王萍 徐娟 張靜

一、問(wèn)題的提出

超藥品說(shuō)明書用藥（即藥品未注冊(cè)用法，以下簡(jiǎn)稱“超說(shuō)明書用藥”）在全球醫(yī)學(xué)界均屬于較為常見的現(xiàn)象，在一些科室，如兒童，婦產(chǎn)科，腫瘤科等尤為普遍。所謂“超說(shuō)明書用藥”，是指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書記載范圍內(nèi)。[1]由于醫(yī)療的專業(yè)性壁壘以及超說(shuō)明書用藥本身所面臨的倫理價(jià)值沖突，對(duì)于超說(shuō)明書用藥是否合法合規(guī)，我國(guó)現(xiàn)有法律規(guī)制長(zhǎng)期處于缺位狀態(tài)而未曾予以明晰?！短幏焦芾磙k法》第十四條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范和藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。從“應(yīng)當(dāng)”兩字以及將“藥品說(shuō)明書”與“診療規(guī)范”并列的語(yǔ)義分析，似乎超說(shuō)明書用藥在立法看來(lái)并非妥當(dāng)；但是，在由衛(wèi)健委發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中，規(guī)定了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審中，需要建立超說(shuō)明書用藥管理的規(guī)定和程序，其中超說(shuō)明書用藥備案、特殊情況知情告知以及用藥監(jiān)護(hù)是三個(gè)重要步驟，似乎又承認(rèn)了實(shí)務(wù)中超說(shuō)明書用藥的基礎(chǔ)合法性。這里立法的含糊，導(dǎo)致了司法判決的不統(tǒng)一——在超說(shuō)明書用藥所導(dǎo)致的醫(yī)療損害責(zé)任的案件中，法院作出了需要承擔(dān)責(zé)任和不需要承擔(dān)責(zé)任的判決。①

《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》（以下簡(jiǎn)作《醫(yī)師法》）在第二十九條第二款首次對(duì)“超說(shuō)明書用藥”予以明確：“在尚無(wú)有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說(shuō)明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實(shí)施治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立管理制度，對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師用藥行為?！弊源?，超說(shuō)明書用藥的合法性得到確認(rèn)，一定程度上解決了實(shí)務(wù)中的困惑。但是，《醫(yī)師法》未進(jìn)一步明確規(guī)定超說(shuō)明書用藥的標(biāo)準(zhǔn)，且將超說(shuō)明書用藥的制度構(gòu)建交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這一定程度上可能導(dǎo)致實(shí)務(wù)中的混亂。立法中的謹(jǐn)慎考量，與醫(yī)療實(shí)踐本身的復(fù)雜性和專業(yè)性不無(wú)關(guān)系，但這并不意味著進(jìn)一步明晰超說(shuō)明書用藥制度不可能且不現(xiàn)實(shí)，因此對(duì)超說(shuō)明書用藥的法律規(guī)制，仍需進(jìn)一步探索。

它山之石可以攻玉。美國(guó)聯(lián)邦食品和藥品監(jiān)督管理局（以下簡(jiǎn)稱“FDA”）曾首創(chuàng)了藥品審批監(jiān)管制度；該制度依據(jù)藥品說(shuō)明書對(duì)藥品的有效性與安全性進(jìn)行檢驗(yàn)，然后再通過(guò)審批讓藥品進(jìn)入市場(chǎng)。該制度影響全球，成為新興藥品進(jìn)入市場(chǎng)的必備程序之一。超說(shuō)明書用藥制度基于藥品審批與監(jiān)管制度而衍生出來(lái)；沒有經(jīng)過(guò)FDA 審查和批準(zhǔn)的藥品使用，即為藥品超說(shuō)明書使用。②美國(guó)對(duì)超說(shuō)明書用藥的法律規(guī)制體系，一定程度上可以為我國(guó)提供借鑒與思考。

