李承錦,馬源嶼,趙茂蘭,陳明嶺

(1.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610075)

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病,典型皮損為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫,多伴有皮脂溢出。具體發(fā)病機制尚不清楚,雄激素分泌增多、痤瘡丙酸桿菌感染、毛囊皮脂腺導管角化異常、免疫反應、炎癥反應、遺傳、情緒及飲食等因素可能與痤瘡發(fā)病有關(guān)[1]。中醫(yī)學稱之為“粉刺”,因初期皮損能擠出白黃色棘刺狀脂栓而得名,《素問·生氣通天論》有云:“勞汗當風,寒薄為渣,郁乃痤”,認為機體汗出外受風寒,毛竅閉郁而發(fā)痤瘡;《外科正宗》提出“肺經(jīng)受邪”說法,認為肺經(jīng)感受風熱之邪,發(fā)為肌膚,乃成粉刺;巢元方在《諸病源候論》中認為粉刺為感外邪后正氣虛而發(fā)之,后又提出脾胃受濕熱之邪、熏蒸肺臟的說法。古代醫(yī)家認為本病病因病機大體上可總結(jié)為素體陽熱偏盛,肺經(jīng)蘊熱,加上風熱、風寒、濕邪外侵,致血熱郁滯循經(jīng)上蒸顏面而發(fā)[2]。四川成都地處盆地,環(huán)境潮濕,居民喜食辛辣肥甘厚膩之品,機體易生濕生熱,脾土喜燥惡濕,濕邪困脾,加之食飲損脾,脾失運化,水濕痰飲等病理產(chǎn)物郁久化熱化毒,熱毒之邪上沖頭面發(fā)為痤瘡,依據(jù)此發(fā)病特點,陳明嶺教授辨證為脾虛毒蘊證,選方五味異功散合五味消毒飲加減進行治療。

1 臨床表現(xiàn)

痤瘡是一種損容性毛囊皮脂腺疾病,好發(fā)于青中年人群,多發(fā)于面頰、額部、胸背部等富含皮脂腺部位,皮損包括毛囊口處粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等,具有病情反復、病程長等特點。根據(jù)皮損的性質(zhì)將痤瘡分為I～IV級:I級(輕度):以粉刺為主,炎性丘疹很少;II級(中度):除粉刺外還有炎性丘疹;III級(中度):除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰;IV級(重度):除有粉刺、炎性丘疹、膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。

2 發(fā)病機制

2.1 西醫(yī)發(fā)病機制

西醫(yī)對痤瘡發(fā)病機制尚未完全闡明,有研究表明,雄激素分泌增多、痤瘡丙酸桿菌感染、毛囊皮脂腺導管角化異常、炎癥反應、免疫反應、遺傳、飲食、精神因素等與痤瘡發(fā)病相關(guān)[3]。

2.1.1 雄激素 雄激素對皮脂腺發(fā)育和皮脂分泌有調(diào)控作用,可刺激皮脂腺細胞增生和皮脂分泌增加,還能促進皮膚細胞內(nèi)游離脂肪酸產(chǎn)生,使毛囊漏斗部和皮脂腺導管過度角化,造成栓塞,使皮脂排泄產(chǎn)生障礙,導致痤瘡[4]?；颊咴诰o張、焦慮情緒狀態(tài)下,神經(jīng)通路產(chǎn)生相應刺激作用于下丘腦-垂體性腺軸使雄激素分泌增加,或誘導皮脂腺活性與局部皮膚雄激素分泌活性升高,從而促使痤瘡形成[5]。

2.1.2 痤瘡丙酸桿菌 主要寄居在皮膚毛囊和皮脂腺內(nèi),痤瘡丙酸桿菌水解甘油三酯,刺激毛囊導管處角質(zhì)細胞形成與角化過度,皮脂、角質(zhì)栓等堆積于毛囊口形成粉刺;痤瘡丙酸桿菌可刺激人外周血單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生促炎細胞因子、IL-1、IL-8和TNF-α,進而上述細胞因子與表皮、毛囊和皮脂腺內(nèi)相應受體結(jié)合,參與炎癥反應[6]。

