李 霞，吳 丹，盧靜敏，鐘賓謨

(廣東省第二人民醫(yī)院民航院區(qū)，廣東 廣州 510405)

非癡呆型血管認(rèn)知功能障礙(VCIND)是一種由腦血管疾病所導(dǎo)致的以記憶力、認(rèn)知力與定向力等認(rèn)知功能下降為主要特征的疾病，屬于血管性癡呆的早期階段，是一種可以通過干預(yù)實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展的臨床亞型[1]。流行病學(xué)研究表明[2]，VCIND 患者在我國(guó)輕度認(rèn)知障礙患者當(dāng)中所占比例約 42.0% ，且50%的患者在未積極干預(yù)的情況下，5年內(nèi)容易進(jìn)一步惡化，最終發(fā)展為血管性癡呆、阿爾茨海默病等。由于VCIND的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[3]，且缺乏特效藥物，現(xiàn)有藥物治療主要通過拮抗鈣離子通道、抑制膽堿酯酶等機(jī)理起到改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，因需長(zhǎng)期規(guī)律服用而存在肝腎損傷的弊端[4]。岐黃針療法是陳振虎教授基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“腧刺”與“合谷刺”理論創(chuàng)立的一種新型針刺療法，其選穴多采用經(jīng)驗(yàn)穴，具有選穴少而精、起效迅速與風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)[5]，目前在臨床上使用較為廣泛，操作亦日漸成熟。本研究通過探討岐黃針治療VCIND的臨床療效，為診治VCIND提供更多手段與方法，為岐黃針治療VCIND提供更豐富、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的受試者均來源于2020年5月—2022年1月就診于廣東省第二人民醫(yī)院民航院區(qū)康復(fù)科門診及住院的VCIND患者，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)者90例，按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分為岐黃針組、針刺組與對(duì)照組，各30例。3組受試者的性別、年齡和發(fā)病時(shí)間等一般資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入的患者及其家屬均告知本項(xiàng)研究的具體內(nèi)容及收益、風(fēng)險(xiǎn)。本研究已通過廣東省第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，批號(hào)(20200716-LX-ZXJH-01-02)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2019年中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南》[6]制定的關(guān)于VCIND的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近親屬發(fā)現(xiàn)或醫(yī)務(wù)人員評(píng)估為認(rèn)知功能輕度下降；②經(jīng)由神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)或其他量化指標(biāo)，包括蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估后判定為認(rèn)知功能輕度受損；③有血管性危險(xiǎn)因素或病史，有局灶體征和影像學(xué)證據(jù)，且排除由其他精神疾病所致認(rèn)知障礙。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中關(guān)于“癡呆”的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，主癥包括：智力減退，認(rèn)知力、理解力和記憶力下降，性格改變，發(fā)展緩慢，漸進(jìn)加重，根據(jù)次癥、舌脈等分為不同證型，包括髓海不足證、肝腎虧虛證、脾腎兩虛證、心肝火盛證、痰濁阻竅證和氣滯血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證為“肝腎虧虛”者；②年齡45～85歲，性別不限；③MoCA評(píng)分19～26分，MMSE評(píng)分21～26分；④既往有卒中或腦血管病史；⑤神志清楚，能主動(dòng)配合檢查和治療者；⑥患者或家屬簽署知情同意書并全程配合；⑦排除炎癥性疾病、自身免疫性疾病等，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)≤8 mg/L。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②卒中或腦血管疾病由腫瘤或外傷等其他原因造成者；③有嚴(yán)重軀體疾病或精神障礙無(wú)法配合治療者；④正接受其他治療并影響療效評(píng)估者；⑤不能配合及堅(jiān)持治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 僅采用腦功能認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)用腦功能認(rèn)知障礙診治系統(tǒng)V1.0(生產(chǎn)廠家：南京智精靈教育科技有線公司)，進(jìn)行注意力及手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、記憶、計(jì)算、邏輯思維和語(yǔ)言訓(xùn)練，2次/周，30 min/次，4周1個(gè)療程,由康復(fù)治療師進(jìn)行操作。

