涂雨落,孫克偉,王石中,蘇曉嵐

(1.湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)

中醫(yī)學認為人體是一個有機整體,氣血津液通過周身經(jīng)絡循行于臟腑、官竅、筋骨、肌肉、皮毛,從而維持身體正常的生命活動,然氣血津液的循行及機體活動必須依靠氣化發(fā)揮功能。生命之氣,在于陰陽,陽氣為重,其正常有序的氣化活動,是保持人體機能的前提,若陽氣氣化失常,臟腑經(jīng)絡不通,機體受損,可產(chǎn)生各種雜病,因此可以“通陽”論治百病。

1 陰陽為本,陽主陰從

陰陽為天地自然之道,人之本。陰陽消長,陽主陰從,陽氣致密,陰氣內守,終以平調,人即安和,故形神定祥,雜病不生。

1.1 陰平陽秘,精神乃治

古代哲學認為陰陽是世界萬物共有屬性,萬物皆能分陰陽,陰陽之中又分陰陽,無窮無盡,而陰陽之間又能相互作用,或為陰長陽消,或為陽長陰消,或為同消同長,由此構成特定的自然規(guī)律。故天行有常,世界萬物的發(fā)展和變化有道[1]?！豆茏印こ笋R》言:“春秋冬夏,陰陽之推移也;時之短長,陰陽之利用也;日夜之易,陰陽之化也”,認為四季更替、日月往來等自然周期是陰陽消長變化而來?！端貑枴ふ{經(jīng)論》言:“夫陰與陽,皆有俞會。陽注于陰,陰滿之外,陰陽勻平,以充其形,九候若一,命曰平人”,故人體維持健康狀態(tài)也是陰陽消長平衡的結果。《素問·生氣通天論》曰:“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕”,人體陰精在內,平靜不躁,與在外之陽氣協(xié)調,并不斷扶持陽氣,陽氣在外致密不妄耗,護衛(wèi)肌膚腠理,保證體內陰精寧靜不躁,陰陽趨于平衡,人體才會精神旺盛,身體健康;如果陰陽消長失衡,使一方壓制另一方,或一方損傷太過而致另一方無所依托從而相互脫離、相互決裂,最終導致陰陽分離,則人的精氣就會隨之耗傷而枯竭,生命也就斷絕而終止。中醫(yī)學將人體最佳穩(wěn)態(tài)歸結為“陰平陽秘”,即《中庸》所言“中和”狀態(tài)[2],陰平靜于內,陽秘守于內,兩者達到協(xié)調平衡,則“正氣存內,邪不可干”(《素問遺篇·刺法論》),精神飽滿,百病不侵。

1.2 陰陽消長,陽主陰從

陰陽互根互用,既對立統(tǒng)一,又可相互轉化。眾多醫(yī)家[3-6]在此基礎上又有其深刻獨到的見解,他們認為在陰陽消長變化之時,陽主陰從,陽為主導,陰為輔佐。張介賓曰:“火,天地之陽氣也,天非此火,不能生萬物;人非此火,不能有生,故萬物之生皆由陽氣”,《內經(jīng)知要·陰陽》言:“火者陽氣也,天非此火,不能發(fā)育萬物,人非此火不能生養(yǎng)命根,是以物生必本于陽”,《扁鵲心書·須識扶陽》言:“故為醫(yī)者,要知保扶陽氣為本?！敝嗅t(yī)學經(jīng)典之首——《黃帝內經(jīng)》中大量篇幅論述了陽氣之重,如“凡陰陽之要,陽密乃固”,“陽在外,陰之使,陰在內,陽之守”,“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”等,其中,多數(shù)醫(yī)家認為《生氣通天論》篇中的“生氣”應作陽氣解,說明陽氣在人體活動中占據(jù)重要地位。《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y門問答》指出:“人生所持以立命者,其惟此陽氣乎”,因而人以“陽氣”為立命之主,無陽不生,無陽不立,生命的運行離不開陽氣。人之本,本于陰陽,而陽氣為重,陽氣健旺,體陰才能化而為用;陽氣流通,陰氣無滯,陽氣無傷,百病自然不作。因此,陰陽二氣,陽主陰從,陽氣占主導地位。

