吳 娟 綜述,夏運(yùn)風(fēng) 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科,重慶 400016)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者在長期血液透析過程中,由于自身的性格特征、對疾病的認(rèn)知不足、疾病本身及相關(guān)并發(fā)癥帶來的痛苦、生活方式及家庭角色的轉(zhuǎn)變等,常常使患者表現(xiàn)出失望、沮喪、悲傷的情緒,甚至合并抑郁狀態(tài),進(jìn)而對患者生活質(zhì)量和預(yù)后造成消極影響。針對透析患者抑郁狀態(tài)的治療逐漸受到重視,本文旨在對透析合并抑郁狀態(tài)患者的治療進(jìn)展綜述如下,為臨床相關(guān)治療提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 MHD患者合并抑郁狀態(tài)的發(fā)病率

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展,MHD患者的壽命越來越長,除了軀體疾病的治療,患者的心理健康也受到廣泛關(guān)注。通過對MHD患者心理健康狀況的調(diào)查,抑郁被認(rèn)為是MHD患者最常見的精神疾病[1]。事實(shí)上,20%～30%的終末期腎病患者合并不同程度的抑郁狀態(tài)[2],主要原因可能包括軀體疾病、疲勞、睡眠障礙、生活及工作身份的轉(zhuǎn)變、治療的限制、家庭和社會角色的轉(zhuǎn)變等。

2 MHD患者合并抑郁狀態(tài)的篩查及診斷

維持性血液透析患者合并抑郁狀態(tài)往往在早期表現(xiàn)隱匿,多數(shù)患者無明顯特異性癥狀。抑郁狀態(tài)的篩查通常需使用專業(yè)抑郁量表,常用抑郁自評量表有:貝克抑郁量表(Beck depression inventory,BDI)、患者健康問卷-9(the patient health questionniare-9,PHQ-9) 、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)、抑郁癥狀自評量表(SCL90)等,常用他評量表有漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)。目前,我國對抑郁癥的診斷主要依據(jù)國際疾病分類ICD10診斷標(biāo)準(zhǔn),其中包括三項(xiàng)核心癥狀和七項(xiàng)附加癥狀,由專業(yè)精神科醫(yī)生進(jìn)行評估。

3 抑郁狀態(tài)對MHD患者的影響

抑郁狀態(tài)會降低透析患者的生活質(zhì)量[3]。近年發(fā)布的一項(xiàng)針對中國人群的隊(duì)列研究提示,抑郁狀態(tài)與中國成年人全因和心血管疾病病死率的增加有關(guān)[4]。抑郁狀態(tài)與血管內(nèi)皮功能障礙、QT間期的延長、血小板聚集增加等有關(guān),這在一定程度上加速了心腦血管事件的發(fā)生[5-7],透析患者合并抑郁狀態(tài)發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。此外,與未合并抑郁狀態(tài)的透析患者相比,MHD合并抑郁狀態(tài)的患者一年內(nèi)累積住院時(shí)間和住院頻次都有顯著增加[8]。抑郁狀態(tài)也顯著增加MHD患者的感染及死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。

4 MHD合并抑郁狀態(tài)患者的藥物治療

4.15-羥色胺再攝取抑制劑 因MHD患者腎臟功能受損,藥物代謝存在特殊性,抗抑郁藥物通常與蛋白質(zhì)高度結(jié)合,不易在透析過程中清除[10],傳統(tǒng)抗抑郁藥物在MHD合并抑郁狀態(tài)患者治療中的安全性和有效性目前尚不明確,臨床使用經(jīng)驗(yàn)較有限,缺乏大型隨機(jī)對照研究結(jié)論的指導(dǎo)。歐洲腎臟最佳臨床實(shí)踐指南(European Renal Best Practice)建議:對于慢性腎臟病合并中、重度抑郁患者,如果考慮使用抗抑郁藥物治療,建議使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑作為一線藥物。近年來,我國一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了針對抗抑郁藥物對透析合并抑郁患者治療效果的小樣本研究。帕羅西汀為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,是目前抗焦慮抑郁治療的一線用藥。在一項(xiàng)納入了60例MHD患者的研究中發(fā)現(xiàn),帕羅西汀治療MHD患者合并抑郁癥整個(gè)療程中,患者耐受性較好,無明顯不良反應(yīng),帕羅西汀對患者抑郁狀態(tài)、高血清鐵蛋白、高甲狀旁腺素血癥、低蛋白血癥、貧血、透析充分性改善較對照組更具有優(yōu)勢[11]。但是,近年國外一項(xiàng)關(guān)于透析患者治療的meta分析提示,針對選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑在透析患者抑郁狀態(tài)治療中的有效性暫不明確,還需要更多證據(jù)支持[12]。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究探討了5-羥色胺和安慰劑在MHD合并抑郁癥患者中的療效對比,6個(gè)月后兩組抑郁評分均有所改善,5-羥色胺與安慰劑組之間無明顯差異[13]。另有研究表明,5-羥色胺聯(lián)合放松療法可有效改善維持性血液透析患者的生活質(zhì)量及抑郁狀態(tài),減輕其心理壓力[14]。

