楊渙露，鄧嘉麗，方楓琪，黃鋼花

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣東廣州 510405）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是兒童最常見的呼吸道疾病，是指醫(yī)院外（即社區(qū)）罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)炎癥，包括在社區(qū)感染了具有明確潛伏期的病原體但在入院后發(fā)病的肺炎。其主要臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸增快和肺部濕性啰音等。2020年的一項(xiàng)研究[1]表明，全球小于5歲兒童的主要死因之一就有肺炎。肺炎也是廣東省2015～2018年的5歲以下兒童位居前5位的死亡原因[2]。社區(qū)獲得性肺炎在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“肺炎喘嗽”范疇。辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，也是中醫(yī)治療社區(qū)獲得性肺炎的基本原則。中醫(yī)治療講究整體觀，強(qiáng)調(diào)天人合一，治療疾病也應(yīng)因人因時(shí)因地制宜。故四時(shí)氣候和不同地理環(huán)境下的不同地域人群的中醫(yī)證型也會(huì)有所不同。基于此，本研究對(duì)2019～2021年期間廣州地區(qū)的4 099例社區(qū)獲得性肺炎患兒進(jìn)行了回顧性調(diào)查，通過分析其臨床資料，梳理廣州地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的中醫(yī)證型特點(diǎn)，以期為應(yīng)用中醫(yī)藥治療該病提供臨床思路，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用回顧性研究方法，收集2019年1月1日至2021年12月31日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院治療并明確診斷為社區(qū)獲得性肺炎患兒的相關(guān)資料，共收集有效病例4 099例，其中，男2 432例，女1 667例；患兒平均年齡為（3.00±2.49）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018年的成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（實(shí)踐版）[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）社區(qū)發(fā)病。（2）肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。（3）胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、肺葉或肺段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合第1、3條及第2條中的任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥等，可確立臨床診斷。

1.2.2 中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考肖旭騰主編的21世紀(jì)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)系列教材《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》的辨病標(biāo)準(zhǔn)：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急和鼻煽癥狀，重者可見張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白和口唇青紫等，據(jù)此可辨為肺炎喘嗽。

1.2.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》[4]及本院兒科許華教授經(jīng)驗(yàn)制定。具體分型標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）風(fēng)熱閉肺證：肺炎初期多見。發(fā)熱，咳嗽氣急，咽紅，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。（2）風(fēng)寒閉肺證：肺炎初期多見。惡寒發(fā)熱，嗆咳氣急，無汗，舌淡紅，舌苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。（3）痰熱閉肺證：肺炎極期或重癥多見。高熱不退，咳嗽，氣急鼻煽，痰黃黏稠，面赤口渴，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（4）寒熱錯(cuò)雜證：若為表寒里熱，則常見于外感風(fēng)寒，又本有內(nèi)熱，或表寒未解而外邪入里化熱的病證，可見惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛身痛，氣喘，煩躁，口渴，脈浮緊。若是素有里寒又感受風(fēng)熱，或表熱未解誤下以致脾胃陽氣受損的病癥，可見發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽喉腫痛，大便溏泄，小便清長，四肢不溫。（5）肺脾氣虛證：肺炎恢復(fù)期多見?？人詿o力，喉中痰鳴，面白少華，多汗，食欲不振，便溏，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無力。（6）毒熱閉肺證：肺炎極期或重癥多見。高熱熾盛，咳嗽喘憋，煩躁口渴，涕淚俱無，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅芒刺，苔黃糙，脈洪數(shù)。（7）濕熱閉肺證：病程纏綿，發(fā)熱咳喘，納呆，便溏不爽，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①于2019年1月1日至2021年12月31日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院治療；②符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨病、辨證標(biāo)準(zhǔn)；③1月齡≤年齡≤18周歲；④臨床資料完整的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①臨床資料不完整的患兒；②合并有哮喘、氣道軟化和狹窄、閉塞性細(xì)支氣管炎的患兒；③合并有心血管系統(tǒng)、肝腎等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神障礙的患兒。

