陳方林,張 威,張 祺,馮 毅,2*,王 鵬,2

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430065;2.湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢 430061)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。據(jù)報道,我國40歲以上人群患病率為13.7%,有近1億患者[2]。每例COPD患者每年約發(fā)生0.5～3.5次急性發(fā)作,導(dǎo)致重復(fù)再入院,給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[3],因而進(jìn)一步優(yōu)化COPD防治策略,成為亟待解決的現(xiàn)實問題。馮毅教授,湖北省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師,臨床工作30余年,師承湖北名老中醫(yī)王鵬教授,是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。馮毅主任醫(yī)師近年來專注于COPD研究,衷中參西,對于慢阻肺全病程干預(yù)有一套獨有經(jīng)驗,遂總結(jié)于下。

馮毅主任醫(yī)師認(rèn)為COPD屬中醫(yī)“肺脹”“喘病”等范疇,基本病機(jī)為本虛標(biāo)實,肺脾腎氣(陽)陰虛為本,其中以氣虛為主,痰瘀互結(jié)為標(biāo),又以痰濕為先;外邪侵襲以風(fēng)邪為首,風(fēng)、痰、虛三者貫穿全病程,由此提出執(zhí)繁為簡的辨治思路,以“補(bǔ)氣、祛風(fēng)、化痰”立法,自擬僵龍平喘方為基本方,驗之于臨床,療效顯著。

1 固本——補(bǔ)氣立法

1.1 氣虛緣由

肺脹本于氣虛,陽虛為氣虛之漸[4]。氣虛(陽虛)原因有三:其一,病邪耗氣,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“邪之所湊,其氣必虛”,肺脹在發(fā)病全過程中,正邪斗爭貫穿始終,久病耗氣;其二,化源不足,肺氣實則是藏于胸中宗氣,由水谷精微之氣與自然界之清氣合成,肺與脾之間母子相互影響,脾土化生飲食水谷精微不足,加之肺脹本身,喘而氣不斂降,吸入自然界之清氣不足,致使宗氣虧虛,病久可累及腎臟元氣;其三:自然衰老,人體陰陽氣血的生理盛衰參與肺脹的形成與發(fā)展,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“女子五七,陽明脈衰;六七,三陽脈衰于上……男子五八,腎氣衰;六八,陽氣衰竭于上;七八,肝氣衰;八八,腎臟衰,形體皆極”,隨著年齡衰老,氣的虧虛不可避免,抗邪及機(jī)體自我修復(fù)能力均下降。以上三點使氣虛成為肺脹的基礎(chǔ)體質(zhì)。

1.2 補(bǔ)氣效益

《素問·六節(jié)藏象論》曰:“肺者,氣之本”,氣作為中醫(yī)理論中功能活動的高度概括,在肺脹治療中處于核心地位。有如下意義:其一,抗御外邪,肺宣發(fā)衛(wèi)氣固攝肌表,衛(wèi)氣充則六淫不侵;其二,氣是臟腑生理活動的直接征象,補(bǔ)氣可以調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境,使失衡的臟腑啟動自我修復(fù)功能,于肺而言,可促進(jìn)宣發(fā)與肅降,宣發(fā)可祛痰外出,肅降可收斂肺氣;于脾而言,補(bǔ)氣可助運化,以化生水谷精微,兼祛生痰之源;于腎而言,培補(bǔ)元氣可納氣歸元,防止呼吸表淺,并助元陰、元陽以溫煦或滋養(yǎng)諸臟;其三,對于COPD本身而言,補(bǔ)氣可以改善呼吸肌的功能。COPD患者由于肺實質(zhì)不可逆結(jié)構(gòu)性改變,轉(zhuǎn)而依靠呼吸肌過度代償性做功輔助來維持換氣功能,呼吸肌尤其是膈肌疲勞導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭是COPD晚期死亡重要的原因之一[5],其與胸中宗氣虧虛有關(guān)[6],同時脾亦主肌肉,因而通過補(bǔ)氣來健脾氣、補(bǔ)宗氣進(jìn)而充實呼吸肌,可有效緩解呼吸肌疲勞和改善呼吸質(zhì)量。

