雷 燦,李旭成

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430065;2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢 430016)

鼾證是指患者以夜間睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停、多夢(mèng)甚至遺尿、白天嗜睡、神疲乏力為主要表現(xiàn)的一種臨床常見(jiàn)病證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為睡眠呼吸暫停綜合征,包括阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(CSAS)、睡眠低通氣綜合征(SHS)等。臨床上以O(shè)SAHS最為常見(jiàn)。長(zhǎng)期以來(lái),人們認(rèn)為打鼾是睡覺(jué)香甜的表現(xiàn),在許多民間傳說(shuō)或文學(xué)作品中均有鼾證的相關(guān)描述,卻未引起人們重視。臨床上鼾證患者發(fā)生率高,但公眾關(guān)注度低,長(zhǎng)期患有鼾證可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及心腦血管[1-2]等意外事件發(fā)生。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療鼾證尚無(wú)特效藥,而經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣[3]和手術(shù)治療等方式皆存在局限性?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)鼾證辨證分型也各持己見(jiàn),治療方法繁多。李旭成教授從醫(yī)三十載,臨床上尤擅治療呼吸系統(tǒng)疾病,療效顯著。今整理李教授治療鼾證之經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

1 治病求本,重用黃芪補(bǔ)肺益氣

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及研究,李旭成教授認(rèn)為鼾證產(chǎn)生的根源在于肺氣不足,在中醫(yī)學(xué)中肺主司呼吸,肺失宣肅,氣機(jī)上逆,可致喉間痰鳴作響,故鼾證責(zé)其病位在肺。中醫(yī)學(xué)無(wú)鼾證專門論述,僅散見(jiàn)于風(fēng)溫、痰證、多寐、嗜臥、嗜睡等病癥。《傷寒論》言:“風(fēng)溫為病,脈陰陽(yáng)俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語(yǔ)言難出”,首先提出鼾證相關(guān)概念,《四診抉微》云:“手太陰氣絕,則皮毛焦……丁日死。聲如鼾睡,肺絕”,則明確指出鼾證是危證,且與肺有極大關(guān)系。咽為肺部之門戶,肺與咽相輔相成,共同完成呼吸、發(fā)聲音等功能,《重樓玉鑰》云:“喉者空虛,主氣息出入呼吸,為肺之系,乃肺氣之通道也?！狈沃鳉?司呼吸,開(kāi)竅于鼻,外合皮毛,故風(fēng)、寒、燥、熱等六淫外邪易從口鼻、皮毛而入,首先犯肺。肺主一身之氣,一是體現(xiàn)于宗氣的生成;二是對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)節(jié),肺氣虧損,則從自然界中獲得的清氣不足,患者易白天精神不濟(jì),而脾臟的正常生理功能,也需仰賴肺提供清氣,以排出脾臟代謝產(chǎn)生的濁氣,肺病日久,則肺脾氣機(jī)失調(diào),可加重鼾證發(fā)生;且肺主行水,可通調(diào)水道,促進(jìn)和調(diào)控人體內(nèi)水液的分布與排出,若肺氣虧損,津液代謝障礙則多見(jiàn)肥胖,舌苔厚膩,脈滑之象;肺朝百脈,主治節(jié),肺氣助心行血,肺以呼吸為基礎(chǔ),調(diào)整人體內(nèi)氣血流動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)?；颊唛L(zhǎng)期鼾眠,如有氣喘、胸悶、胸痛等癥狀,則表明肺氣虧虛已影響到心脈運(yùn)行。綜合來(lái)看,補(bǔ)肺益氣是治本之策。黃芪是補(bǔ)益肺氣的代表性中藥,也是中醫(yī)臨床應(yīng)用最多的中藥之一,入藥歷史悠久,早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就將黃芪列為上品,黃芪味甘、性溫,歸脾、肺經(jīng),有補(bǔ)肺氣、固肌表的作用,可使肺司呼吸之功能恢復(fù)正?！，F(xiàn)代藥理研究及臨床研究發(fā)現(xiàn),黃芪對(duì)心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病能發(fā)揮很好的治療作用,且目前有實(shí)驗(yàn)證明黃芪對(duì)肝腎功能無(wú)明顯損害,其安全性、藥物依賴性、患者接受程度等明顯優(yōu)于西藥[4]。大劑量生黃芪能提高慢性阻塞性肺病急性加重期患者的免疫功能,降低炎癥反應(yīng),緩解肺部細(xì)菌及真菌感染[5]。臨床上李旭成教授運(yùn)用黃芪多為30～60g以補(bǔ)肺益氣。