2 生氣得通,氣化而生化

陰陽升降,上下交通,二氣交感,化生萬物,此為“氣變而有形,形變而有生”。《國語·周語》曰:“天地之氣,不失其序”,《素問·疏五過論》言:“治病之道,氣內為寶?！庇纱丝芍?協(xié)調陰陽、調理臟腑等目的與方法皆為“疏氣令調”“使其氣和”,五臟六腑、經(jīng)絡之氣機通暢調和,則氣血流行不止、環(huán)周不休,氣化生化,從而養(yǎng)皮肉臟腑以為形,適四肢九竅以為用。

2.1 元真以通暢為用

“若五臟元真通暢,人即安和”(《金匱要略》)。元真又可稱之為元氣、真氣,是人體最重要、最根本的一種氣,由腎中精氣、脾胃之水谷精氣培育并不斷化生,通過經(jīng)絡運行全身,內至五臟六腑,使臟腑經(jīng)氣相互連通,臟與臟通,臟與腑通,奇恒府相通,三焦、命門、經(jīng)隧互通;外達肌腠、筋骨、關節(jié),溫煦涵養(yǎng)全身,溝通內外,既可促進人體生長發(fā)育,又能抵抗病邪及祛除病邪,以通暢為用。若元氣運行受阻,郁結于局部,則氣化失常,氣血津液代謝紊亂,臟腑功能失調;人體元氣充沛、暢通,則氣血運行流暢,臟腑功能協(xié)調有序,生命活動正常,以應萬變,機體抗病能力強,從而保持《黃帝內經(jīng)》倡導之“血和則經(jīng)脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關節(jié)清利矣”。

2.2 陽氣以氣化為用

氣是存在于宇宙之中無形且運動不息的極細微物質[7],氣在不斷運動中體現(xiàn)其存在,而氣化是氣的運動產(chǎn)生各種變化的過程。人體之氣分陰陽,中醫(yī)學認為“陽化氣,陰成形”,陽的功能主要為“化”,即推動、溫煦、激發(fā),在陽的不斷氣化作用下,推動人體各項功能運行。陽氣之行在于通,其以通為順,故亦以通為養(yǎng),陽氣通則能化,其中包括元陽之氣。陽氣氣化是人體氣化的動力源泉[8],其正常有序進行,能調控機體生長發(fā)育,促進機體氣血津液代謝,調節(jié)人體臟腑機能,維持人體正常生命活動。若陽氣虧虛或運行失常,陽氣失其氣化,機體活動失常,氣血津液代謝紊亂,可產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、水停、寒積等病理變化,雜病叢生。故陽氣氣化有常,機體復以為道,氣化失常,機體以之為病。故而臨床常將調理氣化、通暢氣機作為辨證施治的基本思路。

3 虛氣留滯,機體受損

陽氣不足則虛,留而不行為滯。一方面,正氣不足,氣機功能失常,陽氣郁滯而不運;另一方面,人不能養(yǎng)慎,元氣偏微而不充,則邪氣侵入而留滯。虛氣留滯,氣化失司,上不能推動,下不能通利,外不能衛(wèi)守,內不能溫煦,諸邪叢生,虛實交雜,蘊積旁竄,互結互病,損傷臟腑,敗壞形體。

