李彩紅，韓東，劉峰

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多見(jiàn)于青壯年，臨床表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛、麻木、無(wú)力等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活。LDH屬中醫(yī)“痹證”“腰痛”等范疇，風(fēng)邪入侵可導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)受損、氣血運(yùn)行不暢，該病當(dāng)以祛寒利濕、活血通絡(luò)為關(guān)鍵。中醫(yī)針灸因其方便快捷、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛治療LDH，能有效緩解患者腰痛等臨床癥狀。中醫(yī)經(jīng)典湯劑溫經(jīng)通絡(luò)方具有活血通絡(luò)、驅(qū)寒除濕等功效，臨床用于治療關(guān)節(jié)腫痛、靜脈曲張等疾病。有研究顯示，溫經(jīng)通絡(luò)方聯(lián)合電動(dòng)深層肌肉刺激儀用于治療腰肌筋膜炎患者效果明顯，可改善患者血液循環(huán)、緩解疼痛等[1]?？梢?jiàn)溫經(jīng)通絡(luò)方聯(lián)合針灸治療疾病效果明顯，并獲得認(rèn)可，但目前關(guān)于針灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)方對(duì)LDH患者表面肌電圖的研究少見(jiàn)。鑒于此，本研究給予LDH患者針灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)方治療，并分析其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年4月至2022年4月在焦作市第五人民醫(yī)院治療的86例腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組(針灸)和聯(lián)合組(針灸+溫經(jīng)通絡(luò)方)，各43例。兩組性別、年齡、BMI、病程、突出部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n]

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n]

注：BMI＝體質(zhì)指數(shù)。

組別 例數(shù) 男/女 年齡/歲 BMI/(kg·m-2) 病程/年 突出部位L3～L4 L4～L5 L5～S1聯(lián)合組 43 27/16 43.71±6.35 22.78±2.74 3.52±0.75 6 21 18對(duì)照組 43 23/20 44.89±5.72 22.30±3.10 3.36±0.92 7 19 17統(tǒng)計(jì)值 0.764 0.905 0.761 0.884 0.160 P值 0.382 0.368 0.449 0.379 0.923

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；近1個(gè)月未接受激素、抗炎、止痛藥等治療；年齡＞22歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)外傷史；存在嚴(yán)重并發(fā)癥者；妊娠期或哺乳期女性；合并骨質(zhì)疏松癥；嚴(yán)重心腦血管疾??；內(nèi)分泌代謝疾??；生活不能自理，無(wú)法行走者；腰部嚴(yán)重畸形；合并類(lèi)風(fēng)濕疾??；合并其他脊柱疾病。剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)：入組后治療期間未按照醫(yī)囑、接受其他治療可剔除；治療期間癥狀加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可停止繼續(xù)研究；在研究期間不能配合本研究實(shí)驗(yàn)、中途退出或依從性差，可視為脫落。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腰椎間盤(pán)突出癥(第3版)》[2]。存在腰部外傷、受寒濕史或慢性勞損；脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁出現(xiàn)叩擊痛、壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限；腰部向下肢或臀部放射，增加腹壓可導(dǎo)致疼痛加重；下肢受累神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)功能異常，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)或直腿抬高試驗(yàn)呈陽(yáng)性，膝或跟腱反射消失或減弱，拇趾背伸力減弱；經(jīng)X射線、CT、MRI檢查與臨床表現(xiàn)一致。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；中醫(yī)診斷為濕熱證，主證腰腿冷痛著重；次證為靜臥疼痛不見(jiàn)，轉(zhuǎn)側(cè)不利，受寒或陰雨天癥狀加重，肢體發(fā)涼；苔白或膩，舌質(zhì)淡，脈沉緊或濡緩。

1.4 方法 對(duì)照組給予針灸治療，需采取俯臥體位，選取委中、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、承山、復(fù)溜、盲俞、腰椎間盤(pán)突出節(jié)段夾脊穴、環(huán)跳等穴位，常規(guī)消毒進(jìn)行針刺，進(jìn)針后提插旋轉(zhuǎn)，留針30 min，1次/d。

聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予溫經(jīng)通絡(luò)方治療。湯劑主要包括土茯苓、熟地黃各30 g，醋延胡索15 g，澤瀉、懷牛膝、膽南星、黃柏、黃芩、制附子、甘草、陳皮各10 g，桂枝8 g，蜈蚣2條，全蝎3 g，由本院藥劑科統(tǒng)一煎制，150 mL/次，早晚2次溫服。兩組連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo) ①臨床療效。顯效：臨床表現(xiàn)改善明顯，直腿抬高試驗(yàn)且呈陰性；有效：臨床表現(xiàn)有所改善，但活動(dòng)部分受限；無(wú)效：臨床表現(xiàn)未改善甚至加重?？傆行?%)＝(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較治療前、治療14 d后、治療28 d后腰椎功能、中醫(yī)證候積分。腰椎功能用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，總分29分，主要包括主觀癥狀、膀胱功能、臨床體征、日常生活受限度，分?jǐn)?shù)越高表明腰椎功能越好。中醫(yī)證候積分具體參考文獻(xiàn)[4]，主要從主證、次證、腰部活動(dòng)受限等方面評(píng)分。③比較取治療前、治療14 d后、治療28 d后表面肌電圖。采用ME600-T8型表面肌電圖儀(芬蘭Mega公司)檢測(cè)雙側(cè)腰脊旁豎脊肌、多裂肌表面肌電圖。受試者在24 h內(nèi)未進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，室溫保持22～28 ℃，采取仰臥位，雙手放于身體兩側(cè)，充分暴露腰背，常規(guī)消毒，刮掉皮膚周?chē)l(fā)，將電極放置距后正中線約2 cm處L3～L4水平豎脊肌，及L5～S1水平多裂肌，中線和測(cè)量電極間距4 cm，參考電極在測(cè)量電極旁開(kāi)4 cm處，連接電極、數(shù)據(jù)分析器，記錄多裂肌、豎脊肌的平均肌電波幅、平均頻率斜率。④比較取治療前、治療14 d后、治療28 d后疼痛介質(zhì)[5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、P物質(zhì)(SP)]、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分。取受試者空腹靜脈血3 mL，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)5-HT、DA、SP，試劑盒均購(gòu)自上海廣銳生物科技有限公司。VAS評(píng)分：主要評(píng)估疼痛程度，總分10分，7～10分劇烈疼痛；4～6分中度疼痛，可耐受；1～3分輕微疼痛；0分無(wú)疼痛。⑤比較治療前、治療14 d后、治療28 d后炎性因子[白細(xì)胞介素(IL)-6、環(huán)氧酶-2(COX-2)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、降鈣素原(PCT)]。ELISA檢測(cè)IL-6、COX-2、TGF-β1、PCT，試劑盒購(gòu)自?xún)?yōu)利科(上海)生命科學(xué)有限公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，采用X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率為93.02%高于對(duì)照組76.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2＝4.440，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后腰椎功能、中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分、JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療14 d后、治療28 d后兩組中醫(yī)證候積分較治療前有所下降(P＜0.05)，且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P＜0.05)；JOA評(píng)分較治療前有所升高(P＜0.05)，且聯(lián)合組高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后腰椎功能、中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后腰椎功能、中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

注：JOA＝日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)；與同組治療14 d后比較，*P＜0.05；與同組治療28 d后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 中醫(yī)證候積分 JOA評(píng)分治療前 治療14 d后 治療28 d后 治療前 治療14 d后 治療28 d后聯(lián)合組 43 25.34±2.89 19.47±2.72* 16.81±1.69# 13.24±2.71 19.77±2.15* 23.85±3.01#對(duì)照組 43 24.73±3.12 21.74±2.65* 18.34±1.88# 13.59±2.43 16.74±1.87* 19.62±3.46#t值 0.941 3.920 3.969 0.631 6.973 6.048 P值 0.350 ＜0.001 ＜0.001 0.530 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后表面肌電圖比較 治療前兩組多裂肌、豎脊肌的平均肌電波幅、平均頻率斜率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療14 d后、治療28 d后兩組多裂肌、豎脊肌的平均肌電波幅較治療前增加(P＜0.05)，且聯(lián)合組高于對(duì)照組(P＜0.05)；多裂肌、豎脊肌的平均頻率斜率較治療前降低(P＜0.05)，且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后多裂肌、豎脊肌的平均肌電波幅、平均頻率斜率比較(±s)

表4 兩組患者治療前后多裂肌、豎脊肌的平均肌電波幅、平均頻率斜率比較(±s)