2 謹(jǐn)守病機(jī),取桔梗湯祛痰化濕

李教授在總結(jié)前人治療鼾證經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,提出了“痰瘀同治”的原則,而應(yīng)用桔梗湯加減治療則是這一原則的具體體現(xiàn)。李旭成教授認(rèn)為,鼾證的病理因素以痰濁和瘀血為主,痰凝日久,阻塞經(jīng)絡(luò),血行不暢亦可致瘀血內(nèi)生,痰瘀互結(jié),更易阻塞喉間氣道而發(fā)病,且痰瘀互結(jié)日久可變?yōu)橛行沃?如出現(xiàn)鼻咽部息肉、懸雍垂增厚等,使鼾證逐步加重而難愈。在治療咽喉疾患的方藥中,桔梗大多為主藥,而鼾證的發(fā)生與鼻、咽密切相關(guān),因此,李教授尤為重視桔梗湯在治療鼾證中的應(yīng)用。包君麗等[6]對(duì)22篇文獻(xiàn)中藥使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),祛痰濕藥出現(xiàn)50次,占比為54.94%(排名第1),祛痰化濕是中醫(yī)治療OSAHS的主要用藥原則。而桔梗湯祛痰功效自古有載,桔梗湯首見(jiàn)于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》,其曰:“少陰病,二三日,咽痛者,可與甘草湯,不差,與桔梗湯?！苯酃８《紊?引諸藥上行,可宣通肺氣,主治肺部疾患,散結(jié)、止痛,引經(jīng)藥,入少陽(yáng)少陰樞藥也,屬陽(yáng)。甘草解毒、止咳、止渴,和中,通經(jīng)脈,為益品,屬陽(yáng)。桔梗、甘草均為陽(yáng)性藥,肺為水之上源,為寒水之經(jīng),宜用陽(yáng)性藥治療,因而桔梗湯治療肺部疾病優(yōu)勢(shì)顯著[7]。汪聰聰?shù)萚8]通過(guò)藥理學(xué)試驗(yàn)探討不同配伍比例,對(duì)甘草有效成分溶出的影響,最后得出桔梗-甘草最優(yōu)比例為1∶2,這一比例與《傷寒論》中的配比相吻合。有網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),桔梗湯主要通過(guò)其所含皂苷、黃酮類化合物與多個(gè)靶蛋白的作用,起到降低咳嗽中樞對(duì)刺激反應(yīng)、改善肺功能、調(diào)控呼吸道過(guò)度炎癥反應(yīng)等的作用,進(jìn)而達(dá)到祛痰止咳的功效[9]。李教授在應(yīng)用桔梗湯時(shí)常配合使用川芎、王不留行等,以增強(qiáng)活血化瘀之力。

