婁宇 謝琳琪

一、問題的提出

中共二十大報告提出，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系；其中的“安全規(guī)范”，系首次被確定為社會保障制度的基本原則。社會保障制度只有安全可靠、規(guī)范實施，才能為全體人民提供一份可資期待的保障，才能將多年來所取得的全覆蓋、高整合、均等化、多層次的制度建設成就確立下來，從而實現(xiàn)長遠發(fā)展。在這個意義上，“安全規(guī)范”所指向的是社會保障制度的法治化實施路徑——社會保障需要在法治的軌道上穩(wěn)妥有序地運轉(zhuǎn)、安全實現(xiàn)，同時也需要法治提供有章可循、有理可依的制度，才能達到規(guī)范。[1]科學立法是建設中國特色社會主義法治體系的前提條件，同時也應當是推進社會保障制度安全、規(guī)范地建設的重要抓手。2023 年新修訂的《立法法》也提出了科學立法的具體要求，即“增強立法的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性、時效性”。

我國的基本醫(yī)療保險制度歷經(jīng)二十多年的探索，尤其是“十三五”期間的快速發(fā)展，目前已經(jīng)建立了覆蓋十三億參保人的醫(yī)療保險體系，在法治化的軌道上實現(xiàn)制度成熟和定型成為了“十四五”時期醫(yī)保工作的重要任務。2021年6月15日，為深入貫徹全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規(guī)體系，國家醫(yī)療保障局研究起草了《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》（以下簡作《意見稿》），向社會公開征求意見[2]，這將是我國在醫(yī)療保障領域的第一部專門性的法律，對推動醫(yī)療保障法治事業(yè)的發(fā)展具有重要意義，也可以視為落實二十大報告中所提出的社會保障制度規(guī)范化要求的重要舉措。《意見稿》引發(fā)了社會各界對醫(yī)療保障立法的關注，在對該稿所承載的功能和意義給予積極評價的同時[3]，也有學者認為，其所采用的立法進路破壞了原有的社會保障（社會保險）法律制度規(guī)劃，不能將不同法律性質(zhì)的醫(yī)療保障制度統(tǒng)一規(guī)定在一部法律中，而應當尊重立法的一般規(guī)律，不能以部門行政思維代替法律思維[4]。醫(yī)療保障立法如何兼顧社會保險制度和立法的固有邏輯、在準確地進行功能定位的基礎上選擇適宜的立法模式？本文擬就此問題開展談論，期能對我國未來的醫(yī)療保障立法工作有所裨益。

二、醫(yī)療保障制度的立法現(xiàn)狀

2018 年3 月，十三屆全國人大一次會議表決通過了關于國務院機構(gòu)改革方案的決定，組建中華人民共和國國家醫(yī)療保障局。自國家醫(yī)療保障局成立以來，我國的醫(yī)療保障法律制度建設取得重大進展：在立法方面，2021年醫(yī)療保障領域的第一部行政法規(guī)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》——正式頒布施行，《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》等部門規(guī)章也陸續(xù)出臺；但是醫(yī)療保障領域仍然缺少一部具有統(tǒng)括意義的基本法律，為了彌補這一立法空白，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《意見稿》。

（一）我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障法律體系

在2017年初發(fā)布的《國務院關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》中，提出了“建立高效運行的全民醫(yī)療保障制度”的要求，這是一套制度體系，以“較為完善的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助銜接互動、相互聯(lián)通機制”來構(gòu)建。

2010 年頒布的《中華人民共和國社會保險法》（以下簡作《社會保險法》）是一部奠定了我國社會保險制度框架的法律，其總則部分規(guī)定了社會保險一般原則，分則部分依次列舉了各險種的基本制度，第三章基本醫(yī)療保險中規(guī)定了，由此確立了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的“二元結(jié)構(gòu)”、基金結(jié)算和支付辦法、協(xié)議管理等基本制度特征。

2019 年頒布的《社會救助暫行辦法》將醫(yī)療救助作為專項社會救助的一個類型，明確了其對象、救助方式、救助標準、申領程序等結(jié)構(gòu)性制度。2020年頒布的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》首次明確了醫(yī)療救助的法律地位。2021年，國務院擬向全國人大常委會提交的《中華人民共和國社會救助法（草案）》，將醫(yī)療救助和疾病應急救助作為社會救助措施之一，并在該法中確定了救助對象和申領條件。[5]

1994 年出臺的《國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部〈關于職工醫(yī)療保險制度改革的試點意見〉》，建立起了與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應的補充醫(yī)療保險；歷經(jīng)了近三十年的發(fā)展，目前已經(jīng)建立了公務員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、職工互助醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等多種形式的補充醫(yī)療保險，其既是基本醫(yī)療保險的有力補充，也是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

