趙延宇 李論 郭軼 杜熔淦

精神科是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中較為重要的學(xué)科，主要負(fù)責(zé)治療精神類疾病，因精神疾病患者溝通能力差，部分還具有攻擊性，故精神科臨床帶教，不僅需要培養(yǎng)實習(xí)學(xué)生的基礎(chǔ)能力，同時需要提高實習(xí)學(xué)生的綜合能力，保證實習(xí)學(xué)生在充分完成常規(guī)診療的基礎(chǔ)上，能充分應(yīng)對臨床突發(fā)情況，并創(chuàng)造性解決問題[1]。而常規(guī)教學(xué)方法使用分組教學(xué)，以實操為核心培育內(nèi)容設(shè)計教學(xué)方法，能實現(xiàn)一定的臨床教學(xué)效果，但缺乏對實習(xí)學(xué)生綜合能力的培訓(xùn)內(nèi)容，且無法滿足實習(xí)學(xué)生的特殊心理要求。翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）是基于教育學(xué)中的翻轉(zhuǎn)課堂理念而演化出的一種臨床帶教模式，其核心在于促進發(fā)揮出學(xué)生的自主作用。基于此，臨床中提出了翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式，在充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動性的基礎(chǔ)上，促進實現(xiàn)帶教效果[2]。本次研究針對翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式用于精神科臨床實習(xí)教學(xué)中的臨床效果作出集中分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)廣州市民政局精神病院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，并征得實習(xí)學(xué)生同意的基礎(chǔ)上，選取2018 年3 月—2021年8 月于廣州市民政局精神病院實習(xí)的實習(xí)學(xué)生97 名為研究對象，隨機數(shù)字分為對照組48 名與觀察組49 名。對照組中男性24 名，女性24 名，年齡23～28 歲，平均（24.72±1.07）歲。觀察組中男性25 名，女性24 名，年齡22～28 歲，平均（24.69±1.01）歲。組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)分組帶教方式，具體包括3 部分內(nèi)容[3]：（1）入院后分組。實習(xí)開始后，實習(xí)學(xué)生參與院內(nèi)統(tǒng)一組織的測評，并依據(jù)測評結(jié)果與學(xué)生期末考評結(jié)果對實習(xí)學(xué)生進行分組，不同組別的教學(xué)內(nèi)容相同，但教學(xué)進度不同，實習(xí)操作時間要不同[3]。具體教學(xué)進度由帶教組負(fù)責(zé)人把握。（2）具體教學(xué)。開始教學(xué)后，帶教負(fù)責(zé)人對教學(xué)規(guī)劃的完成情況進行定期與不定期的檢查，并針對教學(xué)中存在的問題進行及時分析與糾正。進入操作教學(xué)后，采用組內(nèi)一對一帶教育模式進行教學(xué)，在具體教學(xué)的過程中充分糾正不良操作習(xí)慣，并提示實習(xí)學(xué)生臨床操作應(yīng)注意的關(guān)鍵點[4-5]。（3）實習(xí)考核與調(diào)整。實習(xí)期共2 個月，每半個月組織一次考核。帶教負(fù)責(zé)人在考核結(jié)束后，對考核結(jié)果進行分析，重點關(guān)注考核結(jié)果所反映的問題，并在繼續(xù)教學(xué)的過程中對教學(xué)內(nèi)容進行相應(yīng)的調(diào)整，從而促進教學(xué)效果。

觀察組采用翻轉(zhuǎn)課堂帶教方式，具體包括3 部分內(nèi)容：（1）入院后心理測評。開始實習(xí)后，組織實習(xí)學(xué)生進行心理測評，并根據(jù)測評結(jié)果分析實習(xí)學(xué)生的心理情況，設(shè)計相應(yīng)的心理干預(yù)方案[6-8]。其后充分調(diào)整實習(xí)學(xué)生的心理狀態(tài)。為帶教提供較好的心理支持。（2）分組與教學(xué)。實習(xí)學(xué)生入院后，院內(nèi)組織對其進行能力測評，包括專業(yè)理論能力測評、綜合能力測評與其他能力測評等。反映實習(xí)學(xué)生的綜合能力。其后在帶教負(fù)責(zé)人的引導(dǎo)下，實習(xí)學(xué)生進行自主分組，分組結(jié)束后，由帶教負(fù)責(zé)人依據(jù)學(xué)校學(xué)習(xí)期間的成績與在廣州市民政局精神病院后的考核結(jié)果進行微調(diào)，保證分組后的小組具備完成翻轉(zhuǎn)課堂的能力。其后給予不同小組與相應(yīng)的翻轉(zhuǎn)課堂的任務(wù)，并指導(dǎo)實習(xí)學(xué)生進行準(zhǔn)備[9]。（3）翻轉(zhuǎn)課堂實踐。開始教學(xué)后，規(guī)劃教學(xué)內(nèi)容在2 個月內(nèi)完成。進行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)時，實習(xí)學(xué)生結(jié)合各項專題要求進行翻轉(zhuǎn)課堂的匯報，隨后進行討論分析。帶教負(fù)責(zé)人需在充分引導(dǎo)的基礎(chǔ)上，及時糾正翻轉(zhuǎn)課堂匯報中存在的問題，保證翻轉(zhuǎn)課堂順利進行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計實習(xí)學(xué)生心理狀態(tài)。使用90 項癥狀清單（symptom check list 90，SCL-90）量表[4]對實習(xí)學(xué)生進行評估。重點提示恐懼與緊張的情況，設(shè)計滿分均為5分，扣分制方式評分，得分越高心理問題越嚴(yán)重。帶教前后分別進行評估[10]。

