單亞男,李素領,劉高源,李正亮,張亞琪

1.鄭州市惠濟區(qū)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450001

《金匱要略》記載黃芪類方共7首,分別在《金匱要略》“水氣病脈證并治”“中風歷節(jié)病脈證并治”“血痹虛勞病脈證并治”等篇中。該方應用廣泛,然目前的研究缺乏量效與脈象關系的探索,筆者以《金匱要略》黃芪類方為基礎,探討黃芪量效與脈象的相關性如下。

1 二兩以內黃芪類方

1.1 二兩以內黃芪益氣固表《金匱要略》中防己黃芪湯(黃芪一兩一分)主“風濕,脈浮,身重,汗出,惡風。”防已黃芪湯證為素體衛(wèi)陽虛,風濕傷于皮表肌腠之風濕表虛之證,故以黃芪、白術、防己祛風通經,達表散濕,益氣固表[1]。水為陰邪,《血證論》云:“水化于氣,亦能病氣”。張志聰曰:“取陰中之生陽升故用一兩一分?！秉S芪一兩一分為陽數,而防己一兩為陰數,取黃芪升陽化氣、防己治水通氣之意。白術助黃芪解肌表之濕,生姜、大棗和中,助白術、黃芪升達衛(wèi)陽?，F代臨床研究發(fā)現,防己黃芪湯治療的全身性水腫和肢體疼痛多由體虛外感所致[2]。黃芪建中湯(黃芪一兩半)主“虛勞里急,諸不足”,“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理”,衛(wèi)氣偏虛,則形氣不足,故以小量黃芪助桂枝、白芍調和營衛(wèi),益氣補虛[3]。桂枝加黃芪湯(黃芪二兩)主治“諸病黃家,但利其小便;假令脈浮,當以汗解之。”方中桂枝湯發(fā)汗解肌,調和營衛(wèi),加黃芪固表除濕,助正托邪。

《景岳全書》云:“氣味,辛散發(fā)散為陽……形不足者,溫之以氣?！狈酪腰S芪湯證、黃芪建中湯證、桂枝加黃芪湯證病機均為素體陽虛,表虛不固,形氣不足,均以小量黃芪補益中氣,輔以辛甘發(fā)散之防己、桂枝溫衛(wèi)陽,托邪外出。

1.2 脈象偏浮防己黃芪湯、桂枝加黃芪湯條文均有“脈浮”。《傷寒論》以脈象闡釋病機,浮脈一般見于表證,雖然虛證、熱證、里證也見浮脈,但其共性為陽氣趨表[4]。脈象浮越、病勢向外之趨勢即可呈現浮脈[5]。黃芪建中湯條文沒有脈象,但其所主治的病證為虛勞病,虛勞病脈象為:“夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞”“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脈浮者,里虛也”“勞之為病,其脈浮大”。段治鈞[6]注:“所謂大脈有外無內,即后世謂豁大中空者,以血虛之故,類似于芤脈?！庇型鉄o內,脈象應為浮越在外而中空。中氣內虛,化生衛(wèi)陽不足,太陽表不開而相火內生,營陰被灼,故“脈浮大”[7]。《金匱要略廣注》曰:“脈浮為里虛,以勞則真陰失守,孤陽無根而氣散于外者,精奪于內也,即前節(jié)脈大之意”。肖嘯等[8]認為,虛勞致真陰不足,虛陽外浮,故見脈大。

二兩以內小劑量黃芪類方方證的相同點是病機均為中氣不足,表虛不固,藥物作用方向為上中二焦,偏皮表;不同點是黃芪建中湯證之虛勞為陰陽俱不足,脈象為血虛陽浮的浮大脈,而防己黃芪湯證、桂枝加黃芪湯證之脈浮為風、濕邪氣傷表之表證。