3.1 虛氣留滯,損傷氣機神機

《類經(jīng)·疾病類》言:“氣之在人,和則為正氣,不和則為邪氣,凡表里虛實,逆順緩急,無不因氣而動,故百病皆生于氣。”氣化是機體生命活動的動力,而氣機是氣化必經(jīng)之過程和存在之狀態(tài)。人體生長發(fā)育,氣血津液運行與輸布,臟腑經(jīng)絡生理功能,均依賴氣之升降出入,即氣機的活動。若元氣虛而不行,氣化不利,動力不足,以致抑郁而不暢,通道郁滯,損傷氣機,則產(chǎn)生《丹溪手鏡·腹?jié)M并痛》之謂:“虛氣留滯”的病理過程,虛是其始,郁是其終,虛郁相互影響。虛氣留滯,五臟六腑氣機失常,或為氣虛,可見神疲乏力、少氣懶言;或為氣陷,可見腹部墜脹、久瀉久痢、內臟下垂;或為氣脫,可見氣息微弱、脈微、汗出不止;邪氣歸并,或為氣滯,可見悶脹、疼痛;或為氣逆,可見咳喘、嘔惡、頭痛眩暈;甚為氣閉,可見突發(fā)神昏暈厥、絞痛等癥,如“升降息則氣立孤危,出入廢則神機化滅”之義(《素問·六微旨大論》)。

3.2 虛氣留滯,損傷臟腑形體

氣虛不行,經(jīng)脈不暢,通道郁滯,機體氣血津液運行受阻,代謝失常,或致氣血陰陽失調,或生血瘀、痰凝、水濕等有形之邪,皆損害臟腑形體。如《諸病源候論·落床損瘀候》曰:“血之在身,隨氣而行,常無停積。若因墮落損傷,即血行失度……皆成瘀血”,氣能載血,氣化不利,則血液停滯而成瘀,瘀血在內不僅失去其濡養(yǎng)臟腑形體的功能,亦阻礙新血生成,導致各種疾病。正氣不足,津液代謝氣化功能減弱,肺脾腎不能運化痰濁、水濕,津液停滯,凝結為痰?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》云:“其為物則流動不測,故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內外皆到,五臟六腑俱有”,痰濕聚于體內,隨氣升降,無處不到,常停積臟腑,阻礙經(jīng)絡,雜病叢生,故有“百病生于痰”之說。瘀血、痰濁、水濕等病理產(chǎn)物積于體內,又能阻礙氣的升降出入,如此反復,因果循環(huán),加重臟腑形體損害。

4 陽氣郁滯,百病叢生

《醫(yī)理真?zhèn)鳌费?“可知陽者,陰之主也。陽氣流通,陰氣無滯”,陽氣為人體立身之本,若稍有阻滯而不運,五臟六腑、經(jīng)脈官竅、皮毛肌肉但有一處陽氣不至,皆能產(chǎn)生氣脹、血脹、風脹、寒脹、濕脹、水脹、皮膚脹等疑難雜癥;且陽氣郁滯,氣化功能失常,又會導致陽氣虛弱,虛不受邪,邪氣因入則正氣愈虛,久之則陰亦損,陰陽俱虛,臟腑經(jīng)絡機能失用,百病俱生。

4.1 陽郁氣化失常——諸邪內生

“陽氣固,雖有賊邪,弗能害也”,人體的生長發(fā)育、氣血運行、津液輸布,以及臟腑經(jīng)絡的生理功能,均依賴陽氣才能正常運行。若人體陽氣運行不暢,失去其氣化功能,氣血津液停于內,則諸邪內生。如《臨證指南醫(yī)案·便秘》曰:“陽氣窒閉,濁陰凝痞”;《丁甘仁醫(yī)案·黃疸案》亦曰:“濁陰凝聚,水濕下注,陽氣不到之處,即水濕凝聚之所”?，F(xiàn)代國醫(yī)大師李士懋言:“陽氣為人身之正氣……一旦氣機郁遏不達,則出入廢、升降息,陽氣不能循行宣發(fā),失其沖和之性,郁而化熱,此即‘氣有余便是火’”。因而陽郁于上、下、內、外,氣化功能失調,氣血津液在機體各處停滯,則可產(chǎn)生氣滯、水濕、痰飲、瘀血、火熱等各種內邪。