二、美國(guó)超說(shuō)明書用藥的規(guī)制背景、緣由及沿革

（一）美國(guó)“超說(shuō)明書用藥”概念解析

“超說(shuō)明書用藥”，在美國(guó)通常被稱為“off-label use”或者“unlabeled use”③“un-approved use”[2]等，這里需要注意中美兩國(guó)在詞義表達(dá)上的差異。根據(jù)美國(guó)《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》第三百二十一條k款的規(guī)定，“l(fā)abel”是指任何物品或其任何容器或包裝上的所有標(biāo)簽和其他書面、印刷或圖形材料，或伴隨此類物品的所有標(biāo)簽和其他書面、印刷或圖形材料④；第三百二十一條m 款規(guī)定，“l(fā)abeling”是指任何物品、包裝或容器上的，或者伴隨此類物品、包裝或容器的所有標(biāo)簽或者其他書面、印刷或圖形材料⑤。由此可見，美國(guó)法上所謂的“標(biāo)簽”一詞的外延比我國(guó)更為廣泛。但是，鑒于藥品說(shuō)明書包含了藥品使用的詳細(xì)信息，而其他（諸如包裝）信息通常則包含在藥品說(shuō)明書內(nèi)容之內(nèi)，從這個(gè)視角而言，兩者的外延在相當(dāng)程度上又是重合的?？紤]到兩者的內(nèi)涵，本文將“off-label use”和“超藥品說(shuō)明書用藥”通用之。

（二）美國(guó)超說(shuō)明書用藥的現(xiàn)狀、緣由及沿革

美國(guó)超說(shuō)明書用藥在醫(yī)療領(lǐng)域中普遍存在，且已持續(xù)多年。[3]2006 年，一份來(lái)自《國(guó)際醫(yī)學(xué)檔案》研究表明，在2001年全美醫(yī)師7.25億次的處方行為中，大約有21%是超說(shuō)明書用藥，其中僅有27%有科學(xué)證據(jù)支撐。[4]一些特殊科室中，超說(shuō)明書用藥比重更高，如新生兒中超說(shuō)明書用藥高達(dá)95%。[5]

美國(guó)超說(shuō)明書用藥如此普遍存在，有其現(xiàn)實(shí)原因。首先，藥品說(shuō)明書落后或偏離實(shí)際功效的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，藥品功效處于持續(xù)發(fā)展之中，有些功效往往在上市后的醫(yī)療中才發(fā)現(xiàn)。比如，阿司匹林上市之初僅作為一種非甾體抗炎藥存在，其抗凝血功能是在其后的醫(yī)療實(shí)踐中才確認(rèn)。在阿司匹林的抗凝血功能獲批之前，醫(yī)師對(duì)阿司匹林凝血功能的運(yùn)用即為典型的超說(shuō)明書用藥。其次，由于審批程序復(fù)雜、時(shí)限較長(zhǎng)，醫(yī)藥公司申請(qǐng)藥品審批之時(shí)，往往只集中在藥品的主要功效，而忽略其非主要功效，這也使得藥品說(shuō)明書所記載的功效可能小于實(shí)際療效。再次，藥品上市審批所必經(jīng)的臨床試驗(yàn)往往將兒童和孕婦等體質(zhì)敏感人群排除在外，與之相適應(yīng)的，藥品上市申請(qǐng)之時(shí)，孕婦與兒童或其他特殊群體同樣不納入適應(yīng)癥適用人群?！霸袐D與兒童不宜服用”，“或者孕婦及兒童服用遵醫(yī)囑”等類似表述，并非意味著孕婦與兒童一定不適宜服用，有可能是臨床試驗(yàn)中沒有在該特定人群中進(jìn)行，從而無(wú)法驗(yàn)證其安全性和有效性。但是，這種對(duì)特定人群的回避，其結(jié)果反而可能造成針對(duì)該類特定人群的藥物較為匱乏。這也是超說(shuō)明書用藥在兒科、婦產(chǎn)科等科室較為常見的原因之一。最后，人類還面對(duì)著眾多無(wú)法攻克的疾病，有效藥物匱乏或現(xiàn)有藥物治療效果不甚理想；而基于專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生有可能將同一機(jī)理或者近似機(jī)理的藥物運(yùn)用在該類疾病的治療中，這在醫(yī)療實(shí)踐中非常普遍。