自2015年起，地方政府陸續(xù)出臺政策牽頭舉辦普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險并取得較大成效，充分發(fā)揮了商業(yè)補充醫(yī)保在多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建中的作用。1995 年頒布、2015 年修訂的《保險法》，與各部門出臺的規(guī)章制度和各省市出臺的地方規(guī)范性文件，共同監(jiān)管著商業(yè)健康保險體系；但由于承擔社會保障功能的商業(yè)健康保險介于社會保險和商業(yè)保險之間，法律定位比較復雜，目前還缺少一部具備針對性、專業(yè)性較強的法規(guī)對其進行監(jiān)管。[6]

2013 年民政部頒布的《關于加強醫(yī)療救助與慈善事業(yè)銜接的指導意見》，提出要建立醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接機制，進一步鼓勵慈善組織開展補缺型和補充型醫(yī)療救助。2016年頒布的《中華人民共和國慈善法》（以下簡作《慈善法》）也規(guī)定了慈善醫(yī)療相關內(nèi)容，但相關規(guī)定還比較籠統(tǒng)，可以考慮進一步進行細化規(guī)定。

為了統(tǒng)合以上各類醫(yī)療保障制度，《意見稿》在總則中規(guī)定，國家建立以基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。此規(guī)定實現(xiàn)了“十三五”規(guī)劃中所提出的醫(yī)療保障制度體系的法治化，系首次在法律的層面上肯定了基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康險等制度在我國醫(yī)療保障體系中的地位和功能。這種統(tǒng)合式立法的定位，決定了《醫(yī)療保障法》的功能是整合已有的法律制度，在對現(xiàn)有制度進行查漏補缺的基礎上實現(xiàn)彼此之間的有序銜接，因此該法一方面要避免與現(xiàn)有制度重復和矛盾，涉及各項制度自身結(jié)構(gòu)性安排的條款除非必要，否則無須再度寫入；另一方面要將重心放在各項制度的統(tǒng)籌和銜接上，盡可能地提煉和概括出共通的規(guī)則，發(fā)揮制度統(tǒng)合之后的“乘數(shù)效應”。

（二）《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》中存在的問題

大陸法系的統(tǒng)合式立法可以劃分為潘德克頓與法學階梯兩種模式，也可以相應地稱為“編纂模式”和“匯編模式”。前者的立法思路是從紛繁復雜的法律規(guī)則中提取出共性法則作為一般規(guī)定，再從一般規(guī)定中抽象出共性更強的概念與原則作為總則，由此形成“總則-一般規(guī)定-具體規(guī)則”的立法結(jié)構(gòu)；后者僅作簡單的抽象和概括，在零散的規(guī)則中選取出最基本的原則和概念形成一個篇幅短小的總則即可。前者以德國《民法典》所確定的“五編制”為代表，后者以法國《民法典》所確定的“三編制”為代表。[7]兩種模式各有優(yōu)缺點，前者的優(yōu)點是體系完整、邏輯嚴密，為司法機關解釋和統(tǒng)一適用法律奠定了基礎，也為后續(xù)的法官造法創(chuàng)造了條件；缺點是引入了過多的抽象概念，不易于理解，體系相對封閉。與之相對應地，后者的優(yōu)勢在于體系開放，頒布新的單行法的難度??；但是其總則的基本原則和抽象概念有限，分則立法缺乏總則的指導，故在分則出現(xiàn)漏洞時，很可能出現(xiàn)司法機關自由裁量權(quán)過大或者不作為，難以保障司法的統(tǒng)一性。應當指出的是，沒有完美的綜合式立法模式，每個國家都是在自己的歷史傳統(tǒng)和現(xiàn)實國情的考量下選擇了其中一種模式，再建立與之配套的單行法體系和法官法體系去彌補固有的缺陷。我國自清末民法立法起，就比較堅決而且完整地繼受了潘德克頓法學[8]；2020年頒布的《中華人民共和國民法典》也是潘德克頓立法模式與“反映人民的意愿、保障人民的權(quán)益、體現(xiàn)人文關懷”的新時代特色社會主義立法宗旨有機結(jié)合的產(chǎn)物，代表了我國法典化一貫以來所堅持的知識繼受、理念秉承與創(chuàng)新的發(fā)展進路[9]。這部民法典在立法模式上所帶來的標桿和示范效應，是非常顯著的——我國各個領域的立法都基本上遵循著潘德克頓的傳統(tǒng)和模式，具體表現(xiàn)在總則篇幅占比高，對分則立法的指導作用明顯且可以用于彌補分則內(nèi)容上的“漏洞”，整部法律的系統(tǒng)性和整體性較強。