4.2 陽郁屏障失固——外邪侵襲;久而不祛,虛實夾雜

肌膚腠理是人體防衛(wèi)外邪的一道屏障,而衛(wèi)氣功在溫養(yǎng)肌膚腠理、調節(jié)汗液分泌,使皮膚肌肉壯實,腠理致密,以達抵御外邪之用[9]?！夺t(yī)學衷中參西錄·太陽病桂枝湯證》說:“衛(wèi)主皮毛,皮毛之內有白膜一層名為腠理,腠理之內遍布微絲血管即營也。其人若衛(wèi)氣充盛,可為周身之外圍,即受風不能深入?！睜I衛(wèi)之中,衛(wèi)氣歸屬陽氣,運行于脈外,布散于全身,內合臟腑,外合皮毛,司毛孔開合而抵抗外邪,發(fā)揮其溫暖、保衛(wèi)機體的作用;若人體陽氣郁滯于體內,則衛(wèi)陽失去其溫煦、固護機體的作用,衛(wèi)外功能薄弱,外邪乘虛而入,陰陽失和,久而不祛,虛實夾雜,可致雜病叢生。

4.3 陽郁臟腑失能——實甚則閉、聚、結、留,虛甚則陷、滑、脫

陽氣郁滯,產(chǎn)生諸多內邪,又因虛不受補,外邪侵擾,五臟六腑皆受其害。心之陽氣不通,溫運無力,或痰濁瘀血阻塞脈道不通,可見面唇青紫、心前區(qū)悶痛或絞痛、脈象細澀或結代。肝之陽氣不通,多由于肝的調達舒暢、主升主動功能發(fā)生異常所致,肝之陽氣郁而不升,甚則反降,則可見肝氣犯胃;肝之陽氣郁久化熱,則可見肢體筋脈失養(yǎng),拘攣痿躄;肝之陽氣郁久,損傷血脈,甚則嘔血及飧泄。脾之陽氣郁結,失其溫煦,則可見腹痛、周身寒栗;脾氣郁結,清氣不升,濁氣不降,可見頭暈目眩、腹脹泄瀉,甚則直腸、子宮脫垂;郁結久而化熱傷陰,則發(fā)為中消,可見煩渴易飲,多食善饑。肺主行水,通調水道,肺之陽氣郁結,津液輸布障礙,則產(chǎn)生痰飲、水濕;肺在體合皮,其華在毛,在竅為鼻,肺之陽氣郁結,日久化熱傷陰,而致毛發(fā)焦而鼻干枯。腎中之陽氣,為一身陽氣之本,五臟之陽氣,非此不能發(fā),腎之陽氣充盈通暢,則臟腑形體官竅得以溫煦,各種機能旺盛,腎之陽氣不通,首先惡寒怕冷、四肢不溫,若郁久則腎陰陽兩虛,可見一身手足發(fā)熱;腎主封藏,腎之陽氣郁結,封藏功能失用,常會出現(xiàn)遺尿、遺精、滑精,甚至出現(xiàn)大小便失禁等癥狀。故五臟之陽氣氣化失常,則機體功能皆失調,實甚則閉、聚、結、留,虛甚則陷、滑、脫。

5 通利調達,而致和平

陽氣作為人身立命之本,是維持人體生命活動的基本動力[10],起著抵抗外邪、恢復機能等重要作用。陽氣滯則運行不暢,無法達于周身;虛則推動無力,陽氣留而不行,加重瘀滯。治法有二:一曰扶陽,二曰通陽。費伯雄曰:“陽氣貴夫通,氣得流通,何郁之有”,故扶陽即通陽,通陽即扶陽?！巴枴敝?是一種針對機體陽氣運行不暢,所致疾病的治療方法,其使陽氣運行通暢,溫運全身,調達內外,以調暢氣機、宣通陽氣,而致機體內氣血陰陽和平。