2.1.3 毛囊皮脂腺導管角化異常 毛囊皮脂腺導管角化過度,導管口徑變小、狹窄,影響脫落的上皮細胞和皮脂正常排出,導致堆積于毛囊口而引發(fā)痤瘡。

2.1.4 炎癥與免疫反應 多數(shù)學者認為,痤瘡早期炎癥損害有促炎因子在炎癥部位起趨化作用,促進炎性細胞聚集從而引發(fā)炎性反應[7-8]。此外,痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生抗原刺激細胞產(chǎn)生免疫活性,引發(fā)免疫反應。

2.1.5 其他 痤瘡發(fā)病還與遺傳、情緒、飲食、不當使用化妝品等相關(guān)。直系親屬中有痤瘡病史的患者,情緒不佳、精神壓力大,過食甜食、辛辣、油膩品、牛奶等,使用劣質(zhì)或含刺激性成分化妝品、未及時卸妝清潔面部等因素都會引發(fā)痤瘡。

2.2 中醫(yī)病因病機

致病關(guān)鍵因素為素體有熱,肺經(jīng)蘊熱、外受邪氣導致熱邪熾盛,與濕氣相合,濕熱蘊結(jié),熱邪傷陰,熱入血分,氣血運行受阻,血熱瘀滯;亦有素體虛弱或脾虛之人,脾虛導致機體氣血津液運行失衡,體虛難以祛除邪氣,致機體內(nèi)熱熾盛,熱毒上泛于面部而發(fā)。結(jié)合痤瘡病因病機探討及陳明嶺教授臨證經(jīng)驗,大致分為以下五種病機,即外邪襲表、濕熱蘊結(jié)、血熱瘀滯、素體虛弱、脾虛毒蘊。

2.2.1 外邪襲表 清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺風粉刺》有云:“肺風粉刺,此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面部,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑。宜內(nèi)服枇杷清肺飲,外敷顛倒散?！标枱峋奂诜谓?jīng),外受風邪,熱勢上沖于面部,經(jīng)絡(luò)受阻,局部血行不暢,發(fā)為粉刺,治療上選用枇杷清肺飲清泄肺熱,局部外用顛倒散清熱散腫?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“勞汗當風,寒薄為皶,郁乃痤”,張介賓對其注曰:“形勞汗出,坐臥當風,寒氣薄之,液凝為皶,即粉刺也,……是名曰痤?！薄吨T病源候論·面體病諸侯·面疙瘩》曰:“飲酒熱未解,以冷水洗面,令人面發(fā)瘡,輕者皶瘡。”體內(nèi)素熱,外受風寒,凝滯經(jīng)脈,郁結(jié)發(fā)為痤瘡。

2.2.2 濕熱蘊結(jié) 《外科秘錄》言:“粉花瘡生于人面,窠瘺生癢,乃肺受風熱也。此瘡婦女居多,蓋絞面感冒寒風,以致血熱不活,遂生粉刺,濕熱兩停也。”嗜食辛辣及肥甘厚膩之品,脾胃難將其運化轉(zhuǎn)為水谷精微,或飲食傷及脾胃,使水濕停聚,外受熱邪,濕邪久聚化熱,濕熱交蒸,向外而發(fā)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“汗出則濕,乃生痤瘡?！焙钩鲋?毛孔開放,濕邪乘虛侵入,阻滯于局部經(jīng)絡(luò),氣血運行不暢,內(nèi)生郁熱,濕熱蘊結(jié),發(fā)為痤瘡,病勢纏綿。

2.2.3 血熱瘀滯 《外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻》曰:“粉刺屬肺,齄鼻屬脾,總皆血熱郁滯不散,所謂有諸內(nèi),形諸外?！薄锻饪拼蟪伞し物L酒刺》亦云:“肺風由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也?！别畀彴l(fā)病總由熱盛所致,素體熱盛,外受風熱之邪或嗜食辛辣之味,致熱邪熾盛,熱入血分,熱邪灼燒津液,血行不暢,血熱瘀滯,局部病理產(chǎn)物積聚,郁于肌膚而發(fā)為痤瘡。在臨床上皮損多表現(xiàn)為膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫,屬于痤瘡皮損后期臨床表現(xiàn),治療周期相對較長,取得療效相對較差。