1.3 用藥特色

“損其肺者,益其氣”,COPD本虛于肺、脾、腎三臟,故著重于“培土生金”“充養(yǎng)宗氣”“培補(bǔ)元氣”,氣虛及陽者,兼補(bǔ)元陽以溫肺陽。馮毅主任醫(yī)師推崇以補(bǔ)脾氣為核心,脾運得建,四旁得灌,以補(bǔ)氣祖方“四君子”為底方,酌加黃芪補(bǔ)固肺氣,生曬參、菟絲子金蟬花補(bǔ)益元氣,尤其是對于肺陽虛型的COPD,馮毅主任醫(yī)師承習(xí)湖北名老中醫(yī)王鵬教授肺陽虛理論[7],對于慢性虛損性肺陽虛證,以補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、炮附子溫元陽以補(bǔ)肺陽。

2 緩急——祛風(fēng)立法

2.1 何為風(fēng)邪

風(fēng)邪包括內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)。外風(fēng)即六淫風(fēng)邪,“風(fēng)者,百病之長也”,在COPD發(fā)病中常裹挾寒邪、燥邪、濕邪而引起急性發(fā)作,現(xiàn)今對于外風(fēng)定義更為廣泛,包括一切吸入性過敏原(如花粉、塵螨、煙霧等)、氣候變化因素、理化因素、呼吸道感染等[8]。內(nèi)風(fēng),“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,肝藏血,主筋,肝陽易亢易動,故內(nèi)風(fēng)多為肝風(fēng)內(nèi)動,《臨證指南》中解釋為:“肝為風(fēng)木之臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時作”,COPD為慢性虛損性疾病,氣血耗傷,以虛風(fēng)為主。久病入絡(luò),經(jīng)脈痹阻,肺臟平滑肌組織失于濡養(yǎng)而痙攣,此即局部血瘀導(dǎo)致血虛生風(fēng),也當(dāng)歸于“內(nèi)風(fēng)”范疇。

2.2 祛風(fēng)效益

祛外風(fēng)可避免誘因,御邪于表,早期截斷病程,避免外邪引動內(nèi)邪而急性加重,尤其對于哮喘+COPD重疊綜合征,祛風(fēng)法效果立竿見影,能明顯緩解支氣管平滑肌痙攣狀態(tài)而平喘[9],類似于抗過敏效應(yīng)。熄內(nèi)風(fēng),通過調(diào)和氣血陰陽,以平衡內(nèi)環(huán)境,無論在急性發(fā)作期還是緩解期,均可改善微循環(huán)及氧合,緩解平滑肌的痙攣而解痙平喘。

2.3 用藥特色

馮師認(rèn)為COPD病程中往往內(nèi)外風(fēng)相兼為惡,不可專祛一風(fēng),但可有藥量側(cè)重,又有疏散外風(fēng)、熄風(fēng)止痙、養(yǎng)血熄風(fēng)、通絡(luò)熄風(fēng)、清肝熄風(fēng)之別。疏散外風(fēng)用荊芥、防風(fēng),御邪于肺衛(wèi);熄風(fēng)止痙,馮毅主任醫(yī)師擅用蟲類藥,地龍配僵蠶,搜刮經(jīng)絡(luò)風(fēng)邪,解痙平喘甚佳;養(yǎng)血、清肝熄風(fēng),對于肝血虧虛,肝陽偏亢,患者表現(xiàn)為情緒急躁,而喘息加重者,以當(dāng)歸配白芍養(yǎng)血柔肝、以鉤藤清肝陽而熄肝風(fēng);通絡(luò)熄風(fēng),遵“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”立意,以桃仁、丹參、蜈蚣、水蛭等化瘀通絡(luò),以改善微循環(huán)而熄風(fēng)解痙。

3 除根結(jié)——化痰立法

3.1 立法依據(jù)

痰濕既參與COPD的成因,又是急性發(fā)作的重要內(nèi)因[10]。外邪入侵,每每借有形之痰濁為依附,外邪與痰濁相合,膠著難去。《素問》有云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水津四布,五經(jīng)并行”,指出體內(nèi)水液代謝的全過程,而痰濕則是水液代謝失常的病理產(chǎn)物,主要與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。肺虛通調(diào)水道失司,水飲停肺;脾虛水飲失于運化,水濕內(nèi)停而為痰濁,痰濁上乘,蘊(yùn)藏于肺臟,此即“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”;后期累及腎,腎主水,氣化不行則水濕內(nèi)停,化飲生痰。

3.2 化痰效益

COPD急性發(fā)作期表現(xiàn)為痰壅氣道,血氧下降,更甚者呼吸衰竭,祛痰可直接改善缺氧狀態(tài)。在緩解期兼顧化痰,可以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),使外邪無勾結(jié)內(nèi)犯之機(jī)。