總之，醫(yī)療行為固然是人類經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與科學(xué)進(jìn)步的體現(xiàn)，但是，醫(yī)療實(shí)踐是將一般經(jīng)驗(yàn)用于具體個(gè)體的過(guò)程，鑒于個(gè)體的體質(zhì)、病情各不相同，醫(yī)療行為帶有一定探索性和冒險(xiǎn)性。超藥品說(shuō)明書的藥物使用，某種程度上可以視為其探索性與風(fēng)險(xiǎn)性的體現(xiàn)之一。當(dāng)然，這與美國(guó)醫(yī)藥學(xué)理念有重大關(guān)系。美國(guó)醫(yī)藥學(xué)界認(rèn)為，醫(yī)師是患者最佳治療方案的判斷者。當(dāng)醫(yī)師以其專業(yè)知識(shí)和能力作出判斷時(shí)，社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重這種判斷。此種情境的形成，有醫(yī)學(xué)本身的專業(yè)壁壘問(wèn)題，也與歷史情境相關(guān)。對(duì)此，F(xiàn)DA也有明確表態(tài)，強(qiáng)調(diào)依據(jù)《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》不會(huì)限制醫(yī)師的處方權(quán)，藥品上市后，醫(yī)生的診療方案可合理地調(diào)整甚至可以超說(shuō)明書規(guī)定使用。[6]不僅美國(guó)如此，事實(shí)上，全球大部分國(guó)家或地區(qū)均允許超藥品說(shuō)明書用藥的存在，諸如德國(guó)、英國(guó)等，對(duì)此也采取了肯定的態(tài)度。美國(guó)對(duì)于超說(shuō)明書用藥規(guī)制的特殊性，更多在于其規(guī)制路徑與規(guī)制機(jī)制，即能對(duì)超說(shuō)明書用藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)加以適度控制，既兼顧對(duì)患者治療的現(xiàn)實(shí)需求，又防止架空“新藥審批制度”。

三、美國(guó)對(duì)超藥品說(shuō)明書之規(guī)制的進(jìn)路與機(jī)制

超藥品說(shuō)明書用藥在美國(guó)較為普遍，有其存在的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。但是，對(duì)于超說(shuō)明書用藥的“過(guò)度泛濫”和“缺乏有力科學(xué)依據(jù)支撐”，批評(píng)聲音也不絕于耳。批評(píng)者認(rèn)為，如果毫無(wú)限制地允許超說(shuō)明書用藥，必將架空美國(guó)藥品審批制度，給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。[7]不同于說(shuō)明書內(nèi)用藥經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的安全性和有效性測(cè)試，超說(shuō)明書用藥在其安全性和療效層面更多地依賴于醫(yī)者個(gè)體的探索與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，而個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與特定環(huán)境、特定患者、特定醫(yī)師等密切相關(guān)，對(duì)其他醫(yī)師并不一定具有普遍的適用性。如何在保障患者利益、公眾健康與尊重醫(yī)師的自主性、專業(yè)性之間取得平衡，是一道難題，對(duì)此，美國(guó)較好地解決了這一問(wèn)題。

（一）聯(lián)邦州對(duì)超說(shuō)明書用藥的管理權(quán)限

對(duì)于行業(yè)的管理權(quán)，在美國(guó)歷史上屬于警察權(quán)的范疇，其權(quán)力由聯(lián)邦各州保留。⑥《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》第三百九十六條規(guī)定，醫(yī)學(xué)治療中的任何內(nèi)容均不得解釋為限制或干擾醫(yī)療保健從業(yè)者在其與患者的合法關(guān)系下為患者開具處方或使用任何合法銷售的醫(yī)療器械的權(quán)利。⑦也就是說(shuō)，聯(lián)邦原則上不得限制醫(yī)療保健從業(yè)者開具處方的權(quán)利，只要該權(quán)利建立在合法的醫(yī)患關(guān)系之上，這體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)師的信賴以及對(duì)醫(yī)師自主權(quán)的尊重，昭示該領(lǐng)域是州權(quán)力的支配領(lǐng)域。由此可見，對(duì)超說(shuō)明書用藥的法律規(guī)制，并非聯(lián)邦權(quán)力可支配的領(lǐng)域。

然而，事實(shí)上，州權(quán)力對(duì)此并不熱衷，州的立法、行政及司法，均極少介入和干預(yù)醫(yī)師超說(shuō)明書用藥問(wèn)題?！半m然傳統(tǒng)而言，對(duì)醫(yī)師的規(guī)制屬于州權(quán)力范疇?！雹喾ㄔ阂舱J(rèn)為，傳統(tǒng)上執(zhí)業(yè)證書的授予和規(guī)制屬于州的權(quán)力。⑨事實(shí)上，對(duì)于醫(yī)師超說(shuō)明書用藥，各州極少加以干涉、基本采取尊重專業(yè)領(lǐng)域的態(tài)度?？傮w而言，州法采取了尊重醫(yī)療自主的理念；而在超說(shuō)明書用藥問(wèn)題上極為罕見的規(guī)制措施，主要集中在是否禁止利用超說(shuō)明書用藥用于墮胎?？梢哉f(shuō)，在超說(shuō)明書用藥的使用及銷售問(wèn)題上，州立法基本是“缺席”的。這一定程度上維護(hù)了醫(yī)師的自主權(quán)，有助于醫(yī)師自主判斷是否用藥，讓患者迅速有效地得到救治；但是，也有可能造成患者在超說(shuō)明書用藥過(guò)程中權(quán)利被侵害而無(wú)法得到救濟(jì)，一定程度上也有架空聯(lián)邦藥品上市審批制度的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）聯(lián)邦對(duì)超說(shuō)明書用藥的規(guī)制進(jìn)路：州際貿(mào)易與參考指南

