林國(guó)清 郭建生 劉小發(fā) 單寶枝 向云亞 范懷玲 李綿綿 李佃貴

(1 廈門(mén)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系,廈門(mén),361023; 2 空軍杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)二區(qū),杭州,310007; 3 河北省中醫(yī)院,石家莊,050011; 4 江西中醫(yī)藥大學(xué),南昌,330004; 5 廈門(mén)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系,廈門(mén),361023)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(Recurrent Aphthous Ulcer,RAU),是最常見(jiàn)的口腔黏膜潰瘍疾病[1],好發(fā)于唇內(nèi)側(cè)、舌尖、舌邊、頰黏膜、前庭溝、軟腭等部位。潰瘍發(fā)作時(shí)疼痛劇烈,局部灼痛明顯,愈后未幾潰瘍復(fù)作,潰瘍個(gè)數(shù)越多則患者因疾病導(dǎo)致的焦慮抑郁情緒越重,嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因復(fù)雜,發(fā)病可能與免疫力下降、細(xì)菌或病毒感染以及一些微量元素缺乏有關(guān)[3]。目前暫無(wú)RAU的根治性手段,只能對(duì)癥治療以減輕患者病痛[4],比如抗感染、口服維生素、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛等,由于缺乏特異性治療,病情容易反復(fù)。

國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授從事臨床工作50余年,積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),他在臨床研究中發(fā)現(xiàn),大部分RAU患者伴有慢性胃炎病史,其從濁毒立論結(jié)合五臟論治RAU,臨床上取得了較好的療效[5]?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “濁毒理論”概述

李佃貴教授在中醫(yī)學(xué)有關(guān)“濁”“毒”認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,依據(jù)中醫(yī)學(xué)“整體觀念”和“辨證論治”的思維方法,結(jié)合現(xiàn)代人生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,工作壓力的增大,精神緊張的增強(qiáng),大氣環(huán)境的污染等現(xiàn)代因素對(duì)人體的影響首次提出“濁毒理論”,對(duì)內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科等諸科疾病均具有指導(dǎo)意義[6]。李佃貴教授指出,濁毒有廣義與狹義之分：廣義的濁毒泛指一切對(duì)人體有害的不潔物質(zhì);狹義的濁毒則指由于濕濁、谷濁久蘊(yùn)化熱后可對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血造成損害的黏膩穢濁之物。濁具有膠結(jié)、黏滯、重濁、渾穢的特性,濁化之邪較濕更稠厚濃重、膠結(jié)穢濁、難以祛除;熱之漸為毒,毒具有燔灼、迅猛、易入血絡(luò)、傷津耗氣之特性,濁毒常兼夾為患,稽留體內(nèi),影響臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能,造成人體陰陽(yáng)失衡而發(fā)病。

2 五臟與RAU的傳統(tǒng)理論內(nèi)涵

中醫(yī)認(rèn)為RAU屬于“口糜”“口瘡”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“火氣內(nèi)發(fā),上為口糜?！薄爸T痛癢瘡,皆屬于心?！惫蕷v代醫(yī)家多從心火論治口瘡,如明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病·口》曰：“心屬君火,是五臟六腑之火主,故諸經(jīng)之熱皆應(yīng)于心,心脈布舌上,若心火炎上,熏蒸于口,則為口舌生瘡?！盵7]但是,有學(xué)者查閱古今文獻(xiàn),認(rèn)為“五臟六腑皆令口腔潰瘍,非獨(dú)心火”,如《圣濟(jì)總錄》中便提及五臟均與口舌相關(guān)[8]。因此,引起口糜的病因病機(jī)并非只有心火,其病因病機(jī)往往涉及五臟六腑[9]。如《馮氏錦囊秘錄》云：“口者,五臟六腑所貫通也,為脾之竅,臟腑之氣,皆由此出入,若門(mén)戶小,臟腑有偏勝之疾,則口有偏勝之癥。”[10]《雜病源流犀燭·口齒唇舌源流》曰：“臟腑積熱則口糜,口糜者,口瘡糜爛也,宜局方?jīng)鲭跎?心熱亦口糜,口瘡多赤,宜花粉末摻之;肺熱亦口糜,口瘡多白,宜黃柏、蓽撥末摻之良久,以水漱口。膀胱移熱于小腸亦口糜,宜移熱湯、柴胡地骨皮湯;心脾有熱亦口糜,宜升麻散;三焦火盛亦口糜,宜回春涼膈散;中焦不足,虛火上泛亦口糜,或服涼藥不效,宜理中湯;陰虧火泛亦口糜,宜四物湯加知柏;內(nèi)熱亦口糜并咽喉腫痛,宜冰柏丸。”[11]綜上所述,五臟六腑皆令人潰瘍的理論內(nèi)涵,為從五臟論治該病提供了理論基礎(chǔ)。