《意見稿》也采用了“總則-分則”的潘德克頓立法模式，突出強調(diào)了醫(yī)療保障體系的完整性以及總則對分則的概括和指導功能，而非體系松散、隨時增補結(jié)構(gòu)性制度的匯編型法典模式。從結(jié)構(gòu)上看，《意見稿》分為總則、籌資和待遇、基金管理、醫(yī)藥服務、公共管理服務、監(jiān)督管理、法律責任、附則共八章，基本上囊括了醫(yī)療保障行政機關的全部職能；從內(nèi)容上看，在以上章中又將基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等制度拆解成籌資、待遇、基金管理、公共服務等結(jié)構(gòu)性內(nèi)容。[10]但是，以前述潘德克頓模式的要求審視之，在立法結(jié)構(gòu)和立法表述上，該《意見稿》呈現(xiàn)出了總則部分抽象提煉不足、對分則的指導意義欠缺、整體邏輯不統(tǒng)一、與相關領域法律條文重復等一系列問題。

1.總則不能完全涵蓋分則。

《意見稿》總則部分主要規(guī)定了立法目標、基本原則；而分則貫徹了總則的立法精神，但是由于醫(yī)療保障制度體系的特殊性，故分則的各模塊是各不相同的制度體系，有著不同的法律性質(zhì)，因此總則部分確立下的基本原則、立法精神對分則的各個部分難以體現(xiàn)出普遍的指導意義。例如總則部分的第二條，規(guī)定國家建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，其對于基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助這種由政府主導建立的醫(yī)療保障制度有較強的指導意義；但是補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等由市場和社會力量主導建立的醫(yī)療保障制度，在實踐中需要更多地依靠企業(yè)、商業(yè)保險公司和社會團體的力量，應當以市場和各責任主體為主導，而不能過分強加責任于政府。商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險服務目標、本質(zhì)屬性以及服務手段契合，因而商業(yè)健康保險功能是有效補足基本醫(yī)療保險的短板與不足，為居民提供更多的保險選擇和更深層次的風險保障。[11]政府的職能是引導并支持補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險發(fā)展，同時主要發(fā)揮社會力量在醫(yī)療保障制度發(fā)展中應有的作用，從而構(gòu)成多層次的醫(yī)療保障體系。

2.各分則的立法邏輯不統(tǒng)一。

《意見稿》第二章則以籌資和待遇作為標題，分為基本醫(yī)療保險和多層次醫(yī)療保障兩節(jié)，將醫(yī)療救助劃到了第二節(jié)多層次醫(yī)療保障中。從結(jié)構(gòu)上來看，本章并未按照籌資和待遇的制度特征來進行劃分——各醫(yī)療保障制度的籌資渠道和待遇給付各有不同，而按照目前的章節(jié)結(jié)構(gòu)，邏輯上似乎并不統(tǒng)一。有學者表示，將醫(yī)療救助作為補充保障并不合適，因為醫(yī)療救助是由政府負責的法定制度安排，與由單位主導的職業(yè)福利性質(zhì)的補充醫(yī)療保險或醫(yī)療補助、市場主導的商業(yè)健康保險及社會力量主導的慈善醫(yī)療并而論之不合理。[12]

3.各條款缺乏統(tǒng)籌安排。

從內(nèi)容上看，該《意見稿》對各醫(yī)療保障制度的待遇給付并未擬制好制度之間的相互銜接規(guī)定，只是將各醫(yī)療保障制度的籌資和待遇規(guī)定簡單地拼湊成一章。例如，某些條款與已有立法重復且未作實質(zhì)性的修改——在《意見稿》第二章第一節(jié)關于基本醫(yī)療保險的籌資和待遇的規(guī)定、與《社會保險法》中第三章基本醫(yī)療保險的規(guī)定、《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第二章中關于基本公共衛(wèi)生服務的規(guī)定在內(nèi)容上并無二致；而且該《意見稿》內(nèi)部也有重復表述的問題——第三章對醫(yī)療保障基金監(jiān)管的相關問題進行了專章規(guī)定，在第六章監(jiān)督管理中也有醫(yī)療保障基金運行監(jiān)管相關的條款，整體的邏輯結(jié)構(gòu)較為混亂。

另外，值得特別提出的是，該《意見稿》對以往的制度在實踐中暴露出來的問題還采取了回避的態(tài)度。例如，基本醫(yī)保個人賬戶的法律性質(zhì)以及未來的改革走向不甚明朗，《意見稿》也沒有給出明確的回應[13]；《社會保險法》所規(guī)定的基金先行支付和代位求償制度在實踐中沒有真正地執(zhí)行過，原因在于追償機構(gòu)不明以及追償機制運行不暢通[14]，《意見稿》仍然延續(xù)了之前的規(guī)定，不僅沒有解決既有的問題，同時造成了立法內(nèi)容的重復，浪費了立法資源。