注：與同組治療14 d后比較，*P＜0.05；與同組治療28 d后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 多裂肌平均肌電波幅/μV 多裂肌平均頻率斜率治療前 治療14 d后 治療28 d后 治療前 治療14 d后 治療28 d后聯(lián)合組 43 41.38±8.54 53.42±5.59* 62.94±7.43#－0.50±0.11－0.41±0.06*－0.29±0.09#對(duì)照組 43 42.59±7.81 46.43±4.74* 55.12±6.82#－0.52±0.14－0.47±0.08*－0.37±0.10#t值 0.686 6.254 5.084 0.737 3.934 3.899 P值 0.495 ＜0.001 ＜0.001 0.463 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 豎脊肌平均肌電波幅/μV 豎脊肌平均頻率斜率治療前 治療14 d后 治療28 d后 治療前 治療14 d后 治療28 d后聯(lián)合組 43 44.11±5.42 55.42±5.44* 67.42±5.46#－0.45±0.08－0.32±0.08*－0.23±0.04#對(duì)照組 43 43.56±6.44 49.52±4.34* 59.58±7.92#－0.43±0.10－0.38±0.07*－0.29±0.07#t值 0.428 5.559 5.344 1.024 3.701 4.880 P值 0.669 ＜0.001 ＜0.001 0.309 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者治療前后疼痛介質(zhì)、VAS評(píng)分比較治療前兩組5-HT、DA、SP、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療14 d后、治療28 d后兩組5-HT、DA、SP、VAS評(píng)分較治療前有所下降(P＜0.05)，且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后疼痛介質(zhì)、VAS 評(píng)分比較(±s)

表5 兩組患者治療前后疼痛介質(zhì)、VAS 評(píng)分比較(±s)

注：5-HT＝5- 羥色胺，DA＝多巴胺，SP＝P物質(zhì)，VAS＝視覺(jué)模擬評(píng)分；與同組治療14 d后比較，*P＜0.05；與同組治療28 d后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 5-HT/(ng·L-1) DA/(ng·L-1)治療前 治療14 d后 治療28 d后 治療前 治療14 d后 治療28 d后聯(lián)合組 43 865.74±89.75 753.11±80.58* 469.74±52.47# 19.44±2.58 14.74±1.52* 7.35±0.88#對(duì)照組 43 862.17±86.53 805.37±78.44* 582.75±60.71# 20.59±2.96 17.83±1.98** 11.62±1.25#t值 0.188 3.047 9.235 1.921 8.117 18.316 P值 0.852 0.003 ＜0.001 0.058 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) SP/(ng·mL-1) VAS評(píng)分/分治療前 治療14 d后 治療28 d后 治療前 治療14 d后 治療28 d后聯(lián)合組 43 250.17±30.33 178.43±19.62* 127.36±15.80# 6.13±0.56 3.69±0.62* 2.87±0.44#對(duì)照組 43 246.81±29.48 211.52±23.49* 160.15±18.71# 5.98±0.68 4.36±0.77* 3.41±0.59#t值 0.521 7.090 8.780 1.117 4.444 4.811 P值 0.604 ＜0.001 ＜0.001 0.267 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患者治療前后炎性因子比較 治療前兩 組IL-6、COX-2、TGF-β1、PCT 比 較，差 異 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療14 d后、治療28 d后兩 組I L-6、COX-2、TGF-β1、PCT 較 治 療 前 有 所下降(P＜0.05)，且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后IL-6、COX-2、TGF-β1、PCT比較(±s)

表6 兩組患者治療前后IL-6、COX-2、TGF-β1、PCT比較(±s)

注：IL-6＝白細(xì)胞介素-6，COX-2＝環(huán)氧酶-2，TGF-β1＝轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1，PCT＝降鈣素原；與同組治療14 d后比較，*P＜0.05；與同組治療28 d后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) IL-6/(ng·mL-1) COX-2/(ng·L-1)治療前 治療14 d后 治療28 d后 治療前 治療14 d后 治療28 d后聯(lián)合組 43 118.52±15.74 92.21±10.24* 78.94±8.72# 18.33±2.59 13.48±1.92* 9.19±0.74#對(duì)照組 43 121.33±16.85 105.17±13.42* 89.32±10.31# 19.42±2.85 16.74±1.63* 12.51±1.37#t值 0.799 5.034 5.041 1.856 8.488 13.982 P值 0.426 ＜0.001 ＜0.001 0.067 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) TGF-β1/(μg·L-1) PCT/(ng·mL-1)治療前 治療14 d后 治療28 d后 治療前 治療14 d后 治療28 d后聯(lián)合組 43 52.17±6.55 36.85±4.59* 20.21±3.52# 23.52±3.11 16.81±2.02* 11.43±1.52#對(duì)照組 43 53.64±5.39 43.52±5.11* 32.71±4.36# 22.82±2.80 18.34±2.53* 14.71±1.49#t值 1.136 6.368 14.628 1.097 3.099 10.105 P值 0.259 ＜0.001 ＜0.001 0.276 0.003 ＜0.001