（2）統(tǒng)計實習(xí)學(xué)生臨床考核評分情況。于實習(xí)期間，每半個月對實習(xí)學(xué)生進行臨床考核，具體包括理論考核與操作考核兩部分內(nèi)容。采用本院設(shè)計的實習(xí)學(xué)生考評量表，理論考核內(nèi)容中主要包括：病理學(xué)知識、診療基礎(chǔ)理論、診療操作技術(shù)及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等內(nèi)容。操作考核內(nèi)容中主要包括：臨床診療操作、診斷技術(shù)等內(nèi)容。每項滿分均為100 分，考核內(nèi)容掌握程度和得分呈正相關(guān)。取均值為最終統(tǒng)計數(shù)值。信度，效度評估中，其克倫巴赫系數(shù)（Cronbach’sα）為0.858，重測效度為0.847[11]。

（3）統(tǒng)計實習(xí)學(xué)生綜合能力考核評分情況。實習(xí)期間，每個月月末對實習(xí)學(xué)生進行臨床考核，用院內(nèi)設(shè)計的實習(xí)學(xué)生綜合能力考評量表，具體包括：自學(xué)能力、歸納總結(jié)能力、發(fā)現(xiàn)問題能力、創(chuàng)造性解決能力等四部分內(nèi)容。設(shè)計每項評分內(nèi)容的滿分均為100 分，扣分制方式評分，認(rèn)定得分越高，綜合能力越好。取均值為最終統(tǒng)計數(shù)值。信度，效度評估中，其Cronbach’sα 系數(shù)為0.867，重測效度為0.842。

（4）統(tǒng)計實習(xí)學(xué)生臨床診療滿意度情況。使用患者對實習(xí)生滿意度調(diào)查表設(shè)計滿分為100 分，得分制方式進行評分，認(rèn)定得分越高，診療滿意度越高。認(rèn)定得分≥85 分為非常滿意，認(rèn)定得分介于71～84 分為一般滿意，認(rèn)定得分介于60～70 分為基本滿意，認(rèn)定得分＜60 分為不滿意。除不滿意態(tài)度，剩余均為滿意。信度和效度評估中，其Cronbach’sα 系數(shù)為0.857，重測效度為0.882。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)生臨床帶教后心理問題分析

兩組實習(xí)生臨床帶教后心理問題評分見表1，帶教前，兩組實習(xí)生恐懼、緊張評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；帶教后，觀察組實習(xí)生恐懼、緊張心理改善效果要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 實習(xí)學(xué)生心理問題糾正情況統(tǒng)計表（分，±s）

表1 實習(xí)學(xué)生心理問題糾正情況統(tǒng)計表（分，±s）

2.2 臨床帶教后兩組實習(xí)生臨床考核對比分析

兩組實習(xí)生臨床考核評分對比見表2，從理論考核來看，觀察組實習(xí)生在精神病學(xué)、診療基礎(chǔ)理論、診療操作計數(shù)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)上的掌握程度要高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；從操作考評上看，觀察組實習(xí)生在臨床診療操作、診療技術(shù)、資料管理、病房監(jiān)督上的掌握程度要高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 臨床考核評分情況統(tǒng)計表（分，±s）