州權(quán)力的“無(wú)動(dòng)于衷”，讓超說(shuō)明書用藥的法律規(guī)制問(wèn)題又回到了聯(lián)邦層面?！俺f(shuō)明書用藥”這一詞的由來(lái)，源于FDA 對(duì)藥品與醫(yī)療器械的審批制度。1937 年美國(guó)磺胺酏事件激發(fā)了美國(guó)政府和公眾對(duì)于藥品安全和大眾健康的擔(dān)憂，促使1938 年《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》通過(guò)。該法案首次要求藥品銷售之前需要通過(guò)安全性驗(yàn)證，提交有關(guān)藥品標(biāo)示（藥品說(shuō)明書），對(duì)此進(jìn)行審查監(jiān)督的正是FDA[8]，其審查明確要求藥品必須附帶詳細(xì)的說(shuō)明書。20世紀(jì)60年代，藥品有效性檢測(cè)被寫進(jìn)法律。

FDA 對(duì)藥品超說(shuō)明書的規(guī)制包括兩個(gè)層面，一是州際藥品銷售與推廣，二是為超藥品說(shuō)明書的適用依據(jù)提供參考性指南⑩，后者作為指引和指南，不具有法律約束力。

1.藥品銷售與藥品使用的分別規(guī)制模式。

FDA 成立之初并沒有審批職能。1937 年磺胺酏事件，使美國(guó)政府和人民意識(shí)到公眾服用藥品和使用醫(yī)療器械面臨著風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗幤肺唇?jīng)臨床證實(shí)其安全性和有效性就上市了。盡管醫(yī)生的專業(yè)能力可以就治療作出決定，但是這些判斷往往依賴于傳聞式經(jīng)驗(yàn)和預(yù)備性的醫(yī)學(xué)研究——往往無(wú)法確保其安全性和有效性。對(duì)公眾健康的關(guān)注，使FDA不僅注意到未通過(guò)FDA批準(zhǔn)或者備案藥品的使用，還關(guān)注到已經(jīng)批準(zhǔn)的藥品，因?yàn)橐环N已批準(zhǔn)的適應(yīng)癥和適用方法并不意味著另一種新的使用是安全和有效的，F(xiàn)DA 需要在每種使用的利益和風(fēng)險(xiǎn)之間取得平衡?；谏鲜鲈?，美國(guó)《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》作出明確規(guī)定，任何藥品和醫(yī)療器械在上市之前，必須提交有關(guān)該藥品的說(shuō)明書（擬用于該藥物的說(shuō)明書樣本）○1；FDA對(duì)說(shuō)明書內(nèi)容進(jìn)行審查，只限于審查說(shuō)明書提交的預(yù)期用途（intended use）。有一個(gè)普遍的認(rèn)識(shí)誤區(qū)認(rèn)為FDA審批藥品的所有用途，而事實(shí)上其只審批申請(qǐng)者遞交的預(yù)期用途，更確切地說(shuō)，F(xiàn)DA 是對(duì)相關(guān)產(chǎn)品預(yù)期用途的市場(chǎng)銷售和說(shuō)明進(jìn)行審查和備案?！?2根據(jù)藥物種類的不同，美國(guó)對(duì)藥品說(shuō)明書的要求也有所區(qū)別。FDA將藥物分為柜臺(tái)藥和處方藥。處方藥要求標(biāo)識(shí)警示、預(yù)防措施、臨床藥理學(xué)、使用指示、禁忌癥和副作用等有關(guān)藥品安全性和藥效性的必要信息；柜臺(tái)藥要求包含藥品事實(shí)、活性成分、適應(yīng)癥、警告、使用指示和非活性成分等?！?3

