萬巖巖，葉劍鋒，劉彩霞，唐 平

（1.深圳大學第三附屬醫(yī)院〔深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院〕 科教科，廣東 深圳 518001；2.汕頭大學 醫(yī)學院，廣東 汕頭 515041）

2020年《國務院辦公廳關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》發(fā)布，提示著臨床醫(yī)學專業(yè)人才公共衛(wèi)生能力培養(yǎng)的重要性［1］。尤其是近幾年來經(jīng)濟全球化，全球公共衛(wèi)生事件屢屢出現(xiàn)，嚴重威脅著人類健康，醫(yī)學人才在應對這些危機中所具備的公共衛(wèi)生能力顯得愈發(fā)重要［2］。國內醫(yī)學教育者也已意識到這一點，努力探索彌合公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學教育裂痕的方法，加強醫(yī)防融合，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生以適應現(xiàn)實需要。部分高校已開展了相關實踐和探索，但多數(shù)研究主要在調整授課形式或增加案例討論等方面，涉及在工作情境中設置通過項目研究，促進學生公共衛(wèi)生知識整合的課程較少［3-6］。

一、基于醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)項目研究課程設計的組織框架和理論基礎

（一）醫(yī)聯(lián)體為項目研究課程的開展提供了社區(qū)工作情境和制度保障

自2017年《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》等文件出臺后，全國三級醫(yī)院開展了多種形式醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設工作，嘗試探索醫(yī)療改革新途徑，以加快實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標［7］。醫(yī)改推動教改，醫(yī)聯(lián)體建設為“醫(yī)學院—附屬醫(yī)院—社區(qū)健康服務中心”“三位一體”的新型醫(yī)學教育框架搭建提供可能，以具有完善教學組織框架的附屬醫(yī)院為橋梁，連接教育底蘊濃厚的醫(yī)學院和基礎醫(yī)療數(shù)據(jù)龐大的社區(qū)健康服務中心（簡稱“社康中心”），打通學生在醫(yī)學院、附屬醫(yī)院、社康中心三個學習場所的轉換通道，并在附屬醫(yī)院教學管理框架下為在社區(qū)項目研究過程提供了制度保障［8］。

（二）基于社區(qū)項目研究的公共衛(wèi)生課程設計所涉及的心理學和學習科學理論

認知心理學研究表明：讓學生解決實際問題，在過程中反思，從而促進知識重組以發(fā)展專業(yè)能力［9-10］。2012年美國學者Susan的學習科學理論指出：學生必須獲得相關成分技能，并通過練習整合這些技能，且學會何時運用，才能達到精熟水平［11］。以項目研究為導向的學習特點有：老師作為引導者，而非決策者；項目選題由學生自己觀察并設定；發(fā)揮學生個人和團隊的主動性，共同完成；持續(xù)時間長；會產(chǎn)生最終成果，如論文、報告、展板等［12-13］。基于這些原理，結合目前臨床醫(yī)學專業(yè)公共衛(wèi)生相關課程體系，本研究嘗試在臨床醫(yī)學專業(yè)本科階段的公衛(wèi)相關基礎知識學習過程中，穿插社康中心實踐環(huán)節(jié)，同時開展以小組為單位的公衛(wèi)研究項目，推動學生通過團隊合作來整合孤立的多學科知識，用科學的研究方法來解決社區(qū)常見的公衛(wèi)問題，達到培育學生公共衛(wèi)生服務能力的目的。

二、基于醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)項目研究的課程設計探索

（一）調查對象

廣東省某高校2019級、2020級臨床醫(yī)學專業(yè)學生，以已完成或正在開展“基于社區(qū)的項目研究”的學生為研究對象。項目設計為在大二學年內設置社區(qū)醫(yī)療機構實踐活動，并同時植入公衛(wèi)研究項目；2019級、2020級學生實踐地點為某城市醫(yī)聯(lián)體內的多家社康中心。參與此項目的學生共計59人，參與調查問卷的學生共計54人，占比91.5%，其中男性27人，女性27人；參與此項目的教師有15人，含導師和教學管理人員，參與調查問卷的教師共計11人，占比73.3%，其中男性7人，女性4人。

（二）基于社區(qū)的項目研究課程設計

課程設計包含理論課程及基于社區(qū)的項目實施過程兩部分內容。理論課程安排在第二學年的秋季學期和春季學期，基于社區(qū)的項目實施開展于第二學年的春季學期下半學期，持續(xù)1年時間。

1.課程內容。公共衛(wèi)生課程含“公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學導論”“流行病學調查技術與應用”“臨床科研技能與實踐”，三門課程共162學時?；谏鐓^(qū)的項目研究，學生在進行相關學科基礎知識學習期間，配合公共基礎課程或生物醫(yī)學、臨床醫(yī)學課程進行研究項目選題、設計和執(zhí)行，強調理論與技能相結合的學習，著重在實際工作環(huán)境中培育學生的公衛(wèi)理念和實踐能力。