3 討論

LDH是骨科常見(jiàn)疾病，多數(shù)患者采取藥物、中醫(yī)針灸、中醫(yī)推拿、物理療法等保守治療，對(duì)于癥狀嚴(yán)重患者需要借助手術(shù)減輕病情。目前中醫(yī)用于治療LDH是當(dāng)前臨床研究熱點(diǎn)，經(jīng)典藥劑配合針灸治療LDH患者療效明顯、安全性高，已獲得大眾認(rèn)可。針灸是用于治療LDH的有效手段，具有調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡、通經(jīng)活血、調(diào)和臟腑等功效。有研究發(fā)現(xiàn)，針灸能有效改善LDH患者局部血液循環(huán)，促進(jìn)血液流通，從而達(dá)到緩解病情的目的[5]。本研究中發(fā)現(xiàn)，針灸治療LDH患者能有效改善患者腰椎功能、腰背伸肌群功能，這與徐睿華等[5]研究結(jié)果相似。

中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)DH病機(jī)與風(fēng)邪入侵、氣血運(yùn)行不暢、腎精虛衰所致經(jīng)絡(luò)不暢、瘀血內(nèi)停，不通則痛，發(fā)展為疼痛，故該病當(dāng)以止痛、活血通絡(luò)、散寒祛濕為治療原則。本研究采用經(jīng)典湯劑溫經(jīng)通絡(luò)方聯(lián)合針灸治療LDH患者，發(fā)現(xiàn)可有效提高患者臨床效果，改善患者腰椎功能、疼痛指數(shù)評(píng)分，減低疼痛介質(zhì)5-HT、DA、SP水平，且效果優(yōu)于針灸組，可見(jiàn)，針灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)方可提高LDH患者治療效果，改善腰椎功能、疼痛，這與鈕靜等[6]研究結(jié)果相似?？赡苁且?yàn)闇亟?jīng)通絡(luò)方含有土茯苓等可清熱解毒、利水滲濕、消腫止痛，熟地黃等可益精填髓，延胡索可理氣止痛，澤瀉、土茯苓、黃柏等可利水滲濕、消腫止痛、清熱燥濕，陳皮、懷牛膝等可活血祛瘀、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、制附子等可散寒止痛、補(bǔ)益腎陽(yáng)，蜈蚣、全蝎可活絡(luò)止痛，諸藥結(jié)合，可發(fā)揮活血化瘀通絡(luò)、補(bǔ)腎、祛寒利濕之效。

表面肌電圖主要是通過(guò)電極引導(dǎo)記錄肌肉的活動(dòng)情況，可反應(yīng)肌肉功能和狀態(tài)[7]。表面肌電圖中平均頻率斜率參數(shù)可反應(yīng)腰背伸肌肌肉疲勞情況，其值的絕對(duì)值越高表示肌肉疲勞程度越明顯，反之則相反[8]；平均肌電波幅可反映腰背伸肌肌力大小，其值越大表示肌力大小越高，肌肉活動(dòng)能力也越高，反之則相反表現(xiàn)為肌肉萎縮[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，表面肌電圖可用于輔助診斷LDH疾病，患者腰部肌肉運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重負(fù)荷，導(dǎo)致腰背伸肌肌肉不對(duì)稱(chēng)性，這是腰痛發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究中發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組多裂肌和豎脊肌的平均肌電波幅、平均頻率斜率均有所改善，可見(jiàn)，針灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)方可改善LDH患者腰背伸肌群功能。

研究認(rèn)為[11]，炎癥因子釋放過(guò)多可導(dǎo)致腰椎間盤(pán)組織供血不足，使其發(fā)生退行性病變，加重LDH病情發(fā)展。TGF-β1是纖維化相關(guān)的因子，主要是巨噬細(xì)胞分泌，可通過(guò)激活TGF-β1/Smads通路減輕腰椎間盤(pán)組織纖維化形成[12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]，在LDH患者血清內(nèi)TGF-β1表達(dá)上調(diào)，表達(dá)水平越高，腰椎間盤(pán)病變?cè)絿?yán)重。COX-2是炎癥特異因子，與前列腺素E2合成有關(guān)，在LDH患者血清COX-2表達(dá)水平上調(diào)，表達(dá)水平越高，LDH患者腰椎間盤(pán)組織炎性浸潤(rùn)現(xiàn)象越嚴(yán)重[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組IL-6、COX-2、TGF-β1、PCT均低于對(duì)照組，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，血清指標(biāo)降低越明顯，表明針灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)方可降低LDH患者炎癥反應(yīng)。

綜上所述，針灸聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)方治療LDH患者療效明顯，可改善患者腰椎功能、腰背伸肌群功能，并減輕疼痛、炎癥反應(yīng)。但本研究著重于臨床研究，缺乏基礎(chǔ)研究實(shí)驗(yàn)，下一步可考慮探究針灸、溫經(jīng)通絡(luò)方對(duì)LDH體內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的應(yīng)用效果。