4.2苯二氮卓類藥物 睡眠障礙在透析人群中較常見,透析人群中睡眠障礙的患病率為49%～98%,是普通人群的5～10倍,并與MHD患者死亡、心血管事件和抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增加及生活質(zhì)量的降低有關(guān)[15]。改善MHD患者的睡眠質(zhì)量對抑郁狀態(tài)的緩解有積極作用。透析患者睡眠障礙的治療目前暫未達(dá)成共識,但是一般會推薦首選非藥物治療,如認(rèn)知行為療法、肌肉放松療法等,當(dāng)非藥物治療對睡眠癥狀無改善時(shí),患者往往會求助安眠類藥物治療。目前,臨床常用的安眠類藥物有苯二氮卓類藥物如艾司唑侖、阿普唑侖,以及非苯二氮卓類如佐匹克隆等。但是,安眠類藥物也存在藥物濫用、藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道,使用鎮(zhèn)靜劑及催眠藥與透析患者的病死率增高有關(guān)[16]。安眠藥的安全性與有效性在透析人群中存在較大爭議,通常并不建議患者長期服用安眠類藥物,盡管目前臨床有較多透析患者長期服用安眠類藥物。針對透析患者睡眠障礙的循證治療還缺乏更多依據(jù),相關(guān)領(lǐng)域的研究還有很長的路要走。多數(shù)透析患者還合并透析并發(fā)癥,如皮膚瘙癢、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、不寧腿綜合征、尿毒癥心肌病、尿毒癥腦病等,在保證透析充分的前提下,積極使用安全有效的對癥藥物糾正并發(fā)癥,也可能改善患者的抑郁狀態(tài)及睡眠障礙。

5 MHD合并抑郁狀態(tài)患者的非藥物治療

與藥物治療相比,非藥物治療的安全性更高,且非藥物治療易于被患者接受,患者往往依從性更高。普通公眾對精神障礙的看法與醫(yī)療專業(yè)人員有很大不同,患者往往更喜歡首選心理治療而不會傾向于選擇抗抑郁藥物[17]。因此,非藥物治療措施目前更為廣泛地應(yīng)用于臨床,相關(guān)治療手段的安全性和有效性也在臨床實(shí)踐中得到了充分證實(shí)。

5.1心理干預(yù) 抑郁狀態(tài)患者往往會產(chǎn)生認(rèn)知扭曲,這是一種夸張或非理性的思維模式,導(dǎo)致個(gè)人對現(xiàn)實(shí)的負(fù)面看法[18]。亞倫貝克在20世紀(jì)60年代開始發(fā)展認(rèn)知療法,其認(rèn)為歪曲或失調(diào)的思維是所有心理障礙的基礎(chǔ)。認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)可促進(jìn)負(fù)面思想、情緒狀態(tài)和行為調(diào)整的重組[18],是減少血液透析患者焦慮和抑郁的最有效和最常用的心理治療方法[19]。認(rèn)知行為療法的核心觀點(diǎn)就是明確患者認(rèn)知、情緒和行為之間的關(guān)系,幫助患者建立正確的認(rèn)知觀念以產(chǎn)生良好的適應(yīng)性行為。透析患者經(jīng)過認(rèn)知行為治療后,抑郁狀態(tài)明顯改善,生活質(zhì)量及治療的依從性也得到了提升[20]。除了臨床常用的認(rèn)知行為療法,正念冥想作為一種心理訓(xùn)練方法,可使患者放慢思維,專注于當(dāng)下,釋放消極情緒,利于心理健康的促進(jìn),其在抑郁狀態(tài)的治療中也逐漸受到關(guān)注。有研究表明,8周治療結(jié)束后,正念認(rèn)知療法可顯著降低抑郁程度,提升疾病治療的應(yīng)答率[21]。本森放松技術(shù)作為一種冥想技術(shù),可改善透析患者焦慮及疼痛水平,為患者帶來內(nèi)心平靜[22]。但是另有研究表明,正念冥想對透析患者焦慮、抑郁評分的改善并無顯著影響[23]。