3.3 用藥特色

直接治法:痰有痰濕、痰熱、燥痰、頑痰之別。痰濕表現(xiàn)為痰白清稀量多,遵“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,取法小青龍湯,以干姜、細(xì)辛溫肺化飲,有肺陽虛者,補(bǔ)元陽以溫肺陽,藥如補(bǔ)骨脂、淫羊藿、炮附子,痰多不易咳出者予桔梗以宣肺祛痰;若感受熱邪、久郁化熱或素體陽勝,痰濕化熱表現(xiàn)為痰黃質(zhì)稠量多,以清化立法,予桑白皮、葶藶子泄肺熱,黃芩、魚腥草、蘆根清肺熱;熱邪更甚者煎熬津液,而成燥痰,表現(xiàn)為痰少而黏,不易咯出,以清潤立法,予浙貝母、百合、麥冬潤化燥痰;久病痰飲者,形成頑痰老痰,膠結(jié)成核,極難咳出,予海蛤粉、海浮石咸以散結(jié)消痰。間接治痰法在于緩解期注重調(diào)補(bǔ),謹(jǐn)慎飲食起居是前提,調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎三臟為基礎(chǔ),通過補(bǔ)肺氣以通調(diào)水道,健脾氣、助運化以截痰之源,溫腎陽以暢氣化,改善內(nèi)環(huán)境以治生痰之本。

4 三法統(tǒng)于一方

馮毅主任醫(yī)師融“補(bǔ)氣、祛風(fēng)、化痰”三法,作僵龍平喘方(炙麻黃6g、杏仁10g、射干10g、荊芥10g、防風(fēng)10g、白僵蠶15g、地龍15g、紫菀10g、冬花10g、黃芪15g、黨參15g、茯苓15g、炒白術(shù)15g、炙甘草10g),伺風(fēng)祛、痰化、氣實,則肺之宣降可復(fù),咳喘自平。方義:麻黃宣散肺氣,炙用減辛燥耗氣之性,增止咳平喘之效;杏仁降氣止咳平喘,麻杏相伍,宣降開合,一剛一柔,順應(yīng)肺臟本性,使肺氣開,郁閉解。射干可散結(jié)利咽、化飲祛痰,對于痰濕或頑痰均可祛化,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,麻黃有緩解支氣管平滑肌痙攣之效,射干有清除上呼吸道炎性滲出之功。荊芥配防風(fēng),疏風(fēng)之力彰,既疏泄衛(wèi)表風(fēng)邪,同時作為風(fēng)藥,可散化痰濕,輸布藥力達(dá)全身。紫菀與款冬花相須為用,潤肺化痰止咳之效倍增。地龍性走竄,長于通經(jīng)活絡(luò)、熄風(fēng)止痙,并降氣止咳平喘,為治風(fēng)痰痙咳之良藥;白僵蠶,同樣作為蟲類藥,能疏外風(fēng)、熄內(nèi)風(fēng),祛除經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰而解痙咳,地龍配僵蠶,疏風(fēng)平喘之效彰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“損其肺者,益其氣”,COPD后期肺實質(zhì)破壞不可避免,故加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾對于肺功能的改善和肺組織的修復(fù)意義極大。黃芪加黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草為健脾補(bǔ)氣之祖方,一方涵兩意,扶正祛邪兼顧,其一,脾胃化生的水谷精微可以發(fā)揮“陰成形”的效應(yīng)來修復(fù)受損的肺臟,其二,健脾化痰濕,以杜絕生痰之源。上方諸藥寒熱并用,其性趨平,秉性“中庸”,此基礎(chǔ)方符合COPD全過程本虛標(biāo)實的病機(jī)共性,再通過四診收集患者個體寒熱虛實偏性,隨證添加藥物以糾偏,便能厘清證型、簡化論治過程。

5 病案舉隅

張某,男,74歲,以“反復(fù)咳喘6年余,再發(fā)加重2周”于2021年12月19日就診?；颊叻磸?fù)咳喘6年余,每到冬春季及受涼后癥狀加重,爬2層樓及上坡后即感胸悶短氣,痰液清稀量多,每日約80mL,且不易咳出,夜間不能平臥,怕冷甚,尤其后背局部發(fā)涼,一年四季均較常人著厚衣。查體:面色晦暗無華,雙肺呼吸音變低,雙肺可聞及濕性啰音及散在哮鳴音,舌暗淡舌體胖大苔白滑,脈沉。輔檢:胸部CT提示兩肺肺氣腫、肺大皰改變,肺動脈干增粗;肺功能檢查:FEV1實測值占預(yù)計值45%,FEV1/FVC 53%,GOLD評級Ⅲ級;刻下SaO292%。個人史:有吸煙史30余年,平均1.5包/天,現(xiàn)已戒除5年。西醫(yī)診斷:AECOPD,中醫(yī)診斷:肺脹病,肺陽虛兼痰濕蘊(yùn)肺證。處方:炙麻黃10g、杏仁10g、射干12g、荊芥12g、防風(fēng)12g、白僵蠶15g、地龍25g、紫菀12g、款冬花12g、黃芪30g、黨參12g、茯苓20g、炒白術(shù)15g、補(bǔ)骨脂15g、淫羊藿15g、干姜10g、細(xì)辛6g、五味子6g、白芥子12g、蘇子12g、桔梗10g、炙甘草10g,7劑,水煎服。

