楊嬋娟，陳叢琳，冉真榕，何海淋，石奧利，楊光靜，肖 瑩，謝 超

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400012）

規(guī)范化培訓護士（以下簡稱“規(guī)培護士”）是院校畢業(yè)新進入工作崗位的護士，大多數(shù)規(guī)培護士在崗前未接觸中醫(yī)護理技術[1]。中醫(yī)護理技術在疾病預防、輔助治療及康復中具有特殊優(yōu)勢，但要求操作者能靈活選穴、精準定穴、手法嫻熟等[2-5]。傳統(tǒng)的中醫(yī)護理技術培訓主要以教師講授和現(xiàn)場示范為主，存在機械性操作、觀摩視野受限、實操機會少等問題，不利于規(guī)培護士熟練掌握該類技術的基本操作流程[5]。目前除傳統(tǒng)培訓外，其培訓逐步呈多元化，如三明治聯(lián)合情景模擬法、在線中醫(yī)護理服務劇本法、創(chuàng)設問題情景示教法等，此類培訓主要針對具有一定中醫(yī)護理實踐經(jīng)歷或具備一定中醫(yī)理論基礎的對象，更適合中醫(yī)護理技術的提高培訓[6-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，微課能將教學資源與網(wǎng)絡平臺有效結合，不受時空限制，重復性高、靈活性強[9-10]。以團隊為基礎的學習（Team-Based Learning，TBL）由教師主導，以學生為中心，通過共同完成教學任務，培養(yǎng)其團隊協(xié)作能力、評判性思維能力等，目前已應用于院校護理專業(yè)課程教學、臨床實習、在職培訓中[11-14]。因此，本研究將微課與TBL教學法相結合應用于規(guī)培護士中醫(yī)護理技術的崗前培訓中，以期能提升規(guī)培護士對中醫(yī)護理技術操作的準確度和熟練度，同時培養(yǎng)其評判性思維能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過便利抽樣選擇某“三甲”中醫(yī)院120名規(guī)培護士作為研究對象，其中女110名，男10名，年齡（21.14±3.32）歲。按入院時間分為對照組和觀察組，將2020年入院的60名規(guī)培護士作為對照組，2021年入院的60名規(guī)培護士作為觀察組。納入標準：（1）在我院培訓的規(guī)培護士；（2）學歷為全日制大專及以上；（3）非中醫(yī)院校畢業(yè)；（4）無中醫(yī)護理工作經(jīng)驗；（5）自愿參加本研究；（6）已參加中醫(yī)護理理論崗前培訓。排除標準：（1）培訓過程中退培者；（2）培訓過程中參與醫(yī)院其他中醫(yī)培訓項目者。兩組規(guī)培護士在性別、年齡、中醫(yī)護理理論考核成績等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性，本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組不進行分組，由重慶市中醫(yī)護士培訓基地的1名高年資教師常規(guī)授課。（1）教學內容。根據(jù)教學目標（見表1），具體內容為耳穴貼壓、懸灸、穴位貼敷3項技術，共8學時（具體學時分布見后）。（2）教學材料。采用孫秋華主編的《中醫(yī)護理學》（人民衛(wèi)生出版社第四版教材），國家中醫(yī)藥管理局主編的《護理人員中醫(yī)技術使用手冊》，3項中醫(yī)護理技術用物各3套，供學員在實訓室練習使用。（3）教學過程。采用常規(guī)教學法，教師PPT講授3學時，1學時/項技術（包括定義、適用范圍、操作流程、注意事項等），現(xiàn)場示范1學時（3項技術依次示范1次），最后規(guī)培護士在實訓室自行練習4學時，教師現(xiàn)場指導。

表1 中醫(yī)護理技術崗前培訓教學目標Table 1 Teaching objectives of pre-job training of Traditional Chinese Medicine nursing techniques

1.2.2 觀察組 教學目標、教學內容、學時數(shù)、教學材料同對照組，教學過程采用微課聯(lián)合TBL教學法，具體如下。

（1）分組及教學團隊的建立。由規(guī)培護士團隊和教師團隊組成。①規(guī)培護士團隊的建立。按規(guī)培護士崗前中醫(yī)護理理論成績，依據(jù)“S”原則分為6個小組，10人/組，按照團隊創(chuàng)建原則進行個別調整，盡可能保證每組對象具有基本相似的代表性（組間理論成績比較無統(tǒng)計學差異）。②教師團隊組成。由重慶市中醫(yī)護士培訓基地的6名教師組成，職稱均為主管護師及以上，每組各配1名教師。