5.2運(yùn)動療法 在不同階段的慢性腎臟病患者中,抑郁狀態(tài)均預(yù)示著肌少癥的發(fā)生[24]。反之,骨骼肌質(zhì)和量的降低將限制透析患者的運(yùn)動能力,運(yùn)動的減少會加速骨骼肌的萎縮和退化,進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量,加重患者的抑郁狀態(tài)。MHD患者因軀體疾病的限制、心肺功能的減退等因素,常常缺乏鍛煉。運(yùn)動鍛煉是抑郁癥的有效治療手段[25],在透析人群中同樣適用。透析期間鍛煉能有效提高透析充分性,降低血壓,改善生活質(zhì)量[26]。一項(xiàng)meta分析證實(shí),透析期間鍛煉是安全有效的,沒有明顯不良事件的發(fā)生,而且透析內(nèi)運(yùn)動可顯著改善患者的峰值氧耗,提升血紅蛋白,改善抑郁狀態(tài)[27]。在一項(xiàng)針對MHD患者持續(xù)12周運(yùn)動鍛煉干預(yù)的研究中,干預(yù)組的心肺功能、焦慮抑郁量表評分、健康量表評分顯著高于對照組,提示運(yùn)動鍛煉能夠有效提升MHD患者的心肺功能,促進(jìn)其心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善[28]。因個(gè)體差異化,MHD患者的運(yùn)動能力各有差異,目前暫無MHD患者運(yùn)動鍛煉的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。至少大于或等于8周,每周3次,每次30 min的運(yùn)動鍛煉被證實(shí)是有益的[27]。定期運(yùn)動是MHD合并抑郁狀態(tài)患者的重要治療方式。

5.3社會支持治療 一些MHD合并抑郁狀態(tài)患者因疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會職能的減退等因素,會有孤獨(dú)、無助、無望、無用感等,他們往往需要親近的家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員的支持幫助來改善自身的焦慮抑郁情緒。一項(xiàng)對300例血液透析患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),患者感受到社會支持的減少顯著加速了其抑郁進(jìn)展[29]。而且MHD患者的社會支持利用度通常較低[30],這也和他們長期壓抑內(nèi)心、缺乏有效溝通有關(guān)。鼓勵(lì)家屬多與患者溝通交流,讓患者感受到包容與關(guān)愛,增進(jìn)陪伴,可提升患者的治療依從性,舒緩焦慮抑郁的情緒[31]。醫(yī)務(wù)人員也可通過與家屬溝通交流進(jìn)一步了解患者的精神需求,為其制訂個(gè)體化的心理干預(yù)手段。針對那些自理能力較低的MHD合并抑郁狀態(tài)患者,其日常生活更依賴于家人的照顧,可加強(qiáng)對家屬的疾病宣教,比如內(nèi)瘺的日常護(hù)理、飲食的健康指導(dǎo)等,使患者得到更科學(xué)的照顧,從而改善疾病預(yù)后,提升生活質(zhì)量,減輕抑郁癥狀。此外,醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)患者關(guān)注透析科普的公眾平臺,強(qiáng)化健康指導(dǎo)。定期開展病友交流會,可促進(jìn)患者之間相互鼓勵(lì),普及和傳播疾病知識,有助于MHD合并抑郁狀態(tài)患者克服心理障礙,樹立信心,改善抑郁狀態(tài)。

6 小 結(jié)

抑郁狀態(tài)是MHD患者常見的精神問題,對MHD患者的身心健康有較大影響。臨床醫(yī)生對MHD患者抑郁狀態(tài)的早期識別與治療可對患者有積極的影響。目前,MHD合并抑郁狀態(tài)的治療主要分為藥物治療與非藥物治療,治療種類多樣,應(yīng)根據(jù)患者具體情況制訂個(gè)體化治療方案。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者、家屬、社會三方共同參與,幫助患者克服心理障礙,建立信心,改善抑郁狀態(tài),提升生活質(zhì)量。