梁靜華 馮臻諦 林洪生

（1.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)綜合科，北京，100055；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100102；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京，100055）

癌癥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床上稱為“癌”（cancer，carcinoma），為起源于上皮組織的惡性腫瘤分型的一個類型。隨著人民生活水平的提高、壽命的延長，各種惡性腫瘤的患病率、病死率逐年增加，2018年全球癌癥統(tǒng)計，目前惡性腫瘤已位居臨床死亡病因的第3 位[1]。其中肺癌處于我國臨床惡性腫瘤發(fā)病率、病死率的首位，2020年臨床數(shù)據(jù)顯示，中國肺癌發(fā)病率占全球的37%，病死率占39.8%，更有研究顯示，肺癌五年生存率僅為19.7%[2-4]。隨著對住院肺癌患者手術(shù)、放化療、靶向藥、免疫治療等手段的實施，手術(shù)治療所致的軀體損傷、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)、在社區(qū)肺癌患者對疾病的恐懼、護(hù)理不當(dāng)、癌性疼痛等，均會增加患者的無助感，發(fā)生不同程度的抑郁，甚至有些老年患者出現(xiàn)術(shù)后抑郁合并譫妄的癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量、戰(zhàn)勝疾病的信心及治療效果[5-9]。

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科林洪生教授，長期從事中西醫(yī)結(jié)合治療各型惡性腫瘤的臨床、教學(xué)以及科研工作，其在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論同時，不斷創(chuàng)新，“西學(xué)中用”靈活運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合手段，規(guī)范化治療惡性腫瘤，在提高生存率、改善生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、減輕放化療不良反應(yīng)的同時，對腫瘤患者伴發(fā)的抑郁狀態(tài)進(jìn)行認(rèn)知療法及中草藥香薰外治綜合干預(yù)治療[10]。本文作者自2019年～2022年跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)對林洪生教授芳香療法治療肺癌后輕中度抑郁經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)如下。

1 中醫(yī)傳統(tǒng)理論對腫瘤、肺癌病因病機(jī)認(rèn)識

林洪生教授認(rèn)為腫瘤的發(fā)生是在人體陰陽氣血失調(diào)、臟腑正氣虛弱、功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，外邪（致癌因素）入侵，外邪長期對機(jī)體的侵害，導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生“氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、熱毒”等邪實，日久留滯為瘤[11]。如《靈樞.刺節(jié)真邪論》載“虛邪之入于身也深……邪氣居其問而不反，發(fā)于筋溜。有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得反，津液久留，合而為腸溜，久者數(shù)歲及成，以手按之柔。已有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之。凝結(jié)以易甚，連以聚居，為昔瘤，以手按之堅”。宋代東軒居士增注的《衛(wèi)濟(jì)寶書》文中論述了各種癌、痼、瘭、疽等外科病證的治療方法，是我國古代醫(yī)學(xué)書籍第1次使用帶病字頭的“癌”字。其后宋.楊士灜著《仁齋直指附遺方論》述“上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒根深藏，穿孔透里”對癌癥的特征作了詳細(xì)的描述。至清.李用粹撰《證治匯補(bǔ).積聚》記載“積之始生，因起居不時，憂恚過度，飲食失節(jié)，脾胃虧損，邪正相搏，結(jié)于腹中，或因內(nèi)傷外感氣郁誤補(bǔ)而致”。由此可見古代先賢已經(jīng)對臨床腫瘤的病因、癥狀進(jìn)行了詳細(xì)觀察及診療總結(jié)。

肺癌是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可散見傳統(tǒng)中醫(yī)中喘證、咳嗽、肺積、息賁、肺疽、肺癰、肺痿、肺瘡等病證范圍。其病位在肺，病機(jī)屬本虛標(biāo)實。

肺癌的病因可分：內(nèi)因、外因。內(nèi)因方面：肺為嬌臟，五行屬金，居上焦，主一身之氣，主氣之宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，開竅于鼻，在情主憂悲。先天腎氣旺盛則金水相生互為滋養(yǎng)，后天脾胃功能健旺則土生金肺氣充足。如果（遺傳因素為主造成）先天不足腎失溫煦氣化；脾胃虛弱不能正常生成氣血、運(yùn)化水谷精微，致痰飲、水濕、濁毒邪實內(nèi)生；七情所傷，導(dǎo)致憂悲傷肺，均可加重肺氣虛弱，主氣功能下降，不能辨識這些邪實。肺朝百脈，日久則邪實歸于肺產(chǎn)生瘤變。