二診(2021年12月27日):喘氣較前緩解約6成,痰量明顯減少,每日約30mL,怕冷感稍緩解,后背仍有拳頭大小范圍冷痛,雙下肺可聞及細(xì)濕性啰音,未聞及哮鳴音,刻下SaO295%。守前方,減炙麻黃為6g、地龍20g、細(xì)辛3g,14劑。

三診(2022年1月12日):喘氣基本緩解,可爬4層樓,痰量明顯減少,每日約8～10mL,后背冷痛感已經(jīng)不甚明顯,雙肺未聞及明顯啰音,刻下SaO297%。諸癥悉平,改用膏方調(diào)補(bǔ),守上方,去紫菀、款冬花、射干、桔梗,減干姜為6g,加鹿血晶15g、菟絲子15g、生曬參6g、神曲10g、雞內(nèi)金10g、木香10g。15劑,熬膏,共服用4月。

四診(2022年4月26日):訴整個冬春季諸癥穩(wěn)定,遂據(jù)前方加減,予蜜丸繼續(xù)鞏固療效。隨訪,安好。

按:依據(jù)王鵬教授肺陽虛理論[7],本例患者是典型的肺陽虛兼痰濕蘊(yùn)肺證,首診處于急性發(fā)作期,陽虛及痰濕癥狀突出,仍擬“補(bǔ)氣、祛風(fēng)、化痰”為基本立法,在僵龍平喘方基礎(chǔ)上加強(qiáng)溫陽與化(祛)痰的力度,加干姜10g、細(xì)辛6g、五味子6g,加大茯苓用量至20g,此即苓甘五味姜辛湯,用以溫肺化飲;更加白芥子12g、蘇子12g,取三子養(yǎng)親湯之意溫肺降氣化痰;加桔梗10g,宣肺祛痰,使痰易咳出。對于痰多,從上使之咳出,從中使其溫化,從下健脾化濕利小便而去?；颊呓K年著厚衣仍覺畏寒甚,存在元陽虧損,加補(bǔ)骨脂15g、淫羊藿15g,溫補(bǔ)腎陽暖周身的同時可以壯肺陽,以化寒痰?；颊叽⒚黠@,可聞及哮鳴音,加大地龍量至25g,配合僵蠶,祛風(fēng)解痙平喘療效佳。二診患者癥狀好轉(zhuǎn)明顯緩解,守前方稍減藥量。三診已經(jīng)處于COPD緩解期,改用膏方鞏固療效,減化痰藥量,著重調(diào)理陽虛體質(zhì),加鹿血晶血肉有形之品溫壯元陽,菟絲子補(bǔ)益肝腎,生曬參強(qiáng)化補(bǔ)元氣,雞內(nèi)金、神曲、木香行氣消食,使膏方補(bǔ)而不滯。馮毅主任醫(yī)師認(rèn)為緩解期主要目的在于對虛勞損傷的修復(fù),對機(jī)體氣血陰陽盛衰糾偏,以及預(yù)防急性發(fā)作,故在相對長的時期,病機(jī)不變,故處方亦不變,建議使用丸劑、膏方以緩緩圖之,在方便患者、增強(qiáng)依從性的同時,能極大地節(jié)約社會資源。

6 結(jié)語

馮毅主任醫(yī)師從臨床實踐中總結(jié)出COPD的基本病機(jī)為肺脾腎氣(陽)陰虛為本,其中以氣虛為主,痰瘀互結(jié)為標(biāo),又以痰濕為先;外邪侵襲,以風(fēng)邪為首,風(fēng)、痰、虛三者貫穿全病程,并確立“補(bǔ)氣、祛風(fēng)、化痰”三法,伺風(fēng)祛、痰化、氣實,則肺之宣降可復(fù),咳喘自平,在臨床實踐過程中療效顯著,為中醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾病提供了新的臨證思路,以饗同道。