3 基于“濁毒理論”從五臟論治RAU

雖然RAU的發(fā)病原因復(fù)雜,病理發(fā)生不明,但是國(guó)醫(yī)大師李佃貴基于“濁毒理論”從五臟論治RAU,有理論有臨床,皆為可師之法。從病因看,為外感與內(nèi)傷兩端：外感多為感受濕熱之邪或久居濕地,濕熱蘊(yùn)積日久,化為濁毒;內(nèi)傷多見(jiàn)于長(zhǎng)期睡眠障礙或上夜班的人群,性情焦躁抑郁的人群,或嗜食辛辣,或戒煙、戴牙套等口腔內(nèi)環(huán)境的變化,均可導(dǎo)致濁毒內(nèi)生。從病位看,可以從潰瘍好發(fā)部位來(lái)確定潰瘍的臟腑病位：比如潰瘍?cè)诖讲績(jī)?nèi)側(cè)黏膜及牙齦處,多責(zé)之于脾胃;在兩頰及軟腭處,多責(zé)之于肝膽;在咽喉部,多責(zé)之于肺,在舌根部,多責(zé)之于腎。臨床結(jié)合舌脈及相關(guān)兼癥定位更為精準(zhǔn)。從病性看,RAU在臨床中有寒熱虛實(shí)濁毒的不同,臨床可以從舌象來(lái)進(jìn)行辨析：寒證、虛證多表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白或白膩、舌體胖大或有齒印;熱證、實(shí)證多表現(xiàn)為舌質(zhì)紅舌苔黃,舌面干;濁毒證多表現(xiàn)為舌苔黃膩或白膩,舌質(zhì)偏紅或淡紅;陰虛火旺證多表現(xiàn)為舌紅少苔;陰虛濁毒證舌面可以出現(xiàn)剝落苔,舌面上亦可夾雜黃膩苔。從病程看,濁毒致病具有纏綿難愈,治療難,療程長(zhǎng)的特點(diǎn)[12],與RAU具有反復(fù)性周期性發(fā)作的特點(diǎn)相吻合。從治療看,以化濁解毒為其治療原則,具體包括：1)給邪以出路化濁解毒,可細(xì)分為：a.通腑泄?jié)岱?常用大黃、厚樸、枳實(shí)、蘆薈等藥;b滲濕利濁解毒法,常用茯苓、豬。苓、澤瀉、薏米仁等藥;c.達(dá)表透濁解毒法,常用香附、紫蘇、生姜、防風(fēng)等藥。2)截?cái)酀岫镜纳?可細(xì)分為：a.健脾除濕解毒法,常用白術(shù)、白扁豆、山藥、砂仁等藥;b.芳香避穢解毒法,常用藿香、佩蘭、半夏、豆蔻等藥;c.祛痰滌濁解毒法,常用半夏、天南星、僵蠶、陳皮等藥;d.清熱化濁解毒法,常用黃連、黃芩、黃柏、龍膽草、半枝蓮、茵陳等藥。

4 臨床辨證分型

4.1 濁毒在心,心火熾熱 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“心主舌……在竅為舌。”《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡,皆屬于心?！敝赋隽松嗯c心以及潰瘍疼痛等癥狀與心的密切關(guān)系。錢(qián)乙提出“心屬君火,是五臟六腑火之主。故諸經(jīng)之熱,皆應(yīng)于心。面赤煩躁,咬牙口渴,皆心熱也。舌為心苗,若心火上炎,熏蒸于口,則口糜口瘡”。