1.5.2 針刺組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合普通針刺進(jìn)行治療，依據(jù)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材《針灸治療學(xué)》(第2版)，針對(duì)肝腎虧虛型癡呆進(jìn)行選穴：百會(huì)、四神聰、太溪雙、太沖雙、懸鐘雙、足三里雙及三陰交雙，操作方法：皮膚消毒后，使用華佗牌一次性無(wú)菌針灸針(規(guī)格0.25 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn))，以爪切進(jìn)針法進(jìn)針，穴位均采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每周2次，共治療4周。

1.5.3 岐黃針組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合岐黃針進(jìn)行治療(廠家:重慶百笑醫(yī)療設(shè)備有限公司，批號(hào)：20200703，規(guī)格0.5 mm×40 mm)，選穴：百會(huì)、厥陰俞、印堂與腎俞。操作:皮膚消毒后，取岐黃針以飛針手法快速刺入所取穴位的皮下，進(jìn)針深度約15～33 mm，待患者局部酸脹明顯時(shí)，原地小幅度擺動(dòng)針柄，后退出1/3，往兩側(cè)做合谷刺(即將針身退出1/3后，分別往兩側(cè)傾斜30 °，再刺入10 mm，形成類似于“雞爪狀”)，得氣后將針退出，予消毒棉簽按壓針孔片刻，每周2次，共治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA) 包括以下認(rèn)知域：視空間與執(zhí)行能力、命名、注意與語(yǔ)言等，滿分30分，>26分為正常，若教育年限<12年則加1分，分值與認(rèn)知程度呈正相關(guān)[6]。

1.6.2 簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE) 包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力，滿分30分，分值與認(rèn)知程度呈正相關(guān)[7]。

1.6.3 日常生活能力量表(ADL) 包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表，分值與認(rèn)知程度呈負(fù)相關(guān)[8]。

1.6.4 中醫(yī)癥候積分 主癥包括智能減退、腰膝酸軟或痛和易怒易狂，次癥包括頭昏眩暈、肢體麻木和失眠多夢(mèng)，舌脈：舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。根據(jù)主癥、次癥的程度及舌脈進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算癥候積分，分值與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

1.6.5 hs-CRP檢測(cè) 分別于研究開始前及研究結(jié)束后抽取患者外周血標(biāo)本置入不凝血試劑管中，采用高速離心機(jī)以4 000 r/min離心5 min分離出血清，檢測(cè)其中hs-CRP濃度(mg/L)。

1.6.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考中國(guó)衛(wèi)生部出版的《中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中對(duì)于癡呆的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合中醫(yī)癥候積分變化情況進(jìn)行評(píng)價(jià):①臨床痊愈：主要癥狀基本消失，認(rèn)知健全，基本可以正確回答問題，生活可自理，社會(huì)活動(dòng)能力得到恢復(fù)，中醫(yī)癥候積分減少≥90%；②顯效：主要癥狀大部分消失，認(rèn)知基本健全，回答問題基本正確，生活可以自理，反應(yīng)一般，中醫(yī)癥候積分減少≥70%且<90%；③有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，回答問題部分正確，生活部分自理，反應(yīng)稍遲鈍,中醫(yī)癥候積分減少≥30%且<70%；④無(wú)效：患者癥狀無(wú)改善，甚至病情惡化,中醫(yī)證候積分減少<30%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后MMSE、MoCA及ADL量表評(píng)分比較情況

3組患者治療前各項(xiàng)量表評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。療程結(jié)束后，與治療前比較，3組MMSE、MoCA及ADL評(píng)分均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療結(jié)束后，岐黃針組患者的各MMSE、MoCA及ADL評(píng)分均為3組當(dāng)中最高分，其次是針刺組，與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;且岐黃針組與針刺組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 3組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

3組患者治療前中醫(yī)癥候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后，3組中醫(yī)癥候積分均較治療前顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中岐黃針組患者的評(píng)分均高于針刺組與對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間兩兩比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