通常情況下，超說(shuō)明書用藥是在“專業(yè)中介者原則”下執(zhí)行，該原則主要針對(duì)處方藥，意即藥品生產(chǎn)廠商必須通過(guò)藥品說(shuō)明書向醫(yī)師說(shuō)明藥品信息，然后再由醫(yī)師向消費(fèi)者說(shuō)明。該原則的含義主要有以下內(nèi)容：從規(guī)制目標(biāo)群體而言，F(xiàn)DA并不介入醫(yī)師執(zhí)業(yè)領(lǐng)域，而是將目標(biāo)群體聚焦于藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)。為了避免藥品生產(chǎn)和銷售企業(yè)大肆推廣藥品的超說(shuō)明書使用，F(xiàn)DA 規(guī)定藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)商不得進(jìn)行超說(shuō)明書用藥的促銷行為?！堵?lián)邦食品藥品和化妝品法案》第三百三十一條第一款和第二款規(guī)定了對(duì)食品、藥品、醫(yī)療器械與化妝品標(biāo)簽不當(dāng)行為的禁止：第一款規(guī)定，禁止將摻假或貼假標(biāo)簽的任何食品、藥品、醫(yī)療器械、煙草產(chǎn)品或化妝品引入州際貿(mào)易或在州際貿(mào)易中交付；第二款規(guī)定，禁止在州際貿(mào)易中對(duì)任何食品、藥品、醫(yī)療器械、煙草產(chǎn)品或化妝品進(jìn)行摻假或貼錯(cuò)標(biāo)簽。○14此外，該法第三百五十二條有關(guān)藥品與醫(yī)療器械的標(biāo)示不當(dāng)（misbranded）中，（a）項(xiàng)把錯(cuò)誤的和使人誤解的說(shuō)明書定義為“如果藥品或者醫(yī)療器械的標(biāo)示錯(cuò)誤或者在任何方面使人誤解（if its labeling is false or misleading in any particular）”。未在藥品說(shuō)明書列明的使用，包括超劑量、超適用人群、超用途和超使用方式使用等，均被視為標(biāo)示錯(cuò)誤或者使人誤解，理由是“用于未經(jīng)批準(zhǔn)用途的已批準(zhǔn)處方藥（無(wú)論是否在說(shuō)明書中提及）都將被視為貼錯(cuò)標(biāo)簽（說(shuō)明書），因?yàn)樵撍幬锊环媳O(jiān)管豁免要求，即其說(shuō)明書應(yīng)具有“充分的使用說(shuō)明”○15。同樣，用于未經(jīng)批準(zhǔn)使用的醫(yī)療器械也會(huì)被視為摻假和貼錯(cuò)標(biāo)簽。藥品生產(chǎn)和銷售企業(yè)推銷任何未被FDA 判斷為安全有效的藥品使用方式均被禁止，嚴(yán)重者可能構(gòu)成刑事犯罪，公司要依據(jù)《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》《聯(lián)邦虛假申報(bào)法》（False Claim Act）承擔(dān)責(zé)任。[9]

1997 年通過(guò)的《聯(lián)邦食品和藥品管理現(xiàn)代化法》（Food and Drug Administration Modernization Act）允許藥品生產(chǎn)企業(yè)向醫(yī)生或者其他醫(yī)療保健行業(yè)從業(yè)者發(fā)放討論藥品新用法的書面資料，包括已經(jīng)向FDA 提出超說(shuō)明書使用的適應(yīng)癥申請(qǐng)，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)是該臨床試驗(yàn)的資助者以及60 日前向FDA 提交記載有超說(shuō)明書使用的研究報(bào)告等?！?6但是，這一舉措受到了挑戰(zhàn)。經(jīng)歷了憲法訴訟之后○17，F(xiàn)DA進(jìn)行了修正解釋，認(rèn)為即使醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)并未遵守《聯(lián)邦食品和藥品管理現(xiàn)代化法》，F(xiàn)DA也不會(huì)將違反規(guī)定本身就視為違法行為看待○18。但是其也并未否認(rèn)其可能會(huì)結(jié)合其他情境追究醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的相關(guān)責(zé)任；而如何結(jié)合，其具體情境和條件如何，F(xiàn)DA并未進(jìn)一步明晰。