2.2.4 素體虛弱 《圣濟總錄》曰:“此由肌膚受于風邪,搏于筋脈之間,因虛而作,亦邪入虛肌使之然也”,王冰曰:“時月寒涼,形勞汗發(fā),凄風外薄,膚腠居寒,脂液遂凝,蓄于玄府,依空滲涸,皶刺長于皮中,形如米,或如針。久者上黑,長一分,余色白英而瘦(疑為痤)于玄府中,俗曰粉刺”“邪之所湊,其氣必虛”,腠理疏松,或過勞后汗出,或素體虛弱,外邪更易入侵,寒邪凝滯,玄府不通,經(jīng)絡(luò)阻滯,體虛難以激發(fā)身體陽氣,鼓動無力,一則難以祛除外邪,二則氣血運行不暢,水濕津液停聚,郁久化為熱毒之邪,生于面部發(fā)為痤瘡。

2.2.5 脾虛毒蘊 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五藏陰陽,揆度以為常也?！蔽钢魇芗{,從外界攝取充足的飲食,脾氣健旺,將食物化為水谷精微滋養(yǎng)機體,是謂脾為氣血生化之源,脾氣將精微物質(zhì)輸于肺臟,肺通調(diào)水道,外布皮毛,內(nèi)灌五臟經(jīng)脈,順應四時陰陽,故脾氣充足則一身氣血陰陽調(diào)和,臟腑經(jīng)絡(luò)調(diào)暢,津液流通,正氣強盛,機體不易受邪致病,即所謂“四季脾旺不受邪”,即使在外邪偏盛情況下,機體抗邪能力較強,正邪交爭,正勝邪退,或邪盛正不衰,在患病情況下也能在短時間內(nèi)獲愈。

脾位于中焦,主運化,先天脾氣不足,或后天其他因素導致脾氣不足,脾喜燥惡濕,居住于潮濕悶熱環(huán)境,喜食肥甘厚味,久病耗損,傷及脾陽,運化失調(diào),升清降濁機理失常,氣機不暢,加之外受風寒或風熱之邪,邪氣閉阻,氣血津液及經(jīng)絡(luò)輸布障礙,導致病理產(chǎn)物積聚,聚久化為熱毒之邪,面部為陽明經(jīng)所過之處,陽明為多氣多血之經(jīng),熱毒之邪循經(jīng)上攻顏面而發(fā)病。脾氣虛弱,邪氣難以祛除,郁久化為熱毒之邪,病程纏綿難愈,愈后病情易反復,論及痤瘡,不可一味使用清熱解毒、苦寒燥濕之品,寒性凝滯收引,進一步加重病理產(chǎn)物停滯,熱毒愈甚,過于寒涼傷及脾陽,氣血無以充盛,機體抗邪力低下,熱毒之邪亦無法祛除,形成脾虛毒蘊病機,治宜扶正祛邪并用,健脾益氣,清熱解毒,標本兼顧。

3 五味異功散合五味消毒飲組方分析

五味異功散由黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、甘草五味藥物組成。黨參入肺脾經(jīng),益胃氣、溫脾陽,為“久利亡血之要藥”,健脾益氣、止渴生津,主要用于治療脾肺虛弱、便溏、虛喘咳嗽、內(nèi)熱消渴等,《本草正義》言:“黨參力能補脾養(yǎng)胃,潤肺生津,健運中氣……健脾運而不燥,滋胃陰而不濕,潤肺而不犯寒涼,養(yǎng)血而不偏滋膩……宜乎五臟交受其養(yǎng)?！秉h參健脾養(yǎng)胃,滋養(yǎng)肺陰,中氣健運使氣血生化有源,兼具抵邪衛(wèi)外之功,有研究表明,黨參中多種化學成分可參與發(fā)揮腸胃保護和胃腸功能調(diào)節(jié)相關(guān)藥理作用。白術(shù)性溫苦燥,合脾喜燥惡濕特性,入脾胃經(jīng),降濁升清、生津止渴、燥濕補中,其主要化學成分有多糖類、內(nèi)酯類、揮發(fā)油等,白術(shù)多糖、揮發(fā)油成分能促進胃腸蠕動,改善胃腸功能[9]?！队盟幮姆ā酚涊d:“茯苓,淡能利竅,甘以助陽,除濕之圣藥也。味甘平補陽,益脾逐水,生津?qū)?。”茯苓甘淡補益,利水滲濕,寧心安神,脾虛易生濕,壅滯肌膚,茯苓健脾利濕,助陽化氣,濕去則有利于恢復臟腑生理功能?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言陳皮:“氣味苦辛平無毒,主治胸中瘕熱,逆氣,水谷。久服去臭,下氣通神?！标惼だ須饣瘽?祛痰開胃,主治脘腹脹滿,食少吐瀉,咳嗽痰多?！端幮哉摗吩桓什?“主腹痛除脹滿;補益五臟;制諸藥毒……主婦人血瀝腰痛;虛而多熱;加而用之?！备什菅a脾益氣,清熱解毒,緩急止痛,調(diào)和諸藥。五味異功散中諸藥合用,補而不滯,共奏健脾益氣、滲濕調(diào)中之功。