3 重視外感,祛風(fēng)通竅以祛外邪

李旭成教授認(rèn)為,外感邪氣可誘發(fā)鼾證發(fā)生,其中以風(fēng)邪為著,邪風(fēng)能傷萬(wàn)物,虛邪賊風(fēng)更是傷人,且風(fēng)為百病之長(zhǎng),故風(fēng)邪又能夾諸氣,合寒為風(fēng)寒,合濕為風(fēng)濕?！秱摗穂10]太陽(yáng)病篇曰:“風(fēng)溫為病,脈陰陽(yáng)俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語(yǔ)言難出”,由此可知,感受外邪與鼾證發(fā)生密切相關(guān)。程鐘齡[11]認(rèn)為,風(fēng)寒之邪也是鼾證的重要病因之一,其《醫(yī)學(xué)心悟》言:“鼾眠者,鼻中有聲,音從喉中而出也,多屬風(fēng)寒入侵。”患者肺脾氣虛、腠理不密,易感風(fēng)寒之邪,陽(yáng)氣受損,則水液代謝障礙,聚而成痰,尤其在夜間,溫度降低,氣機(jī)不利、痰濁水飲內(nèi)停,上行擾亂清竅則見(jiàn)眩暈,白天多寐,若阻于氣道則見(jiàn)鼾聲陣作。因此,用藥多選用細(xì)辛、川芎、白芷等祛風(fēng)散寒。細(xì)辛性溫味辛,有祛風(fēng)散寒、溫通鼻竅、溫肺化飲之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載:“細(xì)辛,味辛,溫。主咳逆,頭痛腦動(dòng),百節(jié)拘攣,風(fēng)濕痹痛,死肌。久服明目,利九竅,輕身延年?！毙祆`胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中云:“細(xì)辛性溫,能驅(qū)逐寒氣,故其疏散上下之風(fēng)邪,能無(wú)微不入,無(wú)處不到也”,說(shuō)明細(xì)辛之溫除了能疏風(fēng)散寒,更能通徹表里,細(xì)辛辛香走竄,通利諸竅,可溫肺化飲,祛風(fēng)止痛。川芎味辛、性溫,芳香走竄,為血中氣藥,可祛風(fēng)活血止痛。二藥相伍,可祛風(fēng)止痛,是治療風(fēng)邪引起疼痛疾病之常用組合[12]。因此,對(duì)于鼾證合并有胸悶胸痛的患者,李教授常用細(xì)辛、川芎等配伍組合增強(qiáng)療效。

4 升降相施,以升降散調(diào)暢氣機(jī)

李教授認(rèn)為,氣機(jī)升降失常是鼾證發(fā)病的關(guān)鍵,運(yùn)用升降散治療鼾證,調(diào)理氣機(jī)升降出入,是李教授遣方特點(diǎn)之一?！端貑?wèn)·舉痛論篇》云:“百病生于氣也”,無(wú)論外感邪氣還是內(nèi)傷,一旦形成,均可阻礙全身氣機(jī)運(yùn)行,尤其與風(fēng)、火、痰、氣、食、瘀等邪關(guān)系密切,對(duì)于因肺氣虧虛而氣機(jī)失調(diào)所致鼾證亦可治。肺氣失于宣降,升降失調(diào),則煉液成痰,血滯成瘀,形成有形實(shí)邪,使氣機(jī)阻滯進(jìn)一步加重,出現(xiàn)白天及夜間鼾聲陣作,喉中痰鳴,李教授運(yùn)用升降散治療每獲奇效。升降散成方于明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》,升降散是由白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、米酒、蜂蜜等6味藥組成,因酒性辛烈,易助濕生熱,而蜂蜜味甘,不利化濕清熱,大黃寒涼瀉下,故李教授臨床應(yīng)用時(shí),多選用僵蠶、蟬蛻、姜黃入藥。趙院院等[13]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),升降散可能作用多個(gè)靶點(diǎn),尤其是炎癥因子靶點(diǎn),發(fā)揮抗炎和保護(hù)肺部等作用。升降散中僵蠶有熄風(fēng)止痙、化痰散結(jié)、清熱解毒之效?！侗静莘纸?jīng)》[14]載:“僵蠶咸辛平,氣味輕浮,入肺肝胃,去風(fēng)化痰,散結(jié)行經(jīng)能敬相火,治逆結(jié)之痰及風(fēng)熱為病”,其氣味俱薄、辛散輕浮,可散清氣于上,升陽(yáng)中之陽(yáng)。蟬蛻善飛行,飛者升,飛者兼走絡(luò)中氣分。《本草綱目》[15]云:“蟬,主療皆一切風(fēng)熱證……治皮膚瘡瘍風(fēng)熱,當(dāng)用蟬蛻”,其寒無(wú)毒,味咸甘,為清虛之品,能疏散風(fēng)熱,利咽開(kāi)音,透疹,熄風(fēng)止痙,為方之臣藥。姜黃入心脾二經(jīng),活血行氣、通經(jīng)止痛,兼治氣血,為方之佐藥。劉福貴等[16]認(rèn)為,升降散的藥物組成陰陽(yáng)相配,升降相施,既能升降郁火溫毒之清濁,又能樞轉(zhuǎn)表里寒熱之出入,還能調(diào)暢人體上下之氣機(jī),使內(nèi)外通和,升降有序。其組方和臨床實(shí)踐均說(shuō)明運(yùn)用此方之關(guān)鍵在于氣機(jī)失常,故臨床上李教授大量應(yīng)用升降散于鼾證中。