2.參考性指引模式。

在有拘束力的法律條款的制定、解釋以及適用之外，F(xiàn)DA通過(guò)另一種方式，對(duì)于藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)的營(yíng)銷活動(dòng)進(jìn)行引導(dǎo)，這就是所謂的“指引形式”。2009年FDA發(fā)布了《關(guān)于已批準(zhǔn)藥物和已批準(zhǔn)或已備案醫(yī)療器械的未批準(zhǔn)新用途的醫(yī)學(xué)期刊文章和醫(yī)學(xué)或科學(xué)參考出版物分發(fā)的示范規(guī)范》”（以下簡(jiǎn)作《2009 年指引》）○19。該規(guī)范主要對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)分發(fā)期刊文章和科學(xué)互毆醫(yī)學(xué)參考出版物進(jìn)行指引。2014 年FDA 對(duì)《2009 年指引》進(jìn)行修訂（以下簡(jiǎn)作《2014 年指引》），闡明了其對(duì)于醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)分發(fā)科學(xué)或醫(yī)學(xué)參考文章的態(tài)度。?《2014年指引》重申了《2009年指引》的立場(chǎng)，即該指引本身并不具有法律約束力，不對(duì)FDA 和公眾產(chǎn)生任何約束。但是，鑒于FDA在美國(guó)食品藥品領(lǐng)域監(jiān)管的影響力，該指引依然受到廣泛關(guān)注。

《2014 年指引》回應(yīng)臨床實(shí)踐指南應(yīng)用中的問(wèn)題，其中包括有關(guān)超說(shuō)明書用藥的信息。根據(jù)FDA的長(zhǎng)期政策和實(shí)踐，如果制造商按照本指南的建議推廣科學(xué)或醫(yī)學(xué)出版物，F(xiàn)DA 不打算將此類推廣視為制造商意圖將產(chǎn)品用于未批準(zhǔn)的新用途的證據(jù)。推廣科學(xué)或者醫(yī)學(xué)出版物需要滿足如下要求才被認(rèn)為具備合法性：刊登超說(shuō)明書用藥文章的雜志必須有具有專業(yè)判斷能力的專家組成的編輯委員會(huì)；這些專家必須獨(dú)立于該雜志且能夠客觀進(jìn)行審查；被藥品生產(chǎn)廠商分發(fā)的文章必須經(jīng)過(guò)同行評(píng)審并按照同行評(píng)審程序發(fā)表，必須包含充分且規(guī)制良好的臨床試驗(yàn)的相關(guān)信息；這些臨床試驗(yàn)被專家認(rèn)為具有科學(xué)合理性，這些臨床試驗(yàn)可評(píng)估藥物或設(shè)備的安全性或有效性等等。通過(guò)上述指引，F(xiàn)DA 為藥品生產(chǎn)和銷售廠商合法地宣傳超說(shuō)明書用藥提供了指引。

四、我國(guó)超說(shuō)明書用藥法律機(jī)制之完善的思考

二十世紀(jì)中葉以來(lái)，隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類開啟了探索醫(yī)學(xué)科學(xué)的奇跡，引發(fā)了醫(yī)學(xué)科學(xué)和人文倫理之間一定程度上的緊張。醫(yī)學(xué)科技發(fā)展如何堅(jiān)守治病救人、堅(jiān)守倫理道德底線？超說(shuō)明書用藥問(wèn)題充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)?！夺t(yī)師法》已經(jīng)確認(rèn)了超說(shuō)明書用藥的合法性，但是，必須滿足相應(yīng)條件才可以實(shí)施超說(shuō)明書用藥，將超說(shuō)明書用藥的風(fēng)險(xiǎn)控制在可控范圍內(nèi)。相對(duì)于已然經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)、國(guó)家審批監(jiān)督等多重驗(yàn)證有效性與安全性的藥品，超說(shuō)明書用藥顯然有所不足?！夺t(yī)師法》對(duì)超說(shuō)明書用藥規(guī)定的適用條件，包括知情同意規(guī)則、循證醫(yī)學(xué)支撐以及必須在無(wú)藥可用或者沒有更好治療手段的情境下才能使用，除此之外，并無(wú)進(jìn)一步規(guī)范，這既需要醫(yī)學(xué)實(shí)踐的累積支撐，也需要考察借鑒他國(guó)有益做法。

（一）在良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高醫(yī)師自主權(quán)

美國(guó)超說(shuō)明書用藥制度中對(duì)國(guó)家權(quán)力的抑制和對(duì)醫(yī)師的尊重，值得借鑒。醫(yī)療領(lǐng)域具有較強(qiáng)的專業(yè)壁壘，除了患者本人之外，醫(yī)師是患者利益的最佳判斷者，將專業(yè)的事由專業(yè)人士從事，讓醫(yī)師與患者充分溝通并自主判斷是否可以超說(shuō)明書用藥，是超說(shuō)明書用藥法律制度的起點(diǎn)與基本原則。我國(guó)在超說(shuō)明書用藥制度的設(shè)計(jì)上，條件可以進(jìn)一步放寬。如果超說(shuō)明書用藥更有利于患者，即可以適用。判斷權(quán)應(yīng)當(dāng)交給醫(yī)師，醫(yī)師在患者知情同意的基礎(chǔ)上即可以運(yùn)用該規(guī)則。