（2）教學準備。①教學操作視頻。重慶市中醫(yī)護理質量控制中心根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局主編的《護理人員中醫(yī)技術使用手冊》拍攝的《十八項中醫(yī)護理操作視頻》，由本教師團隊根據(jù)教學目標審核3項中醫(yī)護理技術教學視頻，審核要點包括該項技術的定義、適用范圍、操作流程、注意事項等，同時將視頻導入“317護”網(wǎng)絡學習平臺。②統(tǒng)一為規(guī)培護士注冊“317護”平臺賬號，告知其使用方法。③6名教師共同編制《中醫(yī)護理技術練習觀察筆記》。內容包括：每項操作要點、注意事項、操作疑惑點和操作反思等，供學員記錄。④教學設計。包括課前預習、教學組織、教學評價等，由6名教師共同討論，整體教學設計以規(guī)培護士為主體，依據(jù)“自學—內化—發(fā)現(xiàn)問題—體驗—提出問題—糾正強化—答疑總結”的教學設計思路，主要體現(xiàn)在：自學操作視頻提出疑惑點；分組練習時依次演練，相互提出操作問題，共同探討正確操作要點；團體考核相互糾錯及教師總結、答疑。見圖1。

圖1 中醫(yī)護理技術崗前培訓教學設計Figure 1 Teaching design of pre-job training of Traditional Chinese Medicine nursing techniques

（3）教學過程。分為課前自學、分組練習和團體考核3個環(huán)節(jié)，6個小組同時進行。①課前自學。在課前1周向規(guī)培護士的“317護”App推送此3項中醫(yī)護理技術課程，要求規(guī)培護士自行觀看，書寫《中醫(yī)護理技術練習觀察筆記》。②分組練習。共5學時，組內每個人練習后現(xiàn)場演示，其他組員在一旁觀察，指出其操作錯誤，共同探討正確的操作要點。③團體考核。共2學時，約25分鐘/項技術。以抽簽形式選擇組內3名學員分別考核3項技術（每人1項），其成績代表整組成績，其余組員現(xiàn)場觀摩；每項操作完畢，組員共同討論10分鐘后指出操作者錯誤及正確操作方法，待指導教師確認后可進行相應加分，每組每項操作加分不超過5分。④教師答疑及總結。共1學時，圍繞學員記錄在《中醫(yī)護理技術練習觀察筆記》中的疑惑點、主要操作問題等引導學員反思后進行教學小結。⑤質量控制。教師課前分析“317護”教學任務完成率，掌握學生的學習動態(tài)，查看《中醫(yī)護理技術練習觀察筆記》書寫情況，在教學總結時對操作要點進行討論，指出組員操作錯誤、正確手法等，并對觀察筆記中的疑惑點進行答疑及輔導。

1.2.3 觀察指標（1）操作考核。教學結束后每3個月由我院中醫(yī)護理技術考核小組對每位規(guī)培護士考核1項技術，分別為穴位貼敷、懸灸、耳穴貼壓，考核標準均采用國家中醫(yī)藥管理局主編的《護理人員中醫(yī)技術使用手冊》的評分標準。（2）評判性思維能力量表（CTDI-CV）。教學結束后，評價兩組規(guī)培護士的評判性思維能力。該量表由彭美慈等翻譯并修訂成中文版，分別測試評判性思維的7個特質，即尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心、求知欲和認知成熟度，共70個條目，正性條目共30題，負性條目共40題。CTDI-CV的評分標準分為6級，每個條目的回答從“非常贊同”到“非常不贊同”，負性條目賦值為1～6分，正性條目反向賦值。每個特質有10個條目，分值范圍為10～60分，低于30分代表有負性評判性思維傾向，30～40分代表評判性思維能力中等，40分以上代表有正性評判性思維傾向。CTDI-CV的總分為70～420分，得分低于210分代表有負性評判性思維傾向，210～280分代表評判性思維能力中等，＞280分且＜350分表明有正性評判性思維傾向，≥350分表明評判性思維能力強。該量表有較好的信度和效度，總體Cronbach's α系數(shù)為0.885，各維度 Cronbach's α系數(shù)為0.55～0.77。（3）教學滿意度調查。教學結束后，采用自行設計的教學滿意度問卷對規(guī)培護士進行調查，包括教學安排、教師素質、教學方法、教學設施、教學環(huán)境等，共10題，有滿意、不滿意兩個選項。（4）本教學法優(yōu)缺點。教學結束后采用訪談法對實施微課聯(lián)合TBL教學法的教師及觀察組規(guī)培護士進行訪談。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS27.0軟件進行數(shù)據(jù)的管理與分析，采用百分比、（±s）對調查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述。計量資料組間比較使用t檢驗，以雙側α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫(yī)護理技術考核成績比較

