的處置判定依據(jù)初篩檢測(cè)結(jié)果，但對(duì)于獻(xiàn)血者資格判定應(yīng)考慮后續(xù)補(bǔ)充檢測(cè)的結(jié)果：（1）首選標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)（自身系統(tǒng)或是其他核酸系統(tǒng)），建議進(jìn)行2 ～3 次的重復(fù)（最好取自血漿袋的標(biāo)本）。（2）補(bǔ)充抗-HBc 或乙肝“2 對(duì)半”檢測(cè)，如抗-HBc 陽(yáng)性則可以初步判斷為OBI。（3）對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行隨訪檢測(cè)，建議至少隨訪2 次以上，間隔3 個(gè)月。（4）補(bǔ)充血清學(xué)試驗(yàn)和核酸定量分析，確定是窗口期感染、隱匿性感染、慢性感染、感染恢復(fù)期或假陽(yáng)性，這樣可以給予獻(xiàn)血者較明確的結(jié)果解釋。

綜上所述，NAT 在血篩的應(yīng)用能最大程度地降低輸血相關(guān)病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了獻(xiàn)血人群陽(yáng)性率的檢出。就意味著在國(guó)內(nèi)無(wú)償獻(xiàn)血人群中有更多的人檢測(cè)結(jié)果異常，不適合獻(xiàn)血。對(duì)于這部分人，尤其是固定獻(xiàn)血的人群，他們除了接受這樣的結(jié)果以外，更有必要得到準(zhǔn)確合理的解答。這就要求采供血機(jī)構(gòu)對(duì)核酸檢測(cè)結(jié)果的真?zhèn)芜M(jìn)行進(jìn)一步的確證，在合適的條件下允許假反應(yīng)性獻(xiàn)血者歸隊(duì)，避免血源的浪費(fèi)。同時(shí)對(duì)于反應(yīng)性的獻(xiàn)血者給予正確的指導(dǎo)建議，提高獻(xiàn)血者的回訪滿意度。另外，更重要的是將低水平病毒感染構(gòu)成的潛在輸血風(fēng)險(xiǎn)降到最低，這也是采供血機(jī)構(gòu)無(wú)償獻(xiàn)血事業(yè)自始而終的責(zé)任和義務(wù)。