（二）對(duì)超說(shuō)明書用藥的銷售與使用分別規(guī)制

美國(guó)對(duì)超說(shuō)明書用藥經(jīng)銷和使用領(lǐng)域分別規(guī)制，可資借鑒。新藥品被批準(zhǔn)上市之后，有可能出現(xiàn)藥品超說(shuō)明書經(jīng)銷和超說(shuō)明書使用的情境。經(jīng)銷面對(duì)的是整個(gè)人群，醫(yī)師面對(duì)的是患者個(gè)體，從風(fēng)險(xiǎn)可控性角度而言，對(duì)經(jīng)銷進(jìn)行一定程度的嚴(yán)格控制是有必要的，但是，在藥品超說(shuō)明書用藥使用之時(shí)相對(duì)寬松也是有理由的。

我國(guó)目前對(duì)超說(shuō)明書用藥的法律規(guī)制基本集中在醫(yī)學(xué)治療中，忽視了藥品經(jīng)銷這一領(lǐng)域。事實(shí)上，藥品要?dú)v經(jīng)生產(chǎn)-經(jīng)銷-使用的過(guò)程。對(duì)超說(shuō)明書用藥的規(guī)制，還需要關(guān)注生產(chǎn)經(jīng)銷廠家對(duì)于超說(shuō)明書用藥的營(yíng)銷。美國(guó)做法值得借鑒，即將超說(shuō)明書用藥的用藥實(shí)踐和醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)銷廠家的營(yíng)銷分開管理，既尊重醫(yī)師自主性，又對(duì)超說(shuō)明書用藥的宣傳經(jīng)銷采取謹(jǐn)慎的態(tài)度。

（三）FDA的“指引”模式可資參考

FDA 推行的“指引”方式不具有法律效力，但其一定程度上起到了很好的示范作用，不僅對(duì)藥品經(jīng)銷產(chǎn)生影響，也對(duì)醫(yī)師超說(shuō)明書合理使用藥品提供了指引。我國(guó)衛(wèi)生健康主管部門或藥品監(jiān)督主管部門可以考慮采用示范指引方式推動(dòng)超藥品說(shuō)明書使用的規(guī)范化。當(dāng)然，主管部門也可將權(quán)限下放到全國(guó)性協(xié)會(huì)等行業(yè)組織，以行業(yè)自治的方式推行超藥品說(shuō)明書使用的規(guī)范化，也不失為一種可行路徑。

但是，也必須注意到，美國(guó)對(duì)于超說(shuō)明書用藥的規(guī)制是與其聯(lián)邦制密切相關(guān)的，有其獨(dú)特的歷史與政治體制背景，全盤效仿未必合適。尤其是，州權(quán)力對(duì)超說(shuō)明書用藥的“忽視”和聯(lián)邦權(quán)力的克制退縮的態(tài)度，造成了美國(guó)在超說(shuō)明書用藥規(guī)制層面的不統(tǒng)一以及過(guò)于寬松的態(tài)勢(shì)。這種過(guò)于依賴醫(yī)師團(tuán)體的自覺性、大規(guī)模壓縮法律調(diào)整空間的模式，不僅在現(xiàn)實(shí)中可能架空藥品上市審批制度，也會(huì)侵害患者的生命健康和其他基本權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。這是美國(guó)現(xiàn)行規(guī)制機(jī)制的不足之處，值得我國(guó)警惕。我國(guó)目前統(tǒng)一以藥監(jiān)部門為主導(dǎo)的規(guī)制機(jī)制，實(shí)踐證明運(yùn)行有效，今后應(yīng)堅(jiān)持并進(jìn)一步完善。

五、結(jié)語(yǔ)

總之，從美國(guó)立法而言，無(wú)論是聯(lián)邦立法還是州立法，均對(duì)超說(shuō)明書用藥采取了克制的態(tài)度。在尊重醫(yī)者自主的基礎(chǔ)上，對(duì)于醫(yī)者超說(shuō)明書用藥采取了不加以干涉的態(tài)度。這種做法有其優(yōu)勢(shì)，在一定程度上能夠充分發(fā)揮醫(yī)師的自主性。其對(duì)藥品經(jīng)銷與藥品使用分別規(guī)制的做法，也值得我國(guó)借鑒與思考。但是其在聯(lián)邦制體制下呈現(xiàn)的規(guī)制權(quán)力的不統(tǒng)一，容易造成法律規(guī)制層面的空缺與沖突，也是我國(guó)需要警惕的。因此，堅(jiān)持以藥監(jiān)部門為主導(dǎo)的規(guī)制機(jī)制，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)師的自主權(quán)，維護(hù)與改善良好的醫(yī)患關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)超說(shuō)明書用藥的法律規(guī)制在藥品安全性和有效性及患者及時(shí)得到良好治療之間取得良性平衡，可能是我國(guó)未來(lái)立法與法律實(shí)施需要關(guān)注的方向。