外因方面：外邪入侵，肺先受之。六邪、疫毒戾氣、霧霾、吸煙、粉塵、各種有害氣體等，均可導(dǎo)致肺臟受損。如果肺氣恢復(fù)、外邪侵害消失，則陰陽平衡身體復(fù)原。如果肺氣虧虛，外邪留駐不去，影響肺臟功能，則邪毒入里，形成各種邪實，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，久病入絡(luò)，痰濁留置日久則生它變成微癥瘕（結(jié)節(jié)），以致瘤變。如果早期發(fā)現(xiàn)，通過治療，正氣恢復(fù)則邪實被祛除，正氣恢復(fù)身體可康復(fù)，如果正氣不能辨識這些體內(nèi)產(chǎn)生的邪實，則瘤日久會為之惡變，導(dǎo)致惡性腫瘤生成[12]。

2 傳統(tǒng)中醫(yī)對肺癌后抑郁的發(fā)生病因病機(jī)認(rèn)識

《素問.陰陽應(yīng)象大論》記載“在臟為肺，在志為憂”悲和憂雖有不同，但對人體生理活動的影響卻大致相同，故憂和悲同屬肺志。《素問.舉痛論》記載“怒則氣上，喜則氣緩，恐則氣下，驚則氣亂，悲則氣消，憂則氣聚，思則氣結(jié)”，可見過度悲憂傷肺，導(dǎo)致肺氣抑郁及肺氣耗傷的病機(jī)變化。肺精氣虛衰或肺氣宣降失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體對外來侵襲及內(nèi)傷刺激耐受能力下降，也易于產(chǎn)生悲憂的情緒變化。悲憂皆為人體正常的情緒變化或情感反映，但悲憂過度則可損傷肺氣，影響肺臟各項生理功能。肺氣不足則呼吸無力，而見少氣不足以息，津液不得輸布而見痰飲內(nèi)生、痰瘀阻絡(luò)、阻塞氣道，加重病情進(jìn)展，反之也會產(chǎn)生抑郁不安，不利病后的康復(fù)。

林教授認(rèn)為：氣血即陰陽，氣為人體、臟腑功能活動的體現(xiàn)，血為人體細(xì)胞、組織、器官結(jié)構(gòu)組成的具體成分?？梢妭鹘y(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，陰平陽秘、精神乃至，即人體組織結(jié)構(gòu)正常則血脈調(diào)和，機(jī)體臟腑組織生理功能、新陳代謝正常則氣的運(yùn)行通暢。

《素問.通評虛實論》記載“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”?？梢婈庩柺Ш?，情志失調(diào)，正氣虧虛，則外邪內(nèi)侵，臟腑功能紊亂，導(dǎo)致各種邪實產(chǎn)生，留滯體內(nèi)，形成腫瘤。由此可知腫瘤既是全身性疾病，也是一種全身疾病的局部表現(xiàn)。正氣、臟腑功能虛衰，導(dǎo)致邪實瘀滯腫瘤的生成。

肺癌的發(fā)生，嚴(yán)重阻礙肺的生理功能，其主氣、宣發(fā)肅降失司，不能辨別郁滯肺部的痰濕、濁毒、瘀血等邪實[13-14]。氣機(jī)運(yùn)行不暢，也加重肺主情感的失常，而憂悲情緒的發(fā)生，反向加重肺氣虛衰，進(jìn)而七情失調(diào)抑郁狀態(tài)產(chǎn)生加重。思慮傷脾，導(dǎo)致后天之本功能失常，氣血生化之源不足，加重正氣的虛損；驚恐傷腎，導(dǎo)致腎元溫煦、滋養(yǎng)臟腑功能失司，更加重肺氣虧虛、水濕、濁毒、痰瘀、癥瘕的留滯，導(dǎo)致腫瘤病情的加重[15]。

由此可見正氣衰損，不能識別各種邪實，是腫瘤產(chǎn)生并進(jìn)一步惡性病變的基礎(chǔ)，而惡性腫瘤的產(chǎn)生與抑郁情緒互為因果、惡性循環(huán)，是彼此加重的過程。七情失調(diào)造成臟腑功能進(jìn)一步損傷，正氣受損不能恢復(fù)，就會加快惡性腫瘤進(jìn)展，以致耗氣傷血、陰陽離決而死亡。