五味消毒飲源于《醫(yī)宗金鑒》,由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子組成,因五味藥物均有清熱解毒、消散疔瘡的功效,故名為五味消毒飲。金銀花性寒味甘,清熱解毒,疏散風熱,善清中上焦之火,《滇南本草》指出金銀花:“清熱,解諸瘡、癰疽發(fā)背、無名腫毒”,《本草備要》言:“清熱解毒,補虛,療風養(yǎng)血止渴”,有研究表明,金銀花提取液對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等有一定抑制作用。野菊花性微寒味苦辛,清熱解毒,瀉火平肝,用于疔瘡癰腫、目赤腫痛,清代《本草求真》言:“野菊花,一名苦薏,為外科癰腫藥,其味辛而且苦,大能散火散氣,故凡癰毒疔腫、瘰疬、眼目熱痛、婦人瘀血等癥,無不得此則治”,野菊花辛能消散,苦能瀉熱,用于各種瘡癰腫痛之癥。蒲公英性寒味苦,清熱解毒,消腫散結(jié),利尿通淋,用于疔瘡腫毒、乳癰、瘰疬、目赤、咽痛,《本草備要》記載:“專治癰腫、疔毒,亦為通淋妙品”,有研究證實外用與內(nèi)服蒲公英均能抑制痤瘡患者面部痤瘡丙酸桿菌與表皮葡萄球菌生長,調(diào)節(jié)正常菌群趨于平衡[10]。紫花地丁性寒味苦辛,清熱解毒,涼血消腫,用于疔瘡癰腫、目赤腫痛,《本經(jīng)逢原》言:“丁有紫花、白花二種,治療疔腫惡瘡”,《藥性切用》闡述紫花地丁:“瀉熱解毒,為外科敷治專藥”,紫花地丁瀉熱解毒之力較強,用于熱毒熾盛之瘡癰。天葵子性寒味苦,清熱解毒,消腫散結(jié),可瀉三焦之熱,《滇南本草》曰:“散諸瘡腫,攻癰疽,排膿止痛……乳癰,乳巖堅硬如石,服之或散或消”,天葵子解毒散結(jié),排膿定痛,用于各種急性熱毒瘡瘍之癥。《驗方新編》記載:“如取汗后,毒勢不盡,憎寒壯熱仍作者,宜服五味消毒飲,用銀花三錢,野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子各半錢,酒、水煎服,再為取汗”,熱毒熾盛,以汗法難以將熱毒完全祛除,惡寒發(fā)熱之勢仍在,宜用五味消毒飲,以酒水煎服,助增藥力,清熱解毒,散結(jié)消腫。本方適應證廣泛,適用于疔、癤、癰、腫、毒等,凡初起局部有紅、腫、熱、痛,舌紅脈數(shù)者,皆可應用,全方以金銀花為君藥,疏風清熱散結(jié),野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子為臣藥,清熱解毒之效較強,可增加解毒消腫藥力,諸藥合用,共奏清熱解毒、消腫散結(jié)之功。

五味異功散為四君子湯基礎(chǔ)上加陳皮而來,四君子湯為健脾益氣基礎(chǔ)方,配合陳皮加強化濕行氣之力,適用于脾虛濕蘊氣阻之證;五味消毒飲五味藥物均具有清熱解毒、消腫散結(jié)功效,適用于風熱上擾、熱毒蘊結(jié)之證。陳明嶺教授在臨診中四診合參,因地制宜,四川成都處于盆地特殊地理位置,濕氣泛溢,脾虛濕困,濕蘊化熱,外受風熱之邪,熱毒不解,上泛面部發(fā)為痤瘡,辨為脾虛毒蘊證,選方五味異功散合五味消毒飲加減治療。