2 三兩黃芪類方

防己茯苓湯、烏頭湯中黃芪不作為主藥使用,因此其脈象隨配伍用藥也有變化,陽氣不足則以黃芪配伍桂枝、烏頭等辛散藥溫陽祛邪;陰血不足則配芍藥、甘草等酸甘化陰,柔筋除痹,水濕偏重則在補益中氣基礎上加大量茯苓等甘淡之品利水除濕。三兩黃芪類方主治中焦脾虛之虛勞,關節(jié)疼痛,四肢水腫,身體不仁等癥,其脈象多為復合脈。

黃芪桂枝五物湯(黃芪三兩)治“血痹……外證身體不仁,如風痹狀?！毖圆∫驗?“尊榮人,骨弱肌膚盛,重因疲勞汗出……加被微風?！必澮輴簞?肢體痿弱致筋骨失濡[12],津血虧虛,加之風邪侵襲,致血液運行不暢,四肢不仁?！皻庵黛阒?血主濡之”,用黃芪甘溫補氣以助血行,以桂枝湯去甘草、倍生姜溫陽除痹[13]?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》言:“邪在于絡,肌膚不仁。”董阜挺等[14]認為,血痹為絡病,用黃芪桂枝五物湯治療糖尿病微血管病變療效確切。

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《經絡考》[15]言:“四肢稟氣于胃,而不得至經,必因于脾,乃得稟也。脾虛則四肢不用?！逼⑻搫t肢體疼痛、水腫、不仁,三兩黃芪類方中均以黃芪培補中焦,在充養(yǎng)四肢肌肉的基礎上再輔以他藥補氣除濕,除痹止痛。

《金匱要略》原文中未論述烏頭湯脈象,但有關歷節(jié)病脈象的記載有肝腎虧損,骨弱筋傷的“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋”;少陰血弱,筋血失濡的“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風”;形盛表腠不固的“盛人脈澀小”[20]。烏頭湯證病機為病久陽氣虛或素體陽虛[21],寒濕留滯筋骨關節(jié),痹阻經脈,氣血運行不暢,再根據仲景用藥規(guī)律,以烏頭命名的方劑所治病證均為疼痛[22],推測烏頭湯脈象應具備疼痛、收引、不足的特點。結合“緊脈主病勢緊張”“弦脈主筋脈拘急”[6]分析,烏頭湯證脈象可能為沉弱、或浮弱、或澀小,而兼有弦緊。

2.2 脈象不統一,多為復合脈記載防己茯苓湯脈象的條文有:“皮水,其脈亦浮”“里水……其脈沉”“寸口脈浮而遲,浮脈熱,遲脈潛,熱潛相摶,名曰沉……水走皮膚,即為水矣?！睙嵝肮膭庸拭}有浮象,但水為陰邪,脈又遲而沉。雖防己茯苓湯中有桂枝、防己,但全方無發(fā)汗之藥,主要功效為利小便[16]。董野等[17]認為,皮水有輕重,病輕,陽氣足則病在皮表,脈浮;正氣不足、水氣過盛則病重,脈沉,水氣居皮下?！侗静菟急驿洝吩?“防己茯苓湯,雖水氣在皮膚中而脈不言浮,四肢則聶聶動而腫……動而不痛,脈不浮,則發(fā)汗非宜?！盵18]防己茯苓湯方中茯苓用量最大,濕從小便利而不是從汗出,故推測其脈象并非浮脈。《金匱懸解》云:“寸口脈浮而遲,浮脈即為陽盛而上熱,遲脈即為陰盛而下潛,上熱與下潛相摶,是陰氣不升,其名曰沉”[19]。其脈浮非脈位浮,而是陽盛上熱之脈勢,其脈沉也非脈位沉,是陰氣不升、陰盛下潛之脈勢,陽氣盛則脈由中位偏向上浮,陰氣盛則脈由中位偏向下沉。防己茯苓湯方用茯苓六兩、桂枝三兩,茯苓兩倍于桂枝,說明水濕較風邪重,濕為陰邪,陰盛則脈沉,風為陽邪,陽盛則脈浮,故防己茯苓湯脈位應是中位偏浮或中位偏沉。