觀察組3項中醫(yī)護理技術考核成績均高于對照組（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組中醫(yī)護理技術考核成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of the traditional Chinese medicine nursing techniques assessment scores of the two groups（±s，score）

表2 兩組中醫(yī)護理技術考核成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of the traditional Chinese medicine nursing techniques assessment scores of the two groups（±s，score）

組別n對照組觀察組60 60 tP穴位貼敷91.23±3.92 95.71±1.38-8.35＜0.01懸灸90.48±1.17 93.44±3.92-5.53＜0.01耳穴貼壓87.27±4.92 91.79±1.79-6.69＜0.01

2.2 兩組評判性思維能力比較

觀察組規(guī)培護士評判性思維能力總分（280.27±21.45）分，高于對照組總分（241.77±26.33）分，差異具有統(tǒng)計學意義（t=8.78，P＜0.001），見表 3。

表3 兩組評判性思維能力比較（±s，分）Table 3 Comparison of the judging thinking ability of the two groups（±s，score）

表3 兩組評判性思維能力比較（±s，分）Table 3 Comparison of the judging thinking ability of the two groups（±s，score）

組別 尋求真相 開放思想 系統(tǒng)化能力 分析能力 評判性思維自信心 求知欲 認知成熟度 總分對照組觀察組tP 33.60±5.25 45.31±6.42 10.94＜0.001 33.56±6.29 35.67±6.55 1.80 0.074 36.19±6.11 36.93±7.21 0.61 0.55 35.35±6.27 43.00±5.08 7.34＜0.001 35.81±5.00 44.13±4.12 9.95＜0.001 34.81±6.51 38.98±5.32 3.84＜0.001 35.45±6.25 36.25±6.26 0.70 0.49 241.77±26.33 280.27±21.45 8.78＜0.001

2.3 兩組教學滿意度比較

觀察組教學總體滿意度為95.00%，高于對照組的70.00%（P＜0.001），見表 4。

表4 兩組教學滿意度比較[n（%）]Table 4 Comparison of teaching satisfaction between the two groups[n（%）]

2.4 本教學法的優(yōu)點、缺點

（1）優(yōu)點：觀察組規(guī)培護士認為能通過微課結合自身對技術的掌握情況有序安排學習進度，對不清楚細節(jié)暫停、反復觀看，優(yōu)于傳統(tǒng)現(xiàn)場示范。此外，分組練習時學員間可相互監(jiān)督，指出練習中的錯誤，有利于培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)、解決問題等能力。參與本教學法的教師認為，團隊內成員的隨機抽考有助于培養(yǎng)規(guī)培護士的集體榮譽感，無形中起到監(jiān)督作用，變被動學習為主動學習，激發(fā)學習興趣。（2）缺點：觀察組規(guī)培護士認為本法對學員自覺性要求較高，在團隊隨機抽考環(huán)節(jié)，因每位學員對技術的掌握參差不齊，其成績代表整組成績存在一定的不公平性；參與本法的教師認為較傳統(tǒng)教學法，本法每組需配1名指導教師，這樣需要的教師數(shù)量相對較多，同時少部分學員有僥幸心理，參與度不高。

