朱冬平，張偉英

1.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院；3.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院

病人從重癥監(jiān)護室（ICU）轉(zhuǎn)出至普通病房是病情好轉(zhuǎn)的積極信號，但仍然處于疾病恢復(fù)初期，自理能力受到了一定限制，需要家屬承擔(dān)主要照顧責(zé)任[1]。作為病人主要照顧者，家屬不僅要適應(yīng)普通病房環(huán)境、醫(yī)療護理模式改變，還要參與治療決策，承受了一定的心理壓力，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、失眠等不良反應(yīng)，進而影響照顧病人的能力[2]，這一現(xiàn)象被稱為遷移應(yīng)激(relocation anxiety)、遷移焦慮（relocation stress）、轉(zhuǎn)移應(yīng)激(transfer stress)、轉(zhuǎn)移焦慮(transfer anxiety)等。以家庭為中心的照護模式要求護理人員不僅要關(guān)注病人身心健康，也要關(guān)注家屬生理和心理健康[3]?，F(xiàn)對成人ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激的定義、理論基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、不良后果、評估工具、影響因素以及干預(yù)措施進行綜述，以期為構(gòu)建ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激干預(yù)方案，降低家屬遷移應(yīng)激水平提供參考。

1 遷移應(yīng)激的定義

1986 年，Roberts[4]首次提出“遷移焦慮”，它是指當(dāng)人們被要求從一個熟悉的、安全的環(huán)境轉(zhuǎn)移到一個未知的環(huán)境時所產(chǎn)生的焦慮。同年，McGonigal[5]研究發(fā)現(xiàn)，病人從ICU 轉(zhuǎn)出至普通病房，會因為環(huán)境、醫(yī)療護理服務(wù)等改變而產(chǎn)生焦慮，并稱之為遷移應(yīng)激綜合征（relocation stress syndrome）。1992 年，Bokinskie[6]發(fā)現(xiàn)，ICU 病人轉(zhuǎn)出至普通病房同樣會給家屬帶來生理和心理困擾，使其產(chǎn)生焦慮、恐懼等。同年，北美護理診斷協(xié)會（NANDA）將遷移應(yīng)激綜合征納入護理診斷體系，并定義為個體從熟悉的環(huán)境到另一個環(huán)境而產(chǎn)生的生理或心理上的紊亂狀態(tài)，主要特征為孤獨、抑郁、憤怒和焦慮，次要特征為飲食和睡眠習(xí)慣的改變、依賴性、不安全感、缺乏信任、擔(dān)心轉(zhuǎn)移等[7]。

2 遷移應(yīng)激的理論基礎(chǔ)

遷移應(yīng)激理論基礎(chǔ)來源于Meleis 等[8]的轉(zhuǎn)移理論,又稱為過渡理論，該理論指出病人從ICU 轉(zhuǎn)移至普通病房是一個過渡時期,病人及家屬對即將面臨的情況和需要轉(zhuǎn)變的角色沒有做好充分準(zhǔn)備，護理人員應(yīng)通過個體評估，創(chuàng)造支持性環(huán)境，從而更好地協(xié)助病人及家屬完成過渡[9]。

3 ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激的臨床表現(xiàn)

病人從ICU 轉(zhuǎn)出至普通病房是病情好轉(zhuǎn)的積極信號，但由于護理強度改變和照顧負(fù)擔(dān)加重，家屬心理壓力尤為突出，極易出現(xiàn)遷移應(yīng)激[10-11]。家屬遷移應(yīng)激的主要臨床表現(xiàn)為焦慮、抑郁、過度緊張、情緒不穩(wěn)定、悲傷、恐懼、失眠、創(chuàng)傷后應(yīng)激等[12-14]。已有研究表明，ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬中70%～80%存在焦慮，35%～70%存在抑郁，54%存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，80%表現(xiàn)出了疲勞、悲傷、恐懼等生理和心理癥狀[15]。

4 ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激的不良后果

遷移應(yīng)激會導(dǎo)致家屬出現(xiàn)生理、行為、情感和認(rèn)知等方面的不良后果，如自身原有疾病加重、潛在疾病誘發(fā)、與醫(yī)護人員間溝通不暢、日常理解能力和判斷力降低、決策能力下降、轉(zhuǎn)出ICU 后照顧病人的能力不足，進而影響病人疾病預(yù)后，延長病人住院時間，增加病人住院費用，引發(fā)醫(yī)患糾紛[2,16-19]。

5 ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激的評估工具

以往研究常使用面部評估焦慮量表 (FAS)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、貝克焦慮量表（BAI）[20-21]評估ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激水平，但缺乏敏感性和特異性。2015 年，Oh 等[22]在Son[23]研制的專用于測量ICU 轉(zhuǎn)出病人遷移應(yīng)激的量表即遷移應(yīng)激綜合征評估量表（RSS）基礎(chǔ)上制定了家庭遷移應(yīng)激綜合征評估量表（FRSS），專用于測量ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激。FRSS 由4 個維度、17 個條目構(gòu)成，其中，遷移準(zhǔn)備維度6 個條目，反映轉(zhuǎn)出ICU 后的分離焦慮；家屬壓力維度4 個條目，反映對治療條件和環(huán)境改變的認(rèn)可度；病人自護能力維度5 個條目，反映認(rèn)為病人仍然危重的程度；遷移滿意度維度2 個條目，反映對普通病房護理服務(wù)的擔(dān)憂。各條目采用Likert 5 級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示家屬遷移應(yīng)激水平越嚴(yán)重。量表內(nèi)容效度為0.91，Cronbach's α 系數(shù)為0.83[22]。2017 年，周松等[24]在征得原作者授權(quán)情況下，首次將英文版FRSS 譯為中文，內(nèi