4 醫(yī)案舉隅

患者王某,女,26歲,2022年3月9日就診,因“面部散在粉刺、丘疹2月余,加重伴出現(xiàn)膿皰1周”就診,患者2月余前因嗜食燒烤、火鍋、啤酒等辛辣油膩食物后面部出現(xiàn)散在粉刺、丘疹,自行于藥房購買維A酸乳膏、紅霉素軟膏局部涂抹于皮損處,皮損部分消退。1周前患者因熬夜工作面部粉刺及炎性丘疹增多,皮損面積增大,出現(xiàn)少量膿皰,暗紅色痘印,患者自行涂抹阿達帕林凝膠、紅霉素軟膏后病情未見明顯好轉(zhuǎn),遂于皮膚科門診就診。癥見:面部散在粉刺、炎性丘疹、膿皰、痘印,大便質(zhì)稀,舌紅苔薄黃膩邊有齒痕,脈濡數(shù)。陳明嶺教授根據(jù)以上發(fā)病特點,辨證為“脾虛毒蘊證”,選方五味異功散合五味消毒飲加減,處方:黨參15g,茯苓20g,炒白術(shù)15g,陳皮15g,甘草5g,蒲公英15g,野菊花20g,紫花地丁20g,天葵子10g,金銀花15g,酒黃連10g,皂角刺15g,夏枯草20g,4劑,水煎服,兩日1劑,每日3次,每次150mL,飯后30min溫服,囑患者清淡飲食,避免熬夜,調(diào)暢情志。

二診(2022年3月16日):粉刺部分消退,有少量新發(fā)炎性丘疹,膿皰干燥,痘印顏色暗紅,眠差,不易入睡,大便時干時稀,舌淡紅苔薄黃膩邊有齒痕,脈濡數(shù)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn),治療有效,繼續(xù)予五味異功散合五味消毒飲加減,處方:前方去酒黃連,加木香10g、砂仁10g行氣化濕,加茯神15g寧心安神,7劑,用法及注意事項同前。

三診(2022年3月30日):散在炎性丘疹,膿皰干燥結(jié)痂,痘印顏色變淡,眠差,不易入睡,偶有情緒不佳,二便調(diào),舌淡紅苔薄白膩邊有齒痕,脈濡細。繼續(xù)予五味異功散合五味消毒飲加減,處方:前方去蒲公英、皂角刺,野菊花、紫花地丁、夏枯草減為15g,加首烏藤15g、合歡花15g,解郁安神,7劑,用法及注意事項同前。

四診(2022年4月13日):少量炎性丘疹,膿皰干燥結(jié)痂,痘印顏色變淡,納眠可,情緒狀況好轉(zhuǎn),二便調(diào),舌淡紅苔薄白膩邊有齒痕,脈濡細。囑患者繼續(xù)服用前方4劑,1月后隨訪,未見新發(fā)皮損及特殊不適。

按:痤瘡好發(fā)于青中年人群,尤其是素體熱盛或熱盛毒蘊之人,患者飲食辛辣炙搏、肥甘厚膩,不僅傷及脾胃,影響脾氣運化水濕機能,導致病理產(chǎn)物停滯,郁久化熱,同時飲食水谷中熱毒也直接導致體內(nèi)熱毒增加,熱毒之邪上泛頭面而發(fā)為痤瘡。治療上應扶正與祛邪兼顧,補脾以固先天,氣血生化有源,機體抗邪能力增強,健脾以助運化之功,機體津液代謝有序,清熱解毒藥物直達病所,邪去而疾病向愈。

5 結(jié)語

痤瘡為臨床常見損容性皮膚病,好發(fā)于青中年人群及面部暴露部位,給患者帶來較大的心理壓力,因此尋找適宜治療技術(shù)顯得尤為重要。四川成都位于盆地特殊地理位置,患病之人多受濕邪侵擾,濕邪犯脾,脾虛失運,陳明嶺教授認為,辨證不可拘泥于以往經(jīng)驗,不可一味使用清熱之法,謹守病機,四診合參,脾虛之人宜顧護脾胃,健脾之藥亦可預防寒涼藥物傷及脾陽,痤瘡核心病因為熱盛,熱邪久稽化為熱毒,清熱解毒之藥祛除熱毒之邪,邪正兼顧,藥到病所,可獲良效。