3 討論

3.1 微課聯(lián)合TBL教學法能提高規(guī)培護士中醫(yī)護理技術水平

有研究顯示，由于大部分規(guī)培護士甚至中醫(yī)院的護士并非畢業(yè)于中醫(yī)院校，同時因中醫(yī)術語朗讀不暢、穴位陌生、手法生疏等，影響中醫(yī)護理技術培訓效果[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，微課聯(lián)合TBL教學法能提高規(guī)培護士的中醫(yī)護理技術水平，與曹毅男等[17-19]的研究結果類似。本結果顯示，觀察組規(guī)培護士3項中醫(yī)護理技術成績均高于對照組（P＜0.01），分析可能的原因是：（1）微課教學視頻有利于打破時空限制[14]。學員可隨時隨地根據(jù)自身學習進度及掌握情況反復觀看，有慢鏡頭特寫尋穴及定穴技巧、解說關鍵核心手法等，學員可暫停反復對照練習直至熟練，有助于將手法形成肌肉記憶和操作習慣[20-22]。（2）TBL教學法有利于提高學習主動性[12-14]。在練習過程中組內成員可相互監(jiān)督、記錄操作過程中存在的問題，共同探討操作要點，逐步增強對技術的理解和掌握[12]。同時在團體考核階段，隨機抽考學員、學員互評、教師反饋等方式均對學員有正性激勵作用，在培養(yǎng)其團隊榮譽感的同時，無形中提高了其積極性和注意力[7]。

3.2 微課聯(lián)合TBL教學法有助于培養(yǎng)規(guī)培護士的評判性思維能力

評判性思維能力是護士的核心能力之一，本結果顯示，觀察組規(guī)培護士評判性思維總分處于正性評判性思維傾向，顯著高于對照組（P<0.001），其中尋求真相、分析能力、評判性思維自信心、求知欲得分觀察組均高于對照組（P<0.001）。推斷其主要原因在于：（1）課前通過微課觀看操作視頻后記錄疑難點，有助于培養(yǎng)學員獨立思考能力，而非被動依賴教師講解，局限學員思維，制約其主動思考能力[8]。（2）分組練習過程中，每名組員輪流演示，其余組員觀看后共同討論、指出問題、探討正確手法，操作者書寫操作反思等，在這種“體驗—探討問題—糾正—強化”的學習過程逐步培養(yǎng)了學員的評判性思維[23-24]。（3）團隊考核環(huán)節(jié)允許學員討論后指出操作錯誤并進行相應加分，為學員提供犯錯誤后積極改正的機會，能增強規(guī)培護士評判性思維的自信心，激發(fā)求知欲[8，23]。另外，反思總結過程能引導學員對技術重、難點進行反思及梳理，教師及時引導解決觀察筆記中的疑惑點，這種從教學到導學的模式能有效打破慣性思維[23]。

3.3 微課聯(lián)合TBL教學法有助于提升中醫(yī)護理技術的教學滿意度

本研究結果顯示，觀察組學員教學總體滿意度為95.00%，高于對照組的70.00%（P<0.001），特別是教學安排和教學方法，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。其原因可能是：（1）規(guī)培護士在崗前中醫(yī)護理實踐經(jīng)驗不足，不能很好地理解操作要點，中醫(yī)護理技術手法不同于基礎護理操作，講究識穴、定穴，操作較為抽象、枯燥，傳統(tǒng)講授式教學不能根據(jù)學員學習情況滿足其需求[1，15]。（2）微課教學法允許學員利用在線視頻對照練習，對要求掌握的穴位有定位技巧講解及慢鏡頭特寫，能有效夯實穴位及技術記憶，也能減少學員學習期間玩手機走神的時間，接受度較高[12]。（3）TBL教學法以團隊為基礎，每名組員都是“教師”，均有機會指出同伴操作中的問題，更具挑戰(zhàn)性、刺激性和競爭性，因此，在一定程度上可提升學員的教學滿意度[17-18]。

3.4 本研究的不足

本研究僅針對規(guī)培護士中醫(yī)護理技術的崗前培訓，其主要目的在于使其掌握中醫(yī)護理技術操作規(guī)范，增強中醫(yī)護理技術的感性認知，為后續(xù)中醫(yī)護理技術提高培訓奠定基礎。因此，在中醫(yī)護理技術辨證性選擇、選穴、評價等方面有待進一步提升。建議在今后中醫(yī)護理技術提高培訓中，可利用此法，設計臨床情景及案例，融入中醫(yī)辨證施護思維，以期更有利于豐富中醫(yī)護理技術教學的內涵。