三、《醫(yī)療保障法》的功能定位

（一）醫(yī)療保障基本法是功能整合法和職能協(xié)作法

1.《醫(yī)療保障法》是相關領域的基本法。

我國《醫(yī)療保障法》的立法依據(jù)直接來源于憲法，是基于憲法賦予公民的社會保障權(quán)而制定的醫(yī)療保障領域的基本法，也是醫(yī)療保障領域的母法，在醫(yī)療保障領域設定了基本理念、基本原則，為醫(yī)療保障制度體系化發(fā)展提供指引，為醫(yī)療保障領域部門規(guī)章和地方立法的制定提供依據(jù)。將《醫(yī)療保障法》定位為基本法，突破了過去把覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度簡單納入社會保險相關法律的立法局限[15]，使得憲法賦予公民的醫(yī)療保障權(quán)得以更好地實現(xiàn)，由應然權(quán)利轉(zhuǎn)變成為實然權(quán)利。

《醫(yī)療保障法》基本法的定位有利于改善當前我國醫(yī)療保障制度主要依靠政策性文件主導的立法局面，也有助于從權(quán)利的視角確立醫(yī)療保障制度發(fā)展的方向和目標。法律語言的權(quán)利義務屬性有利于規(guī)范醫(yī)療保障領域的各類主體的行為，平衡各方利益主體間的關系，協(xié)調(diào)醫(yī)療保障法律規(guī)范間的沖突，從而保證醫(yī)療保障領域法律制度的統(tǒng)一性。這種統(tǒng)一性可以彌補國家醫(yī)療保障制度體系建設的不足，推動各項醫(yī)療保障制度配套政策的完善，為醫(yī)療保障領域的改革發(fā)展建立制度框架，在當下的特定歷史時期扮演好“改革支持法”的角色。[16]

2.《醫(yī)療保障法》是功能整合法。

醫(yī)療保障涵蓋范圍較廣，醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)出多層次、復合性的特征。我國醫(yī)療保障制度體系是由基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等制度構(gòu)成的多層次保障體系，其中基本醫(yī)療保險制度是主體，醫(yī)療救助是托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助、長期護理保險等為補充，在《意見稿》中明確了這一制度體系的框架。在這一框架下的各制度本身的功能和法律性質(zhì)各異，加之醫(yī)療保障制度本身就存在的地域差異和身份差異，因此在《醫(yī)療保障法》中如何將各制度合理銜接起來成為一大難題，既要維系法律規(guī)范的內(nèi)部和諧，又要妥善處理與已經(jīng)出臺的其他相關立法的關系。[17]

中央和地方各級醫(yī)療保障行政機關整合了醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、慈善醫(yī)療等職能，多層次醫(yī)療保障制度各自所具有的不同功能和職能。目前醫(yī)療保障的制度銜接做得不盡完善，例如，政府醫(yī)療救助與慈善醫(yī)療救助之間的溝通不夠，各自為政，容易造成醫(yī)療救助資源的不合理安排，重復救助與救助不力共存[18]；城鄉(xiāng)居民大病保險由政府主導、依法強制實施，與基本醫(yī)療保險一直為法定醫(yī)療保障制度，資金也從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛埽涑修k主體為商業(yè)保險機構(gòu)，政府的過度干預會限制商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢發(fā)揮，影響其功能實現(xiàn)[19]?！夺t(yī)療保障法》作為職能性立法，應當對各項醫(yī)療保障制度的功能、籌資和待遇保障水平等進行合理界定，通過功能整合實現(xiàn)醫(yī)療保障制度上的合理銜接，做到有效協(xié)同，使得各保障制度發(fā)揮出各自在醫(yī)療保障體系不同層次制度安排中的應有功能。

3.《醫(yī)療保障法》是職能協(xié)作法。

國家醫(yī)療保障局成立之后，內(nèi)設有待遇保障司、醫(yī)藥服務管理司、醫(yī)藥價格和招標采購司、基金監(jiān)管司等機構(gòu)，將多層次醫(yī)療保障體系的籌資和待遇政策、醫(yī)藥服務監(jiān)管、醫(yī)藥價格、集中招采、基金監(jiān)管等醫(yī)療保障制度管理職能整合起來，使《意見稿》中的章節(jié)劃分與醫(yī)療保障局內(nèi)設機構(gòu)職能基本對應。在國家醫(yī)療保障局成立之前，參與醫(yī)療保障制度管理的職能部門較多，規(guī)定較為分散，如何將這些分散的制度整合到《醫(yī)療保障法》中，做到不遺漏不沖突，也是一大難點。