李佃貴教授認(rèn)為,邪熱久踞,心火旺盛,兩熱相搏,化生為濁毒之邪,上炎于口,則口舌生瘡?？诏彾嗌谏嗉饣蛘呱噙叀兗t腫量多、灼熱疼痛明顯,舌尖紅,舌苔黃,脈左寸弦數(shù),當(dāng)從心論治,常用導(dǎo)赤散配合黃連、梔子、連翹、僵蠶等清熱化濁解毒藥提升療效。所謂“赤色屬心,導(dǎo)赤者,導(dǎo)心經(jīng)之熱從小腸而出,以心與小腸為表里也。然所見(jiàn)口糜舌瘡、小便黃赤、莖中作痛、熱淋不利等證,皆心熱移于小腸之證”。

4.2 濁毒在脾,胃火熾盛 口糜從脾胃論治在歷代醫(yī)家多有論述。如《諸病源候論·唇口病諸候·緊唇候》云：“脾與胃合,胃為足陽(yáng)明,其經(jīng)脈起于鼻,環(huán)于唇,其支脈入絡(luò)于脾。脾胃有熱,氣發(fā)于唇,則唇生瘡?！薄夺t(yī)學(xué)傳心錄》曰：“丹溪曰……諸濕腫脹,口瘡口臭,脾火動(dòng)也。”[13]《蒲輔周醫(yī)案·口瘡》記載：“口腔潰瘍?yōu)椴?一由胃火,一由脾熱?！盵14]

李教授認(rèn)為此證型在口糜發(fā)病中最為多見(jiàn),發(fā)病常因過(guò)食肥甘厚膩、辛辣及煎炒炙煿之品導(dǎo)致蘊(yùn)而化熱,脾胃受損,或憂思過(guò)度,氣機(jī)郁結(jié),致使脾胃積熱,濁毒化火損傷津液并蒸灼口舌而致?？诿雍冒l(fā)于唇內(nèi)側(cè)、牙齦及軟腭等處,發(fā)作時(shí)局部刺痛,常伴有口渴、口黏、口苦、大便黏滯,舌質(zhì)偏紅苔黃膩,脈弦或滑,臨床常以甘草瀉心湯加入藿香、佩蘭、半枝蓮、半邊蓮等芳香辟穢解毒藥來(lái)加強(qiáng)療效。

4.3 濁毒在肝,肝火上炎 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“肝足厥陰之脈……從目系下頰里,環(huán)唇內(nèi)?！盵15]《醫(yī)方考·病方論》曰：“蓋肝主謀慮,膽主決斷……木能生火,故令口瘡?！笨谇粸楦谓?jīng)循行部位,若肝失疏泄,導(dǎo)致肝火上炎而發(fā)口瘡。王曼等[16]分別從肝經(jīng)的循行、肝主疏泄、肝主藏血等方面探究了復(fù)發(fā)性口瘡與肝的關(guān)系,研究證實(shí)肝與口瘡的反復(fù)發(fā)作有關(guān)。劉瓊等[17]結(jié)合大鼠實(shí)驗(yàn)證明情緒改變與復(fù)發(fā)性口瘡的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)。許榮榮等[18]總結(jié)發(fā)現(xiàn)工作及生活壓力帶來(lái)的焦慮、緊張常是復(fù)發(fā)性口瘡反復(fù)發(fā)作的誘因。

李教授在多年的臨床中發(fā)現(xiàn)RAU的反復(fù)發(fā)作與情緒焦慮密切相關(guān),肝氣郁滯,脾胃受克,積濕化濁,郁久蘊(yùn)熱成毒,濁毒內(nèi)伏肝絡(luò)而至肝火上炎。該證型好發(fā)于舌邊部位,常常因情緒不寧而誘發(fā),發(fā)作時(shí)潰瘍處灼熱疼痛,常伴胸脅脹滿疼痛,口渴苦,善太息,急躁易怒,大便干結(jié)或黏滯,舌質(zhì)紅苔黃膩,脈弦滑或弦數(shù)。臨床喜用涼肝、瀉肝之法,選方以龍膽瀉肝湯或?yàn)a青丸加入茵陳、羚羊角以清熱解毒化濁,或加入陳皮、砂仁等藥以祛痰滌濁解毒以增強(qiáng)療效。