2.3 3組患者治療前后hs-CRP濃度比較

3組患者治療前hs-CRP濃度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后，3組hs-CRP濃度均較前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，hs-CRP濃度組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以hs-CRP差值評(píng)價(jià)各組治療前后hs-CRP的下降幅度，岐黃針組患者CRP差值均高于針刺組與對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，針刺組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后超敏hs-CRP比較情況

2.4 3組患者臨床療效比較

3組岐黃針組總有效率100%，高于針刺組的90.00%，且遠(yuǎn)高于對(duì)照組的83.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

VCIND是腦卒中后常見的并發(fā)癥，具有病程初期病情輕微、癥狀隱匿、難以被發(fā)現(xiàn)或引起警覺等特點(diǎn)。目前對(duì)于VCIND 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不充分，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與多種因素相關(guān)，目前認(rèn)為主要與卒中后腦部血流減慢、循環(huán)障礙與局部組織灌注不足有關(guān)，而血壓的變化在腦血管的病理進(jìn)程中扮演著重要角色。血壓異常可引起血管的收縮舒張活動(dòng)異常，過高可導(dǎo)致血管壁增厚、血管狹窄，形成血栓或直接堵塞血管，導(dǎo)致腦血管病的發(fā)生，過低則引起組織有效灌注不足，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期遭受慢性缺血性損害而影響正常認(rèn)知狀態(tài)[8]。有研究表明[9]，炎癥反應(yīng)對(duì)本病的進(jìn)展過程有較為重要的影響，其中超敏c反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是較為敏感的指標(biāo)之一，卒中后存在認(rèn)知功能損害患者外周血清中hs-CRP濃度顯著高于卒中后無(wú)認(rèn)知功能損害的患者，這可能與其促進(jìn)神經(jīng)元的毒性作用有關(guān)。由于發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，靶點(diǎn)較多，目前對(duì)于VCIND 的手段相對(duì)局限，尚無(wú)特效藥。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“癡呆”范疇，是因腦髓虧虛、痰瘀阻滯與神機(jī)失用而引發(fā)的神志類疾病，病位在腦，與肝、脾和腎密切相關(guān)，《靈樞·海論》曰：“腎精不足則智氣衰……故迷惑善忘也”，《辨證奇聞》云:“然其事，起于肝郁，其成由于胃衰……盤踞心外，使神明不清，呆成”，可見，肝腎虧虛為主要病機(jī)，可由年高腎虛、肝血虧損和髓海失充所致，抑或中風(fēng)后氣血精微上輸不能，導(dǎo)致腦髓虧耗、臟腑失調(diào)，使氣不能上達(dá)清竅、元神失養(yǎng)，導(dǎo)致反應(yīng)遲鈍、遇事善忘等癥狀[10]。治療上，當(dāng)以“補(bǔ)虛瀉實(shí)、填精益損”為治療大法，配合疏肝理氣、通調(diào)經(jīng)氣，使腦髓得充、化源得滋[11]。