5 驗(yàn)案舉例

余某,男,33歲,2021年12月3日初診?；颊呱砀?70cm,體質(zhì)量80kg,體質(zhì)量指數(shù)27.68。鼾聲呼吸1年余。白天及夜間睡眠時(shí)打鼾,伴呼吸暫停,坐時(shí)即能入睡打鼾,鼾聲時(shí)作時(shí)止,聲大如鳴,白天極易疲勞,晨起口干,胸悶明顯,喉中痰鳴,神疲乏力,睡眠多夢(mèng),納食及二便正常,舌質(zhì)紅、苔白膩且水滑,脈沉細(xì),既往有手術(shù)治療史。遂行睡眠呼吸監(jiān)測(cè),多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)結(jié)果表明:睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)20次/h,夜間最低氧飽和度(SpO2)72%。西醫(yī)診斷為重度阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)。中醫(yī)辨病為鼾證,辨證為氣虛痰阻型。治療以益氣活血、溫化痰飲為法。處方:黃芪45g、南沙參15g、川芎10g、桔梗15g、法半夏10g、細(xì)辛6g、白芷15g、白術(shù)15g、蒼術(shù)10g、茯苓15g、石菖蒲15g、地黃30g、辛夷10g、紅景天15g、紅曲6g、枳實(shí)10g。水煎服,1日1劑,早晚分兩次服用。服藥7劑后,患者白天嗜睡明顯減輕,鼾聲呼吸較前改善,舌苔白膩較前減輕。上方加減持續(xù)治療2月,現(xiàn)白天嗜睡已無(wú),日間疲勞感明顯好轉(zhuǎn),呼吸暫停明顯好轉(zhuǎn),無(wú)口干、胸悶等不適。復(fù)查PSG顯示:AHI為4次/h,SpO2為97%。

按:患者青年男性,體型偏胖,結(jié)合患者目前臨床癥狀及舌脈,辨病為鼾證,辨證為氣虛痰阻型。患者平素多嗜食肥甘厚味,易導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能受損,氣機(jī)升降失司,易聚濕生痰,上阻于氣道,痰氣搏結(jié),阻于喉間則發(fā)鼾聲;痰濁上擾清竅則見(jiàn)白天嗜睡、易疲勞、記憶力下降;痰濁日積月累,日久氣機(jī)不暢,導(dǎo)致宗氣生成不足,易出現(xiàn)氣喘等癥狀;且氣能生血,氣能行血,氣虛則血虧,血液運(yùn)行不暢而為瘀血,最終痰瘀互結(jié),出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥。舌質(zhì)紅、苔白膩水滑,脈沉細(xì)皆為氣虛痰阻之象。方選黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾肺之氣,紅景天、南沙參、生地益氣養(yǎng)陰,細(xì)辛、白芷解表散寒,法半夏、蒼術(shù)燥濕化痰,枳實(shí)破氣消積、化痰除痞,石菖蒲開(kāi)竅豁痰,茯苓、紅曲健脾化濕,以杜絕生痰之源,全方有益氣活血、溫化痰飲之功,則鼾證自消。李教授通過(guò)補(bǔ)肺益氣、痰瘀并治的方式治療鼾證療效確切,但需患者堅(jiān)持治療,也需對(duì)患者做好健康宣教,如注意減重、控制飲食等。

6 結(jié)語(yǔ)

李旭成教授認(rèn)為鼾證病位在肺、咽喉,日久可累及心、腎。肺失宣降,水液代謝失常,水濕停聚則為痰飲,肺為貯痰之器,痰飲聚于肺,又可進(jìn)一步阻礙肺主氣、司呼吸的功能,痰結(jié)于咽喉,氣道狹窄,氣流出入受限,則見(jiàn)鼾證,當(dāng)痰濁完全阻塞氣道則見(jiàn)呼吸暫停。這是氣虛導(dǎo)致的氣滯、氣逆、痰瘀阻滯,最終產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)。故應(yīng)從整體出發(fā),由補(bǔ)肺入手,祛痰化濕,利用升降散調(diào)暢氣機(jī),可獲良效。