2.基于社區(qū)公共衛(wèi)生研究項目的實施過程。在公衛(wèi)相關理論課程進展期間穿插社康中心實踐課程，在實踐中完成項目研究過程，在以5～6人小組為單位，由附屬醫(yī)院教學部門監(jiān)管進度，在高?？蒲薪處熀蜕鐓^(qū)全科或公共衛(wèi)生醫(yī)師多導師定期指導下，學生小組團隊通過在社康中心實踐中觀察現(xiàn)象，查閱文獻資料，提出公衛(wèi)相關研究問題，確定選題及研究方法，設計、修正調查問卷，與居民溝通完成問卷調查，運用統(tǒng)計學方法收集分析數(shù)據(jù)，歸納總結，形成展報，并進行展示和答辯。截至目前該項目成果未計入學生學分，教學重點在于研究過程中導師的及時評價和反饋，督促學生及時調整。

3.研究方法。參考相關文獻，設計訪談問題，通過對醫(yī)學教育專家、教學管理者、參與該項目的公共衛(wèi)生專業(yè)導師、全科專業(yè)導師和學生進行訪談，根據(jù)《本科專業(yè)類教學質量國家標準（臨床醫(yī)學類）》培養(yǎng)目標構成要素［14-15］，從公共衛(wèi)生方面的知識、技能、職業(yè)素養(yǎng)、健康與社會四個維度設計問卷，通過學生自評和教師對學生評價，綜合評估基于社區(qū)公衛(wèi)項目的學習培育學生公衛(wèi)能力的情況。采用李克特5級評分法，評分越高代表該方面的培育效果越好。采用問卷星形式發(fā)放電子問卷進行匿名調查，由參與該項目的臨床醫(yī)學生和教師自愿填寫，共獲得54份學生問卷和11份教師問卷，應答率為100%。問卷信度檢驗克朗巴哈系數(shù)為0.952，符合內部一致性要求；效度檢驗KMO值為0.828，提示該問卷效度較高。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS 22.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析；采用“均值±標準差”描述公共衛(wèi)生綜合能力、各維度和條目能力評價的基本情況，相關樣本數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計和獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

三、結果

（一）學生及教師對公共衛(wèi)生綜合能力及相關各維度能力培育評價結果

參與此項目的學生和教師對公衛(wèi)綜合能力及四個維度評價結果顯示，學生自評和教師評價得分均較高，且學生、教師在公衛(wèi)綜合能力和各維度評價比較方面均無顯著差異，見表1。

表1 學生、教師對公共衛(wèi)生綜合能力和各維度評價得分比較均值±標準差

（二）學生及教師對公共衛(wèi)生綜合能力培育四個維度的各條目評價結果

參與此項目的學生和教師對公共衛(wèi)生綜合能力四個維度各條目評價結果顯示，教師、學生對各條目評價得分均較高，且分值比較均無顯著差異。其中教師評價中，最高得分是“有助于學生加深對公共衛(wèi)生知識的理解”和“有助于培養(yǎng)學生溝通和團隊合作能力”，均為4.46±0.52分；最低得分是“有助于學生關注醫(yī)療倫理問題”，為3.91±0.54分。

此外，參與此項目問卷的65名師生對“在本科階段的基層醫(yī)療機構實踐中設置公共衛(wèi)生研究項目，是一種多學科交叉整合下推動學生主動應用公共衛(wèi)生知識的有效實踐”這一觀點的整體評價得分為4.09±0.07分。

四、討論

項目研究結果顯示，教師和學生對基于醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)項目研究的課程設計在培育學生的公衛(wèi)相關能力方面給予了較高評價，參考趙炬明的課程評價標準3650框架，闡釋該課程設計應用到的心理和學習理論，見表2［16］。基于項目的研究傾向于學生根據(jù)已有知識觀察現(xiàn)象、進行思辨提出問題，并通過設計、實施、分析、總結進而形成成果，重點在于解決實際問題的過程和經(jīng)驗積累。本研究將該項目融入公衛(wèi)課程中，促使學生經(jīng)歷一次完整的科學研究并在過程中完成公衛(wèi)知識的內化、技能和職業(yè)素養(yǎng)的訓練及健康與社會方面責任意識的加強［12］。研究結果也表明，該項目研究在培育學生公衛(wèi)知識、技能、職業(yè)素養(yǎng)和健康與社會方面評價度較高，這對解決目前公衛(wèi)課程常出現(xiàn)的缺乏實踐性和多學科脫節(jié)問題的解決提供了參考途徑。

表2 以醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)公共衛(wèi)生項目研究的課程設計所對應的3650框架模型

基于醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)公衛(wèi)項目研究的課程設計，符合目前國內外教育領域達成共識的認知心理學和學習科學理論；研究數(shù)據(jù)也表明，教師和學生對該課程項目研究在培養(yǎng)學生公共衛(wèi)生相關能力方面給予了較高評價。這些有助于學生在專業(yè)學習早期就加強臨床和公衛(wèi)知識的融合，并促進其對公衛(wèi)領域問題的關注和科學地尋求解決途徑，這對于彌合我國目前臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生學的教育鴻溝具有重要意義。由于公衛(wèi)能力培養(yǎng)的長期性和復雜性，該項目研究在推動公衛(wèi)能力培養(yǎng)效果方面需要進一步的數(shù)據(jù)積累和成果檢驗，但該項目的設計為醫(yī)學教育者優(yōu)化公衛(wèi)課程、提升學生公衛(wèi)能力方面提供了改進方案。