表2 臨床考核評分情況統(tǒng)計表（分，±s）

2.3 臨床帶教后兩組實習(xí)學(xué)生綜合能力對比分析

觀察組各項能力評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者滿意度對比

觀察組臨床總滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

常規(guī)教學(xué)方法使用分組教學(xué)，以實操為核心培育內(nèi)容設(shè)計教學(xué)方法，能實現(xiàn)一定的臨床教學(xué)效果，但缺乏實習(xí)學(xué)生綜合能力的培訓(xùn)內(nèi)容，無法滿足實習(xí)學(xué)生的特殊心理要求。因而其臨床帶教效果有待進一步的提升?；诖?，臨床中提出了翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式[12-13]。翻轉(zhuǎn)課堂是基于教育學(xué)中的翻轉(zhuǎn)課堂理念而演化出的一種臨床帶教模式，是將傳統(tǒng)課堂的教學(xué)內(nèi)容轉(zhuǎn)移到課下，最大程度利用課堂上的時間，加強師生之間的互動，其核心在于促進發(fā)揮出學(xué)生的自主作用。翻轉(zhuǎn)課堂主要有以下特點：首先，教學(xué)視頻容量相對較小，很多視頻的時間都控制在幾分鐘之內(nèi)，就算時間較長，一般也不超過十幾分鐘。不同視頻的針對性各不相同，有的是引出問題，有的是解答問題，學(xué)生可以根據(jù)自身需要快速查找相關(guān)內(nèi)容，視頻長度和學(xué)生注意力維持時間可以保持一致，和學(xué)生身心發(fā)展特征高度相符。另外，教學(xué)信息相對明確。視頻可以和學(xué)生形成有效互動，通過減少視頻中額外視物的方式，提高教學(xué)的針對性。與此同時，翻轉(zhuǎn)課堂有助于學(xué)習(xí)流程的建構(gòu)與優(yōu)化，一般情況下，學(xué)生在課堂內(nèi)可以收到來自教師的信息，但是通常只局限于信息收集，信息的額外處理一般需要學(xué)生在課下完成。但是很多學(xué)生課下學(xué)習(xí)主動性并不強，而且沒有教師的監(jiān)督和學(xué)生之間的競爭，很容易減少學(xué)習(xí)成就感。翻轉(zhuǎn)課堂可以重構(gòu)學(xué)習(xí)過程，教師可加強對學(xué)生情況的了解，加強學(xué)生對各類知識的內(nèi)化。最后，翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)視頻可以對學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容進行歸納總結(jié)，伴隨視頻產(chǎn)生的各類問題，有助于幫助學(xué)生完成各類問題的檢測。學(xué)生也可以通過回看視頻的方式，針對性對各類問題進行復(fù)習(xí)。教師也可以匯總學(xué)生的各類問題，在課堂內(nèi)統(tǒng)一解決，有助于學(xué)生考核成績水平的整體提升。

表3 臨床綜合能力考核評分情況統(tǒng)計表（分，±s）

表3 臨床綜合能力考核評分情況統(tǒng)計表（分，±s）

表4 臨床滿意度與帶教滿意度情況統(tǒng)計表[名（%）]

需要注意的是，教育學(xué)中的翻轉(zhuǎn)課堂要求教師以學(xué)生的姿態(tài)充分認(rèn)同學(xué)生觀點的合理性，但臨床帶教與教育學(xué)觀點具備開放性不同，因而在臨床帶教中，帶教負(fù)責(zé)人需要對翻轉(zhuǎn)課堂行程的理論結(jié)果進行充分的把握。臨床驗證結(jié)果提示：翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式用于精神科臨床實習(xí)教學(xué)中能實現(xiàn)較好的臨床效果，實習(xí)學(xué)生臨床考評分?jǐn)?shù)、綜合能力評分均較高。且在翻轉(zhuǎn)實踐中實習(xí)學(xué)生與精神病患者接觸緊密，更有助于了解患者的精神情況[14-15]。

本次研究針對翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式用于精神科臨床實習(xí)教學(xué)中的臨床效果作出較為全面的分析，研究結(jié)果提示：觀察組帶教后評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果突出了翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式的臨床優(yōu)勢，考慮實習(xí)學(xué)生會基于實習(xí)壓力與科室壓力而產(chǎn)生緊張、恐懼的情緒，因而設(shè)計心理干預(yù)內(nèi)容，較為充分地糾正了實習(xí)學(xué)生的心理問題。同時本次研究也分析了實習(xí)學(xué)生的臨床帶教考核情況，研究結(jié)果提示：觀察組理論考核評分與操作考核評分均超過90 分，對照組評分均超過80 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組自學(xué)能力、歸納總結(jié)能力、發(fā)現(xiàn)問題能力及創(chuàng)造性解決能力等綜合能力項目評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，是由于在糾正實習(xí)學(xué)生心理問題的基礎(chǔ)上，減少了各類負(fù)性情緒對學(xué)習(xí)的負(fù)面影響，因而帶教效果事半功倍。最后，滿意度方面，觀察組臨床總滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因帶教效果較好，且實習(xí)學(xué)生臨床診療能力較強，因此滿意度也隨之上升。總體來說，精神科帶教培訓(xùn)中推廣翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式具有較好的基礎(chǔ)。

綜上，翻轉(zhuǎn)課堂臨床帶教模式用于精神科臨床實習(xí)教學(xué)中能實現(xiàn)較好的臨床效果，實習(xí)學(xué)生臨床考評分?jǐn)?shù)較高，且綜合能力評分較高。