4.4 濁毒在肺,火熱內(nèi)郁 宋·陳言《三因極一病證方論·卷之八·肺大腸經(jīng)虛實(shí)寒熱證治》中言：“治大腸實(shí)熱,腹脹不通,俠臍痛,食不化,喘,不能久立,口生瘡?！盵19]外感濕熱之邪,久郁不化則為濁毒,濁毒蘊(yùn)肺,以致肺不布津,肺與大腸相表里,大腸津虧,腸有熱結(jié),濁毒上蒸,故口中生瘡。肺主宣發(fā)肅降,故臨證時(shí)李教授常用宣肺、肅肺之法。宣肺之法適用于外邪阻肺,肺氣不宣,濁毒之邪,阻于經(jīng)絡(luò)之證,患者可見(jiàn)咽喉部潰瘍,潰瘍處刺痛吞咽時(shí)加重,常伴惡風(fēng)發(fā)熱,咳嗽咯痰等癥,舌尖紅苔薄黃,脈浮或弦。李教授臨床常用升降散加連翹、牛蒡子、木蝴蝶、馬勃清熱解毒、化濁利咽,咽干者可加玄參、蘆根、天花粉生津止渴。升降散中僵蠶升清散火、清熱解毒,蟬蛻宣散在上之郁熱毒邪,病機(jī)總屬于濁毒在肺,火熱內(nèi)郁,郁則發(fā)之,僵蠶、蟬蛻二者皆升而不烈,無(wú)助濁毒化燥、傷陰之弊,姜黃行氣解郁、活血通絡(luò),大黃通腑下積,使?jié)岫就獬鯷20]。肅肺之法適用于大腸熱結(jié),濁毒犯肺之證,患者除口腔潰瘍外,常伴有大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦或滑。臨床可選涼膈散以瀉代清,大便得通,肺氣則肅,濁毒下達(dá),口瘡可解。

4.5 濁毒在腎,相火傷陰 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·六微旨大論篇》言：“君火之下,陰精乘之……亢則害,承乃制?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中記載：“足少陰腎經(jīng)挾舌本?！闭f(shuō)明腎陰不足,下元虧虛,浮火上炎可導(dǎo)致口腔潰瘍?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·氣厥論篇》：“膀胱移熱于小腸,鬲腸不便,上為口糜。”陽(yáng)旺陰虛,膀胱水濕泛溢,脾經(jīng)濕熱瘀郁,久則化為熱毒,濁毒熏蒸胃口,亦可致滿口糜爛。

外感濕熱之邪久而加重化為濁毒,或久居濕地等感受寒濕之邪蘊(yùn)積日久,化為濁毒,濁毒入腎,耗傷腎陰,或年過(guò)四十而陰氣自半,腎精漸衰,陰氣逐漸虛損,陰不制陽(yáng),虛火內(nèi)生,上達(dá)于口,灼傷口腔黏膜,發(fā)為口瘡[21]。該證型好發(fā)于舌根部位,發(fā)作時(shí)潰瘍處灼熱疼痛,常伴尿頻尿急或腰膝酸軟,手足心熱,口渴耳鳴,大便干結(jié)或黏滯,舌質(zhì)紅苔少,脈細(xì)或細(xì)數(shù)。李教授臨證時(shí)以三才封髓丹滋陰降火,清化濁毒,常加入地骨皮、白薇、澤瀉、半枝蓮等藥化濁瀉毒,提高療效。