3 中醫(yī)辨證論治

林洪生教授通過多年的臨證觀察，認(rèn)為肺癌后抑郁病機(jī)為：正氣虧虛，邪實留滯，七情不暢，氣機(jī)郁滯，心神失養(yǎng)等。臨床常見證型分為如下。

3.1 憂悲傷肺、肺氣虧虛證

臨床癥見：面晄白，乏力氣短，長吁短嘆，情緒低落，憂悲不寐，咳嗽，喘憋，時咯白痰，胸背隱痛，納差，大便干少，小便可。苔白膩舌質(zhì)暗淡，舌下脈絡(luò)迂曲紫暗，脈弱細(xì)數(shù)。

3.2 思慮傷脾、氣血虧虛證

臨床癥見：面色萎黃，乏力納呆，饑不思食或不饑不食，形體消瘦，思慮煩悶，眠差多夢，大便干活溏泄，小便可，苔白膩或黃膩，舌質(zhì)淡暗，舌體瘦小或舌體胖大邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲紫暗，脈可見浮緩、弦滑、細(xì)數(shù)等。

3.3 肝郁氣滯、疏泄失常證

臨床癥見：面色青淡，善嘆息，咳嗽咯少量黃白痰，脅肋脹滿，煩躁眠差，時巔頂痛，口苦易怒，痞滿納呆，目赤耳中隆鳴，苔薄膩舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲紫暗，脈弦滑數(shù)。

3.4 心神失養(yǎng)、痰熱內(nèi)擾證

臨床癥見：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸頭暈乏力，易疲勞，怔忡不寧，時有胸悶咳嗽咯黃痰，胸背隱痛，眠差易醒，情緒低落，納呆，口黏口臭，大便干小便黃，苔薄膩舌尖紅，舌下脈絡(luò)迂曲紫暗，脈滑數(shù)。

3.5 驚恐傷腎、肺腎兩虛證

臨床癥見：頭暈乏力，不耐疲勞，腰膝酸軟，耳中蟬鳴，記憶力下降，毛發(fā)稀疏，易恐善驚，納呆眠差，夢魘不斷，房事不佳，大便干或溏泄，小便清長，夜尿頻數(shù)，苔薄白膩舌質(zhì)暗淡，舌體可見齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲紫暗，脈沉細(xì)數(shù)滑。

4 中醫(yī)臨床治療

林洪生教授治療抑郁病證依據(jù)多年臨證經(jīng)驗，主要是從“氣機(jī)運(yùn)行，升降出入”著手，認(rèn)為“氣為血之帥、氣行血行”機(jī)體氣血運(yùn)行正常，衛(wèi)氣固密則陰陽協(xié)調(diào)、心神通明，氣暢郁消，則有利于患者身心健康，日常生活質(zhì)量改善，病情穩(wěn)定和機(jī)體康復(fù)。

《素問.六節(jié)藏象論》曰“肺者，氣之本”?！鹅`樞.脈度篇》曰“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，鼻為呼吸之氣出入之所，通過肺系（喉嚨、氣管等）與肺相連，鼻的主要生理機(jī)能是主通氣和主嗅覺，肺氣宣暢，鼻竅得養(yǎng)而通利，嗅覺靈敏。另肺在體合皮，人體皮膚，傳統(tǒng)中醫(yī)又稱“氣門、鬼門、玄府”，衛(wèi)氣充盛，控制著汗液的排泄，調(diào)節(jié)人體津液的代謝，皮膚腠理致密，則外邪不易入侵。

林洪生教授在中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌同時，兼顧患者出現(xiàn)的抑郁狀態(tài)給予辨證論治，總結(jié)所有臨床常見證候分析認(rèn)為：肺癌后抑郁總病機(jī)：憂悲傷肺、氣機(jī)郁滯、心神失養(yǎng)?？梢越y(tǒng)一治法為：芳香開竅、解郁安神。采用中草藥香薰外治之法，可以減少患者藥物攝入、減少與其他中西藥物的相互作用，不影響原有肺癌治療方案療效，具體施用如下。

芳香療法的香囊制作：藿香10 g，木香10 g，沉香12 g，檀香12 g，降香12 g，丁香12 g，玫瑰花10 g，乳香12 g，沒藥12 g，肉桂12 g，茉莉花10 g，香薷10 g。以上諸藥打粗粉裝入香囊，放枕邊或佩戴。