5.1 通法須究氣血陰陽、寒熱虛實

通法[11]即凡是通過正確的辨證施治,使人體五臟元真通暢,氣血陰陽平和,邪氣散除,郁滯化除者,皆為通法。中醫(yī)學歷來強調“方從法出,法隨證立”的觀點[12],通法具有廣泛的臨床基礎,機體陽氣不通,陰陽失衡、氣血津液運行不暢,從而導致氣滯、血瘀、痰凝、水停等各種病理過程,形成“留滯”,如現(xiàn)代醫(yī)學之炎癥、腫瘤等。通可去滯,辨其氣血陰陽、寒熱虛實,運用適宜方法施治,使機體氣血陰陽運行通暢?！杜R證指南醫(yī)案·諸痛》華玉堂按語:“至于氣血虛實之治,古人總以一通字立法,已屬盡善。此通字,勿誤認為攻下通利講解。所謂通其氣血,則不痛是也,然必辨其在氣分與血分之殊。在氣分者,但行其氣,不必病輕藥重,攻動其血;在血分者,則必兼乎氣治,所謂氣行則血隨之是也。若癥之實者,氣滯血凝,通其氣而散其血則愈;癥之虛者,氣餒不能充運,血衰不能滋榮,治當養(yǎng)氣補血,而兼寓通于補”,如臨床治療陽明腑實證之熱結旁流證用承氣類方劑瀉下通腑、峻下存陰,遵循《類證治裁·內景綜要》六腑“以通為補”的原則。中醫(yī)治療痛癥善用通法,究其寒熱虛實治則不同。寒厥痛癥乃寒氣侵襲機體,臟腑經(jīng)絡氣血郁滯不通,不通則痛,治寒厥痛癥每以辛香開通之法為先,多采用高良姜、片姜黃、丁香、草仁果、厚樸等溫熱辛通之藥;治郁火痛癥每以苦寒辛通之法為先,如治肝郁化火犯胃之胃痛,多用川楝子、柴胡疏肝解郁,黑山梔、鉤藤清泄肝火,半夏、橘紅苦辛散結;治療中氣不足所致腹痛時,?？紤]患者脾胃虛弱,運化失健,痰濁瘀血內生,阻于腸道,腑氣不通,常在通腑藥中配伍茯苓、白術、蒼術等補氣健脾之藥,攻補兼施,中病即止,以達通腑泄?jié)帷⒁鏆饨∑⒅??！巴ā闭?須究其氣血陰陽、寒熱虛實,疏其血氣,令其調達,五臟元真通暢,而致和平。

5.2 通法之中,八法存焉

通法之內,八法存焉,如《醫(yī)學心悟·醫(yī)門八法》所說:“一法之中,八法備焉;八法之中,百法備焉”,通法雖不在傳統(tǒng)認識的八法之列,但卻寓于八法之中。以汗為通,如桂枝湯、葛根湯、九味羌活湯;以下為通,如抵擋湯、下瘀血湯、大黃附子細辛湯;以和為通,如半夏瀉心湯、逍遙散;以溫為通,如溫脾湯、理中丸、四逆湯、真武湯、暖肝煎、溫經(jīng)湯、半硫丸;以清為通,如至寶丹、紫雪丹、滋腎通關丸;以消為通,如保和丸、枳實導滯丸、鱉甲煎丸、血府逐瘀湯、大黃牡丹湯;以補為通,如異功散、濟生腎氣丸、補陽還五湯;以吐為通,如通關散、燒鹽方等。此外,還有以宣為通,如通宣理肺丸、定喘湯、三仁湯;以滑為通,如八正散、排石湯;若噫氣不降,胃虛痰阻者,通以旋覆代赭湯;瘀熱陽黃,通以茵陳蒿湯;下焦蓄血,通以桃核承氣湯。《儒門事親·七方十劑繩墨訂》云:“凡麻、痹、蔚、滯,經(jīng)隧不湍,非通利莫能愈也?！蓖栔ㄖ卦陟钚?并遵循因勢利導原則。從病邪之屬性及部位論治,表郁者,發(fā)而通之;氣郁者,疏而達之;水飲者,利而通之;痰結者,涌而通之;濕郁者,祛而通之;熱郁者,透而通之。從五郁論治,則木郁達之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之。臨床上,通陽之法又不盡相同,如《中藏經(jīng)·論諸病治療交錯致于死候》云:“下則疏豁閉塞,補則益助虛乏,灸則起陰通陽,針則行榮引衛(wèi),導引則可逐客邪于關節(jié),按摩則可驅浮淫于肌肉,蒸熨辟冷,暖洗生陽,悅愉爽神,和緩安氣”“蕩滌臟腑,開通經(jīng)絡”“悅養(yǎng)皮膚”“舒榮衛(wèi),開關竅”“開腸和胃”等。氣血、營衛(wèi)、食積、痰涎、機竅、二便等,皆在可通范圍[13]。調氣以和血,調血以和氣,通也;上逆者使之下行,中結者使之旁達,亦通也;邪郁者疏之使通,濁聚者泄之使通,絡阻者辛以通之,寒襲者溫以散之,皆通也。因臨床中病證各異,通法之用繁多,具體運用應按治病求本之旨,解陽遏之困。