注釋

①杜博冉，馮欣，史湘君，等.超說(shuō)明書用藥司法判例中的藥學(xué)分析[J].中國(guó)藥學(xué)，2018（21）:1876-1880；祁駿升，計(jì)雅純，李娟，等.超說(shuō)明書用藥相關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2021（5）:321-325；“中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院與劉偉靈等醫(yī)療糾紛案”，（2021）豫01民終6881號(hào)；“南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院與胡建剛等醫(yī)療糾紛案”，（2021）粵01民終16232號(hào)等。

②21 U.S.C.§360aaa-5（4）（A）（2000）.

③Use of Approved Drugs for Unlabeled Indications，12 Food&Drug Bull.5（1982）.

④21 U.S.C.§321（k），the term “l(fā)abel” means a display of written，printed，or graphic matter upon the immediate container of any article；and a requirement made by or under authority of this chapter that any word，statement，or other information appear on the label shall not be considered to be complied with unless such word，statement，or other information also appears on the outside container or wrapper，if any there be，of the retail package of such article，or is easily legible through the outside container or wrapper.

⑤21 U.S.C. §321（m），the term “l(fā)abeling” means all labels and other written，printed，or graphic matter（1）upon any article or any of its containers or wrappers，or（2）accompanying such article.

⑥See People v. Rogers，641 N.W.2d 595，605（Mich. Ct.App. 2001）（observing that “[i]t is well established that a state can legitimately impose broad regulations on the practice of medicine through its police powers”）.

⑦21 U.S.C. §396，Nothing in this chapter shall be construed to limit or interfere with the authority of a health care practitioner to prescribe or administer any legally marketed device to a patient for any condition or disease within a legitimate health care practitioner-patient relationship.

⑧Goldfarb v.Va.State Bar，421 U.S.773，792（1975）.

⑨Edinboro Coll. Park Apartments v. Edinboro Univ.Found.，850 F.3d 567，577 n.9（3d Cir.2017）.

⑩?US Department of Health and Human Services，F(xiàn)ood and Drug Administation，Guildance or Industry Distributing Scientific and Medical Publictions on Unapproved New Uses——Recommended Practices，2014.

[11]21 U.S.C.§355b（1）（A）（i）（2022）（drugs），21 U.S.C.§360c（i）（1）（E）（i）（2021）（devices）.

[12]New Drug Application（NDA），U.S. Food & Drug Adminstation，www.fda.gov/drugs/types-applications/new-drugapplication-nda（last updated May 10，2022）（“The law is intended to assure consumers ... that drugs and devices are safe and effective for their intended uses”）.

[13]21 C.F.R.§201.56（d）（1998）.

[14] 21 U.S.C. §331a，the following acts and the causing thereof are prohibited: the introduction or delivery for introduction into interstate commerce of any food，drug，device，tobacco product，or cosmetic that is adulterated or misbranded. 21 U.S.C. §331b，the adulteration or misbranding of any food，drug，device，tobacco product，or cosmetic in interstate commerce.

[15]U.S. Depanrtment of Health and Human Services Food and Drug Administration，Gulildance for Industry Distributing Scientific and Medical Publications on Unapproved New Uses-Recommended Practices，4.

[16]21 U.S.C.§260 aaa.

[17]Weaver v.Reagen，886 F.2d 194（1989）；Buckman Co.v. Plaintiffs’Legal Committee，531 U.S. 341（2001）；U.S.v.Caronia，703F.3d 149（2012）.

[18]U.S. Food and Drug Administration，Decision in Washington Legal Foundation v.Henney，65 Fed.Reg.14286，March 16th，2000，https://www.federalregister.gov/documents/2000/03/16/00-6422/decision-in-washington-legal-foundationvhenney.

[19]U.S. Food and Drug Administration，Good Reprint Practices for the Distribution of Medical Journal Articles and Medical or Scientific Reference Publications on Unapproved New Uses of Approved Drugs and Approved or Cleared Medical Devices，2009.