外用香薰藥浴組方制作：丁香9 g，玫瑰花6 g，茉莉花6 g，肉桂9 g，夏日加薄荷12 g。

以上藥物裝入紗布袋，水煮后調(diào)節(jié)至37～42℃溫水藥浴或泡浴15～20 min，浴后20 min 清水沖洗。每日或隔日1 次。

5 總結(jié)

2013年～2014年中國老年人群惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析顯示，老年人常伴有多種基礎(chǔ)慢性病，發(fā)生惡性腫瘤后更容易出現(xiàn)抑郁焦慮癥狀，是疾病加重、病死的獨(dú)立因素，對患者治療康復(fù)、預(yù)后影響非常大，急需臨床工作者加以重視。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)抑郁障礙發(fā)生的相關(guān)因素有：①遺傳因素；②生化因素；③神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)因素；④神經(jīng)可塑性因素；⑤心理社會環(huán)境因素；⑥人格因素；⑦兒童期的經(jīng)歷因素；⑧軀體因素；⑨精神活性物質(zhì)的濫用和依賴因素；⑩藥物因素等。

其中在軀體因素中，特別是惡性腫瘤的患者中抑郁障礙的發(fā)生率明顯高于一般人群，其原因是多方面的，惡性腫瘤對患者的健康和生命所構(gòu)成的威脅以及患病以后對患者生活質(zhì)量和社會功能的影響、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)、放療等治療所致的軀體殘缺或生活的不便等均可以作為抑郁障礙的重要誘因[16-17]。西醫(yī)治療：①認(rèn)知治療；②行為治療；③西藥治療：常用黛力新、氟西汀、文拉法辛、米氮平、安非他酮等治療，其不良反應(yīng)可能會有短暫的不安和失眠，長期使用可能出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)或有自殺傾向[18-19]。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為心境障礙所出現(xiàn)臨床癥狀屬中醫(yī)“郁病”“怔忡”“百合病”“臟躁”“不寐”等范疇，其既可以因七情不暢，內(nèi)傷臟腑功能，也可以因各種原因如惡性腫瘤導(dǎo)致的臟腑發(fā)病后，致使相應(yīng)臟腑在志功能失常，從而表現(xiàn)出不同抑郁、焦慮情感障礙。

《素問.靈蘭秘典論》記載“凡此十二官者，不得相失也。故主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”，強(qiáng)調(diào)了心為諸臟主宰的觀點(diǎn)。因為心主神明，能調(diào)節(jié)機(jī)體各個臟腑的功能活動，亦能調(diào)節(jié)機(jī)體與外部環(huán)境的平衡，若心的功能失常，人體臟腑之間的“相使”關(guān)系遭到破壞，就會出現(xiàn)神志和氣血失常，以致全身功能失調(diào)而發(fā)病?！鹅`蘭秘典論篇第八》曰“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，心為君主之官，為五臟六腑之大主，肺為相傅之官而主治節(jié)。心為君主，肺為輔相。人體各臟腑組織之所以依著一定的規(guī)律活動，有賴于肺協(xié)助心來治理和調(diào)節(jié)。故《類經(jīng).臟象類》曰：“肺主氣，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治”，故肺朝百脈，助心主治節(jié)。管理調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，若肺氣失調(diào)，可引起神明昏蒙、情感抑郁、心血運(yùn)行不利?？梢娦闹餮?，肺主氣，心與肺的關(guān)系，是氣和血相互依存、相互為用的關(guān)系。血的運(yùn)行有賴于氣的推動，而氣的輸散分布也需要血的運(yùn)載。今肺氣虧虛從而導(dǎo)致血瘀、痰瘀阻肺、微癥瘕的形成、癌瘤的發(fā)生，而肺癌后憂悲抑郁的發(fā)生，會加重肺氣虛或肺失宣降，影響心的行血功能，使神明擾動氣機(jī)紊亂。

《靈樞.平人絕谷》記載“五藏安定，血脈和利，精神乃居，故神者，水榖之精氣也”，說明臟腑活動正常，則氣血旺盛、運(yùn)行通暢、陰陽調(diào)和、情志舒暢。臨床情志異常與臟腑功能失調(diào)互為因果，會加劇臟腑功能紊亂、加重抑郁焦慮情緒、阻礙氣血的生成及運(yùn)行，造成正氣不足，不能識別邪毒、抗邪無力，加重各種邪實瘀滯體內(nèi)形成腫瘤，如若不能及時調(diào)整則會進(jìn)展為各型惡性腫瘤，或加重惡性腫瘤的復(fù)發(fā)、擴(kuò)散。