1.5 研究方法檢索廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，建立Excel數(shù)據(jù)庫，并收集4 099例廣州地區(qū)的社區(qū)獲得性肺炎患兒的臨床資料，對(duì)其統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)中醫(yī)證型分布特點(diǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，除性別分布和發(fā)病季節(jié)分布比較采用χ2檢驗(yàn)外，其余均采用描述性分析方法直觀展示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)獲得性肺炎住院患兒的年齡分布年齡分期參考桂永浩、薛辛東主編的“十二五”普通高等教育國家級(jí)規(guī)劃教材《兒科學(xué)》[5]第3版，嬰兒期為出生后28 d～1周歲之前，幼兒期為滿1周歲～3周歲之前，學(xué)齡前期為滿3周歲～7歲周之前，學(xué)齡期為7周歲～10周歲之前，青春期為10周歲～18周歲。本研究的4 099例患兒的年齡分布在1個(gè)月～16歲，平均年齡為（3.00±2.49）歲。其中，嬰兒期790例，占19.27%；幼兒期1 500例，占36.59%；學(xué)齡前期1 448例，占35.33%；學(xué)齡期251例，占6.12%；青春期110例，占2.68%。2019～2021年的各年齡分期分布差異不大。結(jié)果見表1。

表1 4 099例社區(qū)獲得性肺炎住院患兒年齡分期分布Table 1 Age groups of 4 099 hospitalized children with community-acquired pneumonia

2.2 社區(qū)獲得性肺炎住院患兒的性別分布

2.2.1 性別分布4 099例患兒中，男性2 432例，占59.30%；女性1 667例，占40.70%。2019～2021年的患兒中，均男多于女，且其3年的男女比例均相差不大，分別為1∶0.70、1∶0.65和1∶0.66。結(jié)果見圖1。

圖1 2019～2021年社區(qū)獲得性肺炎住院患兒的性別分布Figure 1 Gender of hospitalized children with ommunityacquired pneumonia from 2019 to 2021

2.2.2 各年齡分期的性別分布4 099例患兒中，嬰幼兒期和學(xué)齡前期以男性患兒居多，學(xué)齡期和青春期患兒的男女比例大致相同。結(jié)果見圖2。

圖2 社區(qū)獲得性肺炎住院患兒各年齡分期的性別情況Figure 2 Gender of hospitalized children with community-acquired pneumonia at various age stages

2.3 社區(qū)獲得性肺炎住院患兒發(fā)病季節(jié)和月份分布

2.3.1 發(fā)病季節(jié)分布季節(jié)劃分參考?xì)夂蚍旨?，春季?～5月，夏季為6～8月，秋季為9～11月，冬季為12～2月。4 099例患兒中，2019年四季就診量均最大，明顯高于其余兩年的各個(gè)季節(jié)，且其趨勢(shì)向下。2020年和2021年患兒發(fā)病季節(jié)主要在秋季和冬季，其中以2020年春季就診量為3年最低，僅為16例（占0.39%）。結(jié)果見圖3。

圖3 社區(qū)獲得性肺炎住院患兒發(fā)病季節(jié)分布情況Figure 3 Distribution of the onset season in the hospitalized children with community-acquired pneumonia

2.3.2 發(fā)病月份分布情況4 099例患兒中，2019年

社區(qū)獲得性肺炎住院患兒的發(fā)病高峰主要集中在3月到7月，2020年和2021年發(fā)病高峰均為1月和9月。結(jié)果見圖4。

圖4 社區(qū)獲得性肺炎住院患兒發(fā)病月份分布情況Figure 4 Distribution of onset months in the hospitalized children with community-acquired pneumonia

2.4 中醫(yī)證型分布情況

2.4.1 中醫(yī)證型分布4 099例患兒中，痰熱閉肺證2 450例（59.80%），寒熱錯(cuò)雜證769例（18.80%），風(fēng)熱閉肺證735例（17.90%），風(fēng)寒閉肺證100例（2.44%），濕熱閉肺證37例（0.90%），肺脾氣虛證7例（0.17%），毒熱閉肺證1例（0.02%）。由此可見，在中醫(yī)辨證中，以熱證多見，且以痰熱閉肺證最為多見，而寒熱錯(cuò)雜證和風(fēng)熱閉肺證較多，風(fēng)寒閉肺證及濕熱閉肺證較為少見。結(jié)果見圖5。

圖5 社區(qū)獲得性肺炎住院患兒各證型的分布情況Figure 5 Distribution of TCM syndrome types in hospitalized children with community-acquired pneumonia

表2 4 099例社區(qū)獲得性肺炎住院患兒各證型的年齡分期分布Table 2 Age groups in various TCM syndrome types of the 4 099 hospitalized children with community-acquired pneumonia [例（%）]

圖6 社區(qū)獲得性肺炎住院患兒各證型的年齡分期分布Figure 6 Distribution of age groups in hospitalized children with community-acquired pneumonia with various TCM syndrome types

表3 4 099例社區(qū)獲得性肺炎住院患兒各證型的性別分布Table 3 Gender in various syndrome types of 4 099 hospitalized children with communityacquired pneumonia [例（%）]