岐黃針療法濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“經(jīng)筋理論”及“五刺法”,以“穴不在多，貴在中的”為宗旨,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為:“凡刺之真，必先治神”。此神是神魂魄意志之綜合，分別與五臟相對(duì)應(yīng)。從外形上而言[12]，岐黃針在古代九針的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)糅合了圓針、員利針與長(zhǎng)針的特點(diǎn)。《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為:“員針者，取法于絮針，筒其身而卵其鋒，長(zhǎng)一寸六分。筒身卵鋒者，謂身如竹筒，末鋒員如卵銳也”，岐黃針較普通針灸針具有針體粗、剛度高和針身的應(yīng)力性強(qiáng)等特點(diǎn)，其鈍性分離效果在擠壓肌肉組織時(shí)不至于切斷肌纖維傷及血管，不僅使針感更易傳導(dǎo)，達(dá)到“氣至病所”之效，且針身中空，一旦傷及血管，可通過回血立刻發(fā)現(xiàn)，此時(shí)改變針尖方向即可避免更多出血及血腫的形成。此外，岐黃針無(wú)需留針，有效避免漏針，又大大提高了針刺的安全性。研究證實(shí)[13]，針刺治療可改善血液循環(huán)，抗自由基損傷，抑制海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，減輕代謝通路興奮性升高時(shí)所產(chǎn)生的毒性，調(diào)節(jié)多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放，從而改善患者記憶、認(rèn)知功能，而岐黃針治療能夠發(fā)揮普通針刺的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)彌補(bǔ)其存在的不足。本研究采用岐黃針干預(yù)時(shí)主要選取百會(huì)、厥陰俞、印堂與腎俞4個(gè)穴位，其中百會(huì)位居巔頂，所屬督脈，作為經(jīng)絡(luò)脈氣會(huì)聚之處，能通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)，連貫周身，楊上善言:“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸百會(huì)穴，下輸風(fēng)府也”，因此百會(huì)具有通督調(diào)神、醒腦開竅之效。厥陰俞屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，是心包之背俞穴，同時(shí)與足厥陰肝經(jīng)同氣相求，針刺厥陰俞不僅可調(diào)心神益腦神，還可以疏解胸中之郁結(jié)，從而改善患者認(rèn)知功能。故百會(huì)配厥陰俞，可使心神腦神調(diào)和互濟(jì)，達(dá)到竅通腦醒之效。印堂屬經(jīng)外奇穴，位于人體額部，在兩眉頭的中間，具有通達(dá)腦絡(luò)、益智安神之效。腎俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之穴，腎之背俞穴，具有滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽(yáng)和陰陽(yáng)雙補(bǔ)之效，為補(bǔ)腎要穴，凡腎氣虧虛之疾皆可用之，印堂、腎俞相互配伍，充精填髓，髓滿則上成于腦，腦醒則智善。因此，岐黃針治療相對(duì)于普通針刺具有更強(qiáng)的刺激量與更好的針對(duì)性，本研究發(fā)現(xiàn)，在聯(lián)合腦功能認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，岐黃針組患者的中醫(yī)癥狀積分比針刺組下降幅度更明顯。

由于VCIND 處于血管性癡呆的早期，盡早識(shí)別和干預(yù)該病可以防止患者認(rèn)知力、記憶力等方面的不足。目前對(duì)于輕度認(rèn)知障礙的篩查，學(xué)術(shù)界使用較為廣泛的量表包括MMSE、MoCA和ADL等量表[14]，其中MMSE量表具有簡(jiǎn)便快捷、對(duì)中重度認(rèn)知障礙敏感度高、偏向于記憶力和語(yǔ)言功能等特點(diǎn)，而MoCA量表具有對(duì)輕度認(rèn)知障礙敏感度高、覆蓋面廣、更加強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)患者執(zhí)行力和注意力等特點(diǎn)。3種量表相結(jié)合可以更加全方位評(píng)估患者在相關(guān)干預(yù)手段下治療前后的改善情況[15]。本研究通過3種不同治療手段對(duì)VCIND患者進(jìn)行干預(yù)，對(duì)比治療前后各組MMSE、MoCA及ADL量表評(píng)分變化情況，并評(píng)估其臨床療效。通過研究結(jié)果可知，岐黃針療法聯(lián)合腦功能認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提高患者的MMSE、MoCA量表評(píng)分，改善患者認(rèn)知力、記憶力與視空間能力等，提高患者日常生活能力，且其療效優(yōu)于單純針刺聯(lián)合腦功能認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練或者單純的腦功能認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，總有效率可達(dá)100%。與此同時(shí)，在治療后3組患者外周血hs-CRP均有顯著下降的情況，岐黃針組患者h(yuǎn)s-CRP下降幅度最為顯著，而針刺組下降幅度與對(duì)照組相比差異不明顯，這提示岐黃針治療可能在抑制VCIND患者炎癥反應(yīng)方面發(fā)揮一定的作用，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)VCIND的發(fā)病過程。

綜上所述，岐黃針療法聯(lián)合腦功能認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善患者認(rèn)知效果優(yōu)于單用腦功能認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，且岐黃針操作簡(jiǎn)便、起效迅速、療效確切和安全性高，不僅有助于早期恢復(fù)患者認(rèn)知功能，又可降低醫(yī)療成本，為VCIND治療提供了新的手段與思路，值得臨床進(jìn)一步推廣研究。