林洪生教授認(rèn)為七情失調(diào)會阻礙正氣運(yùn)行，降低正氣對邪實的監(jiān)控祛除；加重臟腑功能紊亂，利于邪實產(chǎn)生和病情加重；妨礙人體正氣及臟腑功能恢復(fù)。雖然老年人和非老年肺癌患者抑郁情況及影響因素不同，但中醫(yī)治療肺癌后抑郁要治病求本，均可以“芳香開竅”“解郁安神”大法為宗旨[20-21]。

臨床林洪生教授以“扶正固本”大法治療肺癌，提高患者免疫力、抗感染能力、抗癌能力、機(jī)體自我修復(fù)能力，為正氣識別、祛除外邪和體內(nèi)瘀滯邪實的能力。這樣既可以預(yù)防腫瘤的發(fā)生，也可以抑制腫瘤的發(fā)展、更可輔助西醫(yī)治療消除腫瘤[22]。通過培土生金，增強(qiáng)患者脾胃功能，恢復(fù)后天之本的脾胃氣血生化之源，使人體氣血旺盛，肺氣得充，正氣復(fù)原，免疫力、抗感染能力逐漸恢復(fù)，就能識別體內(nèi)瘀滯的邪實腫瘤，才能祛除邪實毒邪[23]。

在肺癌后抑郁實際臨床診療工作中發(fā)現(xiàn)：患者不同年齡、性別、社會支持、營養(yǎng)風(fēng)險、癌性疼痛、社會支持、肺癌病理分型及病情的不同，伴發(fā)的抑郁程度也有區(qū)別[24]。林洪生教授首先采取認(rèn)知療法、行為療法在精神情感上鼓勵、激勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心；在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)治法同時，采用中草藥“芳香開竅”外治香薰療法，可以減少患者內(nèi)服藥物、避免藥物間的藥效干擾。鼻為肺之竅，芳香中草藥氣味，通過鼻竅直接吸入肺部?，F(xiàn)代藥理學(xué)也表明，芳香性氣味能使人體呼吸道分泌出較多分泌性免疫球蛋白lgA，其具有抗病毒、提高呼吸道抵御病原微生物入侵的能力，從而達(dá)到預(yù)防呼吸道感染的目的。芳香中草藥氣味中的各種化學(xué)成分或分子經(jīng)鼻子吸入到嗅蕾，其神經(jīng)沖動傳達(dá)至腦的邊緣系統(tǒng)，邊緣系統(tǒng)中的杏仁體處理情緒反應(yīng)，海馬回則可以恢復(fù)記憶，當(dāng)吸入香味時，嗅覺神經(jīng)立即傳遞到邊緣系統(tǒng)啟動記憶，所聞到的味道和情緒反應(yīng)結(jié)合，進(jìn)而表現(xiàn)在行為上，呈現(xiàn)出高興、生氣、放松或是焦慮的行為。當(dāng)香味傳遞到大腦皮質(zhì)的下視丘時，則會影響到自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)多巴胺、內(nèi)啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)分泌，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，增加副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，加上芳香藥浴，更可以緩解焦慮抑郁情緒，改善睡眠障礙[25]。

故林洪生教授在西醫(yī)放化療、免疫治療、靶向治療等標(biāo)準(zhǔn)化治療肺部惡性腫瘤的同時，通過“芳香開竅、解郁安神”的中西醫(yī)結(jié)合外治香薰療法，積極改善患者七情失調(diào)抑郁的情緒，打斷上面惡性循環(huán)，抓住陰陽失衡、氣機(jī)不暢的本質(zhì)，改變腫瘤在人體生存的“土壤”，恢復(fù)細(xì)胞健康生長的環(huán)境，使患者受損正氣得以恢復(fù)，機(jī)體氣血得以充養(yǎng)，使體內(nèi)瘀滯邪實（惡性腫瘤）被識別、監(jiān)控、抑制和預(yù)防惡性腫瘤的復(fù)發(fā)，同時抑郁得以緩解、康復(fù)[26]。