《意見稿》第六條規(guī)定醫(yī)療保障行政部門負責醫(yī)療保障管理工作，政府其他有關部門在其職責范圍內(nèi)負責相關的醫(yī)療保障工作。在醫(yī)療保障行政部門之外，醫(yī)療保障管理工作還涉及跨部門職能協(xié)作，例如，在慈善醫(yī)療救助中，需要民政與相關行政部門、慈善組織、醫(yī)療機構(gòu)等共同參與；在對補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等由商業(yè)保險機構(gòu)為承辦主體的醫(yī)療保障制度監(jiān)管中，需要金融監(jiān)管機構(gòu)共同開展監(jiān)管工作；對于在集中招采中出現(xiàn)的醫(yī)藥企業(yè)、定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)療保障法律的行為，需要市場監(jiān)管局協(xié)同進行處罰；在依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為時，對于相關責任主體的追責處罰，需要衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局的配合協(xié)作。

因此在《醫(yī)療保障法》中不僅要界定清楚各內(nèi)設機構(gòu)的行政職能，加強內(nèi)部協(xié)作，也要進一步明確跨部門職能協(xié)作的相關問題。若各部門間職能定位不明確，容易導致資源整合利用率差、機構(gòu)內(nèi)部協(xié)同性差等問題，影響醫(yī)療保障制度發(fā)展。

（二）《醫(yī)療保障法》功能定位之確立的緣由

1.是法典化時代的要求。

2020年《中華人民共和國民法典》頒布，標志著當代中國部門立法法典化時代已經(jīng)開啟。習近平總書記在中央全面依法治國工作會議上提出“民法典為其他領域立法法典化提供了很好的范例，要總結(jié)編纂民法典的經(jīng)驗，適時推動條件成熟的立法領域法典編纂工作”。[20]受此影響，經(jīng)濟法、環(huán)境法、勞動法等部門法都開始躍躍欲試，法典化討論進行得如火如荼。經(jīng)過社會主義法治的多年發(fā)展，我們國家已然具備法典化時代來臨所需要的條件，法典化發(fā)展已是大勢所趨。如前所述，我國法典化所遵循的是歐陸法系的潘德克頓模式，即在立法結(jié)構(gòu)上按照“總則-分則”方式布局，總則中規(guī)定立法目標、立法宗旨、基本原則，分則條款貫徹總則的立法精神，出現(xiàn)制度漏洞時可依據(jù)總則進行司法創(chuàng)設。[21]

潘德克頓學派對基本概念的分析、闡述非常完善、嚴謹，注重構(gòu)造法律的結(jié)構(gòu)體系[22]；按照潘德克頓體系制定《醫(yī)療保障法》，對法律條文本身和整個體系都有相應的要求：法律條文要精煉而準確，總則要抽象出一般規(guī)定指導分則內(nèi)容，同時要處理好總則與分則之間的關系——一是要注意總則條文對分則指導的普遍適用性，二是要避免總則與分則內(nèi)容的重復，以此來保障總則與分則之間的體系嚴謹、內(nèi)容規(guī)范。

2.是社會保障制度內(nèi)部邏輯的要求。

德國社會法學界一般將社會保障法律體系劃分為社會預防（soziale Vorsorge）、社會補償（soziale Entsch?digung）、社會促進（soziale Forderung）和社會救濟（soziale Hilfe）四個部分。[23]我國的社會保障制度體系劃分與德國類似，按照籌資和功能的不同劃分為社會預防（社會保險）、社會救濟（社會救助）、社會補償（社會福利、慈善）三個部分[24]，這三部分都有各自領域內(nèi)的立法。我國的社會保障立法正式肇始于2010年的《社會保險法》，在此之后按照社會保障體系劃分的一般邏輯編纂并頒布了《社會救助暫行辦法》《慈善法》等。

醫(yī)療保障制度作為社會保障制度的一部分，其內(nèi)容涉及我國的社會保障制度體系中的社會預防、社會救濟、社會補償三個部分。這三個部分中的制度內(nèi)容各有其獨立的目標和實施原則：社會預防制度的目標是抵御社會風險，實施原則有強制性原則、“以收定支”原則等；社會救濟制度的目標是保障基本生活需求，實施原則有滿足最低生活需要原則、臨時性原則等；社會補償制度的目標是實現(xiàn)社會團結(jié)，實施原則有平等原則等。[25]這三項制度無法簡單地匯編到一部法律中，在總則中無法提煉出三項制度共通的基本概念和目標原則，強行堆砌在一起，會呈現(xiàn)出立法不連貫、各部分各自獨立為政的局面，故需要進行整合式立法，以社會保障法的內(nèi)部體系劃分邏輯為基礎，尊重法律發(fā)展的“固有邏輯”與客觀規(guī)律，而不能以簡單地干預、植入取而代之[26]，否則會導致《醫(yī)療保障法》內(nèi)部邏輯的混亂。