6 病案舉例

6.1 自身免疫性肝硬化醫(yī)案

朱某,女,63歲,2022年7月22日初診?；颊咂剿匦愿穸嗨级鄳]。近5年來反復肝功能異常,2022年6月外院CT提示肝硬化、腹水,2022年7月4日前往肝病科住院治療,經(jīng)完善相關檢查后考慮為自身免疫性肝硬化(失代償期):自身免疫性肝炎可能性大,患者因個人原因未行肝穿刺病理活檢,癥狀好轉出院后規(guī)律服用鱉龍軟肝片活血化瘀散結。1周前受涼后出現(xiàn)胸脅疼痛,特來湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診尋求中藥治療。刻下見:時有右胸脅疼痛,夜間多發(fā),咳嗽,咳痰難出,口干口苦,無咽痛咽癢,無發(fā)熱惡寒,無胸悶、氣促,納食欠佳,夜寐尚可,大便偏稀,小便正常,舌質淡,苔薄膩微黃,脈弦細。體查:慢性肝病面容,形體偏瘦,有肝掌,咽部輕度充血,雙肺呼吸音晴,未聞及干濕啰音,肝脾臟肋下未觸及,腹部平坦,腹軟,無壓痛及反跳痛,無移動性濁音,腸鳴音正常。西醫(yī)診斷:自身免疫性肝硬化(失代償期)。中醫(yī)診斷:脅痛;辨證為邪郁少陽證。治宜和解少陽,健脾理氣,方用小柴胡湯加減,處方:柴胡、法半夏、黃芩、麩炒枳殼、川芎、白術、桔梗、桑白皮各10g,黨參15g,桂枝、炙甘草5g。10劑,每日1劑,水煎,早晚分溫服。配合鱉龍軟肝片活血化瘀散結。

2022年8月3日復診:患者訴胸脅疼痛、咳嗽明顯好轉,口苦緩解,稍有口干,夜寐較差,入睡困難。上方去桑白皮、桔梗、川芎,加酸棗仁20g,7劑,藥后諸癥自除。

按:患者以右胸脅疼痛為主訴,當屬中醫(yī)學“脅痛”范疇?；颊咚伢w稟賦不足,正氣虧虛,又兼長期情志不暢,氣機郁滯,經(jīng)脈痹阻,氣血運行失常而致肝內積聚;氣血瘀阻,陽氣不通,肝膽經(jīng)氣不利,又因感受外邪,抵抗無力,邪犯少陽,少陽樞機不利,三焦氣化失常,氣機不暢,肝失疏泄,脾失健運,肺失宣肅,故見胸脅疼痛,納欠佳,大便溏,咳嗽咳痰;膽氣不利,內郁化火,故口干口苦?；颊哒龤獠蛔?邪客于少陽之位,正應小柴胡湯證病機“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入”,故以小柴胡湯加減和解少陽,扶助正氣,條暢氣機,方中柴胡苦平,入肝膽經(jīng),透泄少陽之邪,并能疏泄氣機之郁滯,黃芩苦寒,清泄少陽半里之熱,柴胡之升散,得黃芩之降泄,兩者配伍,共奏和解少陽之功;膽氣易犯胃,佐以半夏和胃,并能降逆止咳化痰;邪從太陽傳入少陽,緣于正氣本虛,故又佐以黨參、白術益氣健脾,一者取其扶正以祛邪,再者取其益氣以御邪內傳,脾正氣旺盛,則邪無內向之機;加用川芎、枳殼理氣止痛,桔梗、桑白皮止咳化痰,桂枝通陽以助氣化;炙甘草助參術扶正,且能調和諸藥,全方共奏和解少陽、健脾理氣兼止咳化痰之功,使邪氣得解,樞機得利,肝膽經(jīng)氣得行,則諸癥自除。