2.2.1 年齡 云南少數民族地區(qū)農村勞動力有著“鄉(xiāng)不離土”的傳統意識，但是隨著視野的逐漸開拓，外出務工已經成為一種普遍現象。勞動力年齡越小，學習工作能力越強，越渴望獲得更好的就業(yè)機會。因此一般來說勞動力年齡越小，外出務工意愿越強。從調查數據看，受訪者的年齡最大為65歲，最小為18歲，平均為37.71歲，標準差為13.74歲。調查勞動力的年齡在18～65歲，調查范圍覆蓋全面，受訪對象的年齡基本服從正態(tài)分布。

《傷寒論》中記載黃芪桂枝五物湯脈象的條文有:“血痹,陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊?！敝苈數萚23]認為,虛損較重,邪氣深入,故緊脈見尺中;邪氣留于血絡,四肢肌肉不濡,故表現為肢體麻木不仁。楊帆等[24]認為,黃芪桂枝五物湯之血痹病位漸深,正氣虧虛日久,致寸口關上微,外邪亦深入至尺脈,邪氣盛而尺中小緊。

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2.1 三兩黃芪培補中焦防己茯苓湯(黃芪三兩)主“皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者?！逼にc脾的關系密切,脾主四肢,脾虛失運,水濕停于皮下,“諸濕腫滿,皆屬于脾”,方中以黃芪助甘草健脾化氣,桂枝通陽,防己、茯苓利水除濕。烏頭湯(黃芪三兩)治“歷節(jié)不可屈伸,疼痛?！焙疂窳魷罟顷P節(jié),故用芍藥、甘草酸甘化陰,緩筋急之痛,黃芪益氣養(yǎng)脾,緩解肌肉之痛,麻黃、烏頭散表里寒痛。歷節(jié)病機為表虛兼肝腎大虛,寒濕內侵,血虛寒凝,營血瘀滯,邪氣遍傷筋骨關節(jié)[9]。痛分虛實表里,歷節(jié)痛為筋結痛,非皮毛痛,筋結內連臟腑,與脾胃關系密切,《素問·繆刺論》云:“夫邪客于形也,必先舍于皮毛……入舍于經脈,內連五臟,散于腸胃。”根據開闔樞及臟腑別通理論,從脾胃調理疏通經脈、調和氣血可治療痛證[10]。葉天士在繼承張仲景治痹證的基礎上重視黃芪護持衛(wèi)陽,補益中焦,除濕升陽止痛的作用[11]。

3 五兩黃芪類方

3.1 五兩黃芪行陽益陰利水黃芪芍藥桂枝苦酒湯主治:“黃汗之為病,身體腫,發(fā)熱汗出而渴,狀如風水,汗沾衣,色正黃如柏汁,脈自沉。”汗出后入水中,水濕困表[25],致熱邪與水搏結,摶而不出,水氣郁于三焦,故水腫口渴,熱邪鼓動致營陰耗傷,故汗大出?！侗静菟急驿洝吩?“腫則陽微表虛,不任汗解,渴則水氣郁于三焦,腎陰不得上朝,自當以通陽化氣利水泄水為亟”,故以芍藥、苦酒泄郁熱斂津液,黃芪、桂枝通陽化氣,黃芪在方中既助桂枝通陽氣,又入營分助芍藥、苦酒酸甘化陰,且升陽利水。

3.2 脈象偏沉“黃汗之為病,身體腫”,水濕侵入機體深層,病位不在表,而“脈自沉”表明其病位由初感在表轉為水濕郁遏在里,病深日久才致汗大出,黃如柏汁,耗傷營陰,已不能通過發(fā)表汗出而愈。黃汗之汗液色黃、身甲錯、身瞤、煩躁等癥狀提示,其除寒濕困表外尚有肝腎虧虛,陽明熱盛的病理基礎。桂枝加黃芪湯證之黃汗由外感水濕,衛(wèi)陽郁遏,陽氣受阻所致,病位更偏肌表,脈浮,以虛熱為主。黃芪芍藥桂枝苦酒湯證病機為濕熱內盛,病位由表入里[26]。

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