試舉一例說明，《意見稿》總則部分第七條采用了“醫(yī)療保障基金”，一方面與該法標題相一致，另一方面發(fā)揮總則對分則基金類型統(tǒng)括作用，然而這種概念表述無法兼顧分則中的特殊醫(yī)療保障項目的籌資模式，例如，社會救助資金來源于政府財政預算，沒有形成“基金”；再如，承擔社會保障功能的商業(yè)保險，通過收取保險費的辦法來籌資保險基金，但此基金按照《保險法》規(guī)定形成特有的基金制度，“醫(yī)療保障基金”無法將其包含在內(nèi)。這種為了配合綜合式立法的定位，在總則中有意抽象出上位概念的做法，不僅將會導致總則喪失對分則內(nèi)容的統(tǒng)括功能，而且還會導致理解適用上的偏差；除非在分則中特別提出，否則總則中關于醫(yī)療保障基金的規(guī)定都將適用于分則，因為救助資金、商業(yè)保險基金、醫(yī)療慈善基金在監(jiān)管使用方面的規(guī)則明顯異于基本醫(yī)?；稹?/p>

3.社會保障立法規(guī)劃的要求。

2004 年，中華人民共和國國務院新聞辦公室發(fā)布《中國的社會保障狀況和政策》政府白皮書，白皮書提到憲法明確規(guī)定國家建立健全同經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的社會保障制度，中國的社會保障體系包括社會保險、社會福利、優(yōu)撫安置、社會救助和住房保障等。按照白皮書的內(nèi)容，在憲法指導下的中國的社會保障法律體系建設應當包括社會保險法、社會福利法、社會優(yōu)撫法、社會救助法等。我國《醫(yī)療保障法》的編纂涉及社會保障法律體系中的多部法律法規(guī)，包括《社會保險法》《社會救助暫行辦法》《慈善法》等。醫(yī)療保障作為社會保障的一個領域，全面涉及了我國社會保障制度體系劃分的三個部分；這三個部分都有其各自的立法格局，在此時若直接將社會保障法律體系中涉及到醫(yī)療保障制度的內(nèi)容剝離出來進行醫(yī)療保障領域立法，容易與《社會保險法》《社會救助暫行辦法》《慈善法》中已有的法律規(guī)范重合，甚至是沖突。而法律條文的重復會造成資源浪費，也可能引起法律適用混亂；沖突則會抵消法律實施的整體效果[27]。這顯然不符合我國社會保障立法規(guī)劃。

我國正在編纂的《醫(yī)療保障法》應按照社會保障立法規(guī)劃，通過法律賦權(quán)明責，并依法實施，這是醫(yī)療保障制度發(fā)展的內(nèi)在要求，也是我國社會保障立法的必然要求，更是構(gòu)建社會主義法治社會必不可少的一部分。

4.比較法上的經(jīng)驗借鑒。

采用潘德克頓模式進行社會保障立法的代表國家是德國。德國的《社會法典》分為十二卷，其中囊括了社會保障法律制度的大部分內(nèi)容，第一卷是總則，第二卷是求職者基本保障法，第三卷是失業(yè)保險，第四卷是社會保險法總章，第五卷是法定醫(yī)療保險，第六卷是法定年金保險，第七卷是法定工傷事故保險，第八卷是兒童與青少年救助，第九卷是殘疾人救助，第十卷是監(jiān)督機制和爭議調(diào)解機制，第十一卷是社會護理保險，第十二卷是社會救助法。從法典的結(jié)構(gòu)中，可以看出德國《社會法典》主要包括社會保險法、社會促進法、社會照護法以及社會救助法，所遵循的也是社會保障體系劃分的一般邏輯。[28]

德國的醫(yī)療保障制度同我國一樣以社會醫(yī)療保險為主，社會醫(yī)療保險中又分為國家強制參加的法定醫(yī)療保險和自愿選擇參加的商業(yè)健康保險，二者互為補充；按照2022 年的標準，如果年薪總額低于64350歐元或月薪低于5362歐元將強制參加法定醫(yī)療保險，若收入超過所規(guī)定的金額則可以自愿選擇參加商業(yè)健康保險。[29]法定醫(yī)療保險主要由《社會法典》第五卷進行規(guī)制，商業(yè)健康保險則由《保險監(jiān)督法》《保險合同法》《護理保險法》等法律進行規(guī)制。醫(yī)療救助則規(guī)定于《社會法典》第十二卷中，德國的社會救助制度為沒有醫(yī)療保險的貧困者提供健康救助（包括預防性健康救助、疾病救助、計劃生育、孕產(chǎn)救助等）。[30]