5 典型案例

某,男,43歲,2021年6月20日初診。主訴：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作10余年,加重1年。患者口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作10余年,但發(fā)作頻率較少,1年前戒煙后,潰瘍加重,發(fā)作頻率增加,多每遇勞累或飲食辛辣,潰瘍即復(fù)發(fā),且常連續(xù)不斷?？滔掳Y：潰瘍以上下唇部?jī)?nèi)側(cè)多見(jiàn),可見(jiàn)4～5個(gè),大小在5～10 mm不等,潰瘍中央凹陷,周邊有1 mm左右紅暈帶,潰瘍面灼痛感明顯,口干苦,大便黏滯,小便偏黃,睡眠尚可,舌質(zhì)偏紅,舌苔黃厚膩,脈弦略數(shù),右側(cè)關(guān)脈弦大。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍。中醫(yī)診斷：口糜病,證屬濁毒蘊(yùn)結(jié),胃火熾盛。治擬化濁散結(jié),瀉火解毒。方擬甘草瀉心湯加半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草。藥物組成：生甘草15 g、姜半夏10 g、黨參15 g、大棗10 g、干姜10 g、黃芩10 g,黃連3 g、半枝蓮15 g、半邊蓮15 g、白花蛇舌草15 g,7劑,每日1劑,水煎取汁300 mL,分早晚2次溫服。囑患者均衡飲食,少食辛辣,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2021年6月27日復(fù)診,患者訴潰瘍刺痛感明顯好轉(zhuǎn),潰瘍面基本痊愈,口苦好轉(zhuǎn),大便通暢,但仍感少許口渴,舌質(zhì)偏紅,舌苔薄黃,脈弦。仍守前法,于上方加入天花粉15 g、忍冬藤15 g,再服7劑,余囑同前。2021年7月4日三診,患者訴口瘡已愈合,無(wú)口干苦,大便通暢,小便淡黃,夜寐安,舌質(zhì)偏紅,脈弦。綜合舌脈證,知其濁毒熾盛雖去,但恐脾胃之氣偏虛,濁邪易纏綿難去,故治擬健脾化濁解毒,給予中成藥參苓白術(shù)散,再服2周,后隨訪6個(gè)月,未見(jiàn)潰瘍復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此患者口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作10余年,刻下見(jiàn)唇部潰瘍面灼痛感明顯,伴有口干、口苦、大便黏滯不暢、小便偏黃等,當(dāng)辨證為中焦?jié)駸?濁毒蘊(yùn)結(jié)?；颊?年前突然戒煙,口腔內(nèi)環(huán)境隨之變化,且遇勞、進(jìn)食辛辣加重脾胃負(fù)擔(dān),脾胃氣機(jī)升降失調(diào),納運(yùn)失司,化濕郁熱;脾主肌肉,口唇為脾之外候,濕熱濁毒循經(jīng)上蒸于口,則口唇潰瘍、口干口苦;下壅腸道,傳導(dǎo)失司,則大便黏滯不暢;濕熱濁毒下注膀胱故小便黃。舌質(zhì)偏紅、舌苔黃厚膩、脈弦略數(shù)即是明證。故李師選用甘草瀉心湯加減以清熱燥濕,瀉火解毒?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治》云：“狐惑之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,蝕于喉為惑,蝕于陰為狐,不欲飲食,惡聞食臭,其面目乍赤,乍黑,乍白。蝕于上部則聲喝,甘草瀉心湯主之?！贝颂幐什轂a心湯用來(lái)治療中焦?jié)駸嵯x(chóng)毒所導(dǎo)致的以口、唇、陰部糜爛為主的病證,恰合此證病機(jī)。方中生甘草、白花蛇舌草清熱解毒,佐半枝蓮、半邊蓮增強(qiáng)解毒化濁,利水祛濕之功;干姜、黃連一辛一苦、一升一降,佐半夏、黃芩增強(qiáng)清熱燥濕之功;人參、大棗顧護(hù)脾胃,以扶正祛邪,防苦寒?dāng)∥浮Ｈ焦沧嗲鍩嵩餄?和中解毒之效,一舉切中病機(jī)。故二診口腔潰瘍基本痊愈,后隨證治之;二診加天花粉生津止渴,忍冬藤清熱解毒化濁,鞏固療效。三診口腔潰瘍已愈,但恐脾胃之氣偏虛,濁毒易纏綿難愈,故以中成藥參苓白術(shù)散健脾化濁解毒,以收全功。

綜上所述,國(guó)醫(yī)大師李佃貴秉承中醫(yī)學(xué)的辨證論治理論,基于濁毒理論從五臟論治RAU,臨床取得了良好的療效,值得推廣運(yùn)用。

利益沖突聲明：無(wú)。