3 討論

2.4.4 各證型的季節(jié)分布除樣本量較小的肺脾氣虛證和毒熱閉肺證外，其余不同證型間的季節(jié)分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在本次研究中，風(fēng)熱閉肺證秋冬發(fā)病率相近，風(fēng)寒閉肺證和濕熱閉肺證夏季發(fā)病最多，痰熱閉肺證一年四季均高發(fā)，寒熱錯(cuò)雜證秋季多發(fā)，肺脾氣虛則夏秋多見。結(jié)果見圖7。

圖7 社區(qū)獲得性肺炎住院患兒各證型的季節(jié)分布Figure 7 Distribution of the onset seasons in the hospitalized children with community-acquired pneumonia with various syndrome types

2.4.5 各證型的發(fā)病月份分布2019～2021年的患兒中，風(fēng)熱閉肺證患兒主要集中在1月發(fā)病，風(fēng)寒閉肺證患兒主要在9月和10月發(fā)病，痰熱閉肺證主要集中在9月發(fā)病，寒熱錯(cuò)雜證和毒熱閉肺證則最多見于10月，肺脾氣虛證則以6月和9月多見，濕熱閉肺證多見于5月和8月。主要證型發(fā)病月份分布情況見圖8。

圖8 社區(qū)獲得性肺炎住院患兒各證型的發(fā)病月份分布Figure 8 Distribution of the onset months in the hospitalized children with community-acquired pneumonia with various syndrome types

3.1 一般資料分析本研究結(jié)果顯示，4 099例社區(qū)獲得性肺炎住院患兒中，男性較女性多見，占59.30%。各年齡分期分布不均，其中幼兒期和學(xué)齡前期占比最大且相近，分別為36.60%和35.30%，這與目前已有的研究結(jié)果[6]相符，提示廣州地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎患兒的發(fā)病與年齡相關(guān)，且在7周歲后，隨著患兒年齡的增長，社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率隨之下降。本研究也對(duì)各證型的性別分布進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，社區(qū)獲得性肺炎患兒各證型的性別分布也不均勻，在嬰幼兒期和學(xué)齡前期患兒中，男性遠(yuǎn)高于女性，與其他研究結(jié)果[7]相符。在起病季節(jié)上，由于受到新型冠狀病毒感染以及本院科室發(fā)展規(guī)劃（住院病區(qū)關(guān)閉一個(gè)普兒區(qū)）的影響，2019年四季的住院診治量均高于其余兩年四季之外，也呈現(xiàn)了向下遞減的趨勢(shì)；并且在做好自身防護(hù)以及減少人群密接的前提下，發(fā)現(xiàn)2020年和2021年廣州地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎患兒的主要發(fā)病季節(jié)在秋冬二季，這與2019年的高發(fā)季節(jié)有所不同。因此，2020年和2021年的發(fā)病月份上也有所變化，發(fā)病主要集中在1月和9月。1月份正值冬季，天氣寒冷，而9月份是開學(xué)季，也是季節(jié)交替之際，且學(xué)校人群密集，大大增加了病原體傳播和交叉感染的機(jī)會(huì)，故發(fā)病率會(huì)相對(duì)較高。

3.2 中醫(yī)證型分布分析社區(qū)獲得性肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇。即使在醫(yī)學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的今天，肺炎依然是小于5歲兒童的主要死因之一，且其發(fā)病率仍居高不下。雖然目前社區(qū)獲得性肺炎的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)仍不一致，但多數(shù)集中于熱證。這可能因本研究的觀察對(duì)象為廣州地區(qū)的患兒，而廣州地處嶺南，該地區(qū)氣候炎熱、潮濕，且夏長冬短，人們長期處于“天之熱氣下，地之濕氣上”（清代喻昌《醫(yī)門法律·熱濕暑三氣門》）的自然環(huán)境中，易受熱氣炎蒸影響，且“人居其地，氣多上壅”（清代名醫(yī)何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》），導(dǎo)致熱氣與濕氣相合，易使患兒氣機(jī)受阻而形成濕熱或陽熱體質(zhì)，故當(dāng)邪氣入侵時(shí)，易受到體質(zhì)影響而多呈現(xiàn)為熱證。