美國的社會保障立法起步較晚，以1935年頒布的《社會保障法》（Social Security Act）作為開端，為現(xiàn)代美國社會保障制度的確立奠定了基礎，后續(xù)的社會保障制度基本都是在此基礎上進行補充修訂?，F(xiàn)有的美國《社會保障法》分為11 章，涉及老年福利、失業(yè)保障、未成年兒童的保障、婦女兒童福利、公共健康服務等社會保障制度，從立法結(jié)構(gòu)上來看符合社會保障體系劃分的一般邏輯。但是1935 年頒布的《社會保障法》中并沒有涉及公共健康保障的內(nèi)容，直到1965年林登·約翰遜總統(tǒng)簽署《醫(yī)療保險法案》（Medicare）而向美國老年人提供健康保險，才正式標志著美國醫(yī)療保險制度立法的開始。[31]與德國不同，美國的醫(yī)療保障制度體系以商業(yè)健康保險為主，通過《健康維護組織法案》《利益促進和保障法》《醫(yī)療照顧計劃現(xiàn)代化法案》等法律進行規(guī)制，政府為特殊人群提供相應的醫(yī)療保險和醫(yī)療補助，同時通過醫(yī)療補助、兒童醫(yī)療保險計劃等來落實醫(yī)療救助。

從典型的國家相關立法模式來看，無論是德國還是美國都沒有頒布規(guī)范結(jié)構(gòu)性醫(yī)療保障制度的綜合式立法，其《社會保障法》和《社會法典》從立法結(jié)構(gòu)上來看都基本符合社會保障體系劃分的一般邏輯和法理邏輯。

不論是按照社會保障制度邏輯、社會保障的立法規(guī)劃、法典化模式的要求，還是從世界其他國家經(jīng)驗借鑒來看，我國《醫(yī)療保障法》應當采用整合式立法的進路，以實現(xiàn)其功能整合法和職能協(xié)作法的立法功能定位。

四、醫(yī)療保障立法之完善的路徑

（一）以狹義的《醫(yī)療保障法》為編纂基礎

就立法形式而言，《醫(yī)療保障法》可以分為廣義和狹義兩種，前者指前述各項立法中所涉及的醫(yī)療保障制度規(guī)范，后者指以《醫(yī)療保障法》之名而開展的綜合式立法。如前所述，我國已經(jīng)存在廣義上的《醫(yī)療保障法》，并已經(jīng)由《社會保險法》《社會救助暫行辦法》《慈善法》等基本法律確立了立法框架，此意義上的醫(yī)療保障立法依據(jù)社會保障制度所固有的邏輯開展，按照醫(yī)療保障制度體系分別頒布基本醫(yī)療保險法、醫(yī)療救助法（或條例）、慈善醫(yī)療法（或條例）等。[33]我國目前籌劃編纂的實際上是一部狹義的《醫(yī)療保障法》，由于現(xiàn)有保障的制度規(guī)定散落在眾多不同的法律法規(guī)、政策文件之中，且這些制度的法律性質(zhì)、立法理念和實施原則迥然不同，故需要狹義上的《醫(yī)療保障法》進行制度統(tǒng)合和協(xié)調(diào)，這也應當是目前我國編纂《醫(yī)療保障法》的初衷。

（二）以做好制度銜接、實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展為原則

與《社會保險法》不同，《意見稿》分則涉及內(nèi)容較多、法律性質(zhì)各不相同，各項醫(yī)療保障制度的籌資方式、待遇水平、收支法則、經(jīng)辦管理模式等大相迥異，難以通過提取公因式的方式提煉出適用于整部法律中的具有共性的原則、制度，若將現(xiàn)有的法律制度強行拼湊必然導致總則對分則指導不明，分則邏輯混亂，制度創(chuàng)新困難，最終導致的只是形式上進行了合并，而不是實質(zhì)上的制度整合，這樣的《醫(yī)療保障法》沒有編纂意義，因此《醫(yī)療保障法》的編纂不適合通過簡單匯編的方式進行，需要對醫(yī)療保障領域的單行法和行政法規(guī)等規(guī)范性文件進行整合，做好制度間的銜接，避免出現(xiàn)遺漏和沖突。

明確各方責任，做好制度銜接是《醫(yī)療保障法》進行功能整合的一個可行路徑，同時做好制度銜接才能實現(xiàn)醫(yī)療保障領域的協(xié)同發(fā)展。在《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中多次提到醫(yī)療保障領域的協(xié)同發(fā)展，既包括醫(yī)療保障內(nèi)設機構(gòu)職能模塊間的協(xié)同①，也包括跨部門的職能協(xié)作。②醫(yī)療保障行政部門既要“縱向到底”履行各項公共管理的職責，又要“橫向到邊”做好與相關職能部門的配合協(xié)作[34]，協(xié)同綜合監(jiān)管、推進部門聯(lián)合執(zhí)法。因此《醫(yī)療保障法》的編纂要將做好制度銜接、實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展作為立法原則，確保制度間的嚴格規(guī)范編排，保障制度的邏輯協(xié)調(diào)，確保醫(yī)療保障制度功能的發(fā)揮，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的系統(tǒng)性發(fā)展。