6.2 慢性心功能不全合并上呼吸道感染醫(yī)案

楊某,男,75歲,2021年7月12日初診?；颊哂懈哐獕翰?0余年,心悸、胸悶、氣喘伴雙下肢輕度水腫4年,2日前因受風,癥狀加重,遂來湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診就診。癥見:心悸、胸悶、氣喘,遇勞更甚,時咳嗽,咳淡黃色黏痰,鼻塞,淡黃色鼻涕,咽部稍有癢痛,雙下肢輕度水腫,無頭暈頭痛、惡寒發(fā)熱等不適,睡眠較差,眠淺易醒,小便少,解出困難,舌質稍紅,舌下絡脈暗紅,苔薄黃膩,脈促結實而有力。體查:血壓168/102mm Hg,心率92次/min,咽部充血紅腫,肝頸靜脈反流征陽性,雙肺呼吸音增粗,雙肺散在干、濕性啰音,心尖區(qū)可聞收縮期雜音,雙下肢輕度凹陷性水腫,雙足背動脈搏動正常。心電圖:左心室肥厚伴勞損。心臟彩超:左室壁均勻性增厚;左心增大;二尖瓣關閉不全。胸片:心影增大,肺紋理增多。西醫(yī)診斷:①高血壓性心臟病;②心功能Ⅲ級;③上呼吸道感染。中醫(yī)診斷:心悸,喘病;辨證為陽郁血瘀證。治宜行氣導滯、活血化瘀、通陽利水,兼發(fā)散風熱。方以瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯、銀翹散加減。處方:栝蔞實20g,薤白、半夏、金銀花、連翹各15g,桃仁、紅花、當歸、川芎、牛膝、葶藶子、澤瀉、柴胡、牛蒡子各10g,薄荷、生甘草、大棗各6g。共14劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2021年7月30日復診:服中藥14劑后,病情大減,水腫消退,上呼吸道感染消退,去金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、葶藶子、大棗,如法續(xù)服14劑,諸癥緩解。

按:慢性心功能不全屬中醫(yī)學“心悸、喘證、水腫”等范疇[14]。臨床常表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣喘,形寒肢冷,遇勞加重,甚則不能平臥,雙下肢水腫,手足厥逆,病情變化不定。歷代醫(yī)家認為此病多為陽虛所致[15],陽氣虧虛,溫運無力,氣血津液運行失常,或為氣滯,或為血瘀,或為痰凝,或為水飲,泛溢肌膚,發(fā)為水腫,凌心犯肺,發(fā)為喘逆,脈象多沉細無力,但臨床上時常遇到慢性心功能不全的患者,其脈象沉實而有力,如高血壓性心臟病、冠心病患者,此時不應辨證為陽虛,而應辨證為陽郁,陽氣郁結,氣機不暢,津液運行失常,瘀血內阻,治以通陽導滯,行氣利水,活血化瘀,多用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減。瓜蔞薤白半夏湯是通陽導滯常用之名方[16],功在通陽導滯,行氣祛痰,而血府逐瘀湯是清代醫(yī)家王清任治胸中瘀血之名方,二方合用,功在通陽導滯,行氣利水,活血化瘀,胸中陽氣宣發(fā),邪氣自除。

7 結語

《素問·六微旨大論》云:“非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏,是以升降出入,無器不有?！标枤馔ㄟ^升降出入運動而布散全身,發(fā)揮其氣化、溫養(yǎng)、防御等生理功能,若陽氣郁遏,失其溫運、推動,氣、血、津液的運行受阻,則百病叢生,故“四者之有而貴常守,反常則災害至矣”。治當如《素問·至真要大論》所言:“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,必先五勝,疏其血氣,令其調達,而致和平”,陽氣運行復常,通達上下內外,以宣通陽氣,調暢氣機,而致機體內氣血陰陽和平。