本研究結(jié)果顯示，廣州地區(qū)的社區(qū)獲得性肺炎患兒的中醫(yī)證型以痰熱閉肺證最為多見（59.80%），且多見于幼兒期和學(xué)齡前期，這提示痰熱閉肺證在肺炎喘嗽中的地位最為突出?！队子仔聲份d：“小兒臟腑虛細(xì)，因食肥膩熱食及諸生冷，致冷熱相增，遂積痰涎結(jié)聚，冷熱攻脾，壅閉不通，宿痰粘涎，肺經(jīng)虛熱生于膈上，喉中如鋸，氣喘悶絕。”該論述一是指出小兒五臟六腑本就成而未全，全而未壯，脾胃運(yùn)化能力弱，易聚濕生痰；二是指小兒飲食不知自節(jié)，易為飲食所傷，易積食生痰。本病雖病初多有表證，但表證短暫，易化熱入里，外邪入里化熱后閉阻于肺，邪熱灼津成痰，痰熱交結(jié)，形成痰熱閉肺證。

本研究中，寒熱錯(cuò)雜證有769例，占18.80%，且多見于嬰兒期。小兒發(fā)病容易，傳變迅速，寒熱轉(zhuǎn)化較成人明顯，更易寒易熱。因小兒稚陰未長，稚陽未充，故易出現(xiàn)陰傷陽亢而表現(xiàn)為熱證，或是陽氣虛衰而出現(xiàn)寒證，臨床可見惡寒無汗、頭痛、痰涎稀薄、四肢不溫、小便清長和便溏等表現(xiàn)。因此，小兒風(fēng)寒閉肺證，易轉(zhuǎn)化為表寒里熱，或是外邪入里化熱而形成寒熱錯(cuò)雜的病證。

本研究中，風(fēng)熱閉肺證有735例，占17.90%，僅次于寒熱錯(cuò)雜證，并多見于幼兒期的患兒。風(fēng)邪易從皮毛或口鼻而入，侵犯人體肺衛(wèi)，而小兒為稚陰稚陽之體，加上“六氣皆從火化”，故患兒常熱多寒少，臨床多表現(xiàn)為風(fēng)熱閉肺證或痰熱閉肺證。這與目前的研究結(jié)果[8]一致，也與廣州地區(qū)夏季炎熱，更易感受火熱邪氣的特點(diǎn)相符。

本研究中，風(fēng)寒閉肺證的患兒不多，有100例，占2.44%，且以嬰兒期患兒多見。嶺南地區(qū)夏季炎熱，若是貪涼，空調(diào)溫度過低或是嗜食生冷瓜果等，寒邪易從腠理而入，易使衛(wèi)陽受損，形成風(fēng)寒束表，郁閉于肺。該證型患兒不多，考慮為本病發(fā)病之初表現(xiàn)為風(fēng)寒閉肺，但持續(xù)短暫，病程中易受體質(zhì)影響，入里化熱而表現(xiàn)為風(fēng)熱閉肺證或痰熱閉肺證等其他證型。

本研究中，濕熱閉肺證有37例，占0.90%。嶺南地區(qū)為卑濕之地，邪氣易兼夾濕邪合而為病，在內(nèi)若與脾相合，則脾失運(yùn)健，濕濁內(nèi)生；而小兒本就脾常不足，脾胃多虛弱，難以化濕，以致郁而發(fā)熱。肺脾氣虛證很少，僅為7例，占0.17%?！稏|醫(yī)寶鑒》有言：“脾肺母子也，二臟俱虛，則生頑涎。”嶺南地區(qū)的社區(qū)獲得性肺炎患兒后期可轉(zhuǎn)化為肺脾氣虛證，這與嶺南人的特殊體質(zhì)相關(guān)，與目前已有的臨床研究結(jié)果[9]相符。毒熱閉肺證的患兒最少，僅有1例，占0.02%。若是邪熱太過熾盛，熱毒灼傷肺津，內(nèi)閉于肺，則可形成毒熱閉肺證。

綜上所述，在廣州地區(qū)的社區(qū)獲得性肺炎患兒中，發(fā)病群體主要是嬰幼兒和學(xué)齡前期的患兒。在中醫(yī)證型方面，熱證最為常見，有風(fēng)熱、痰熱、濕熱、毒熱，其中以痰熱閉肺證最為多見，寒熱錯(cuò)雜證和風(fēng)熱閉肺證次之，隨之是風(fēng)寒閉肺證和濕熱閉肺證，最少是肺脾氣虛證和毒熱閉肺證。這與證型演變規(guī)律和嶺南人的體質(zhì)特點(diǎn)相符合。且痰熱閉肺證多見于幼兒期和學(xué)齡前期，以男性患兒多見，因此，在臨床辨證施治中，不僅應(yīng)認(rèn)識(shí)到證型是動(dòng)態(tài)演變的，還應(yīng)因人因時(shí)因地制宜，這對(duì)充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療社區(qū)獲得性肺炎患兒的優(yōu)勢(shì)有重要意義。