（三）以推助醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展為目標

《意見稿》總則第一條將立法的目的確定為健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系。該多層次醫(yī)療保障體系在我國目前涉及的實施主體較多，且各主體之間關系復雜，只有明確各方權(quán)、責、義以及各層次醫(yī)療保障水平，才能明確各層次保障關系[35]；如果界定不清，將影響多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，限制制度的發(fā)展空間。醫(yī)療保障立法做到制度合理銜接、厘清內(nèi)部職能模塊之間的邊界、嚴密立法邏輯，則可以防止出現(xiàn)單行立法、各自為政、重復立法、浪費立法資源的弊端，最大限度地將各醫(yī)療保障制度整合利用起來，全面推動多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，推進科學、系統(tǒng)、完備的醫(yī)療保障法律體系的形成，促進醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。

醫(yī)療保障事關全民福祉，健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)醫(yī)療保障法治建設高質(zhì)量發(fā)展，要提高立法技術，完善《醫(yī)療保障法》章節(jié)的結(jié)構(gòu)安排，盡量做到內(nèi)部邏輯結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一；同時也要調(diào)整立法定位，避免直接將現(xiàn)有的關于醫(yī)療保障制度的法律規(guī)定拼湊成一部新的法律——這樣只會導致整部法律的拼湊痕跡嚴重且無較強的現(xiàn)實指導意義，浪費立法資源。《醫(yī)療保障法》要選擇合適的立法路徑，如果出現(xiàn)重復立法、成本過高或浪費資源的現(xiàn)象，則其路徑選擇的正當性難以證成[36]。因此這部《醫(yī)療保障法》的編纂思路應當是進行整合式立法，實現(xiàn)各項不同法律性質(zhì)的醫(yī)療保障制度之間的區(qū)分和銜接，以及各醫(yī)療保障職能部門間的分工協(xié)作，推動健全高質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系，以實現(xiàn)醫(yī)療保障制度建設的高質(zhì)量發(fā)展的目標。但同時，《醫(yī)療保障法》的基本法定位決定了其不可能窮盡醫(yī)療保障制度的各類結(jié)構(gòu)性特征，因此在該法頒布之后，需要盡快完善相關配套法律法規(guī)——一方面需要修訂現(xiàn)有法律法規(guī)中與該法不一致的條款，另一方面也需要制定新的法律法規(guī)，依據(jù)該法確定的基本原則細化相關的制度。

五、結(jié)語

《醫(yī)療保障法》的編纂是完善醫(yī)療保障法律體系，推動醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展的重要路徑。《醫(yī)療保障法》建立在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度相關立法基礎之上，各制度間法律性質(zhì)的差異決定了其編纂絕不是現(xiàn)行立法的簡單堆砌?！夺t(yī)療保障法》的制定涉及對醫(yī)療保障一般理論的提煉以及現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的整理，進行立法整合要明確其功能定位，選擇合適的立法路徑，從而明確各方主體的權(quán)利義務以及各層次醫(yī)療保障水平、各層次保障關系，同時增強現(xiàn)有立法之間的協(xié)調(diào)性，實現(xiàn)制度間的合理銜接和協(xié)同發(fā)展，推助醫(yī)療保障制度體系化建設和高質(zhì)量發(fā)展。

一部制度安排合理的《醫(yī)療保障法》是推進中國特色社會主義法律體系創(chuàng)新發(fā)展的內(nèi)在要求，也將成為醫(yī)療保障制度改革的堅實基礎，為人民群眾帶來更多的獲得感、幸福感。做好《醫(yī)療保障法》立法工作，能夠促進我國醫(yī)療保障法律制度科學系統(tǒng)地發(fā)展，能夠使醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、市場主體與參保人更好地理解和適用醫(yī)療保障法律，明確醫(yī)療保障法律規(guī)范體系內(nèi)部、與其他相關領域的法律法規(guī)之間的邏輯關系，切實解決醫(yī)療保障法律實踐中的具體問題。

注釋

①《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（十一）改革完善醫(yī)藥價格形成機制：推進并規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。

②《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（十二）加快健全基金監(jiān)管體制機制：適應醫(yī)療保障管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權(quán)限對有關單位和個人依規(guī)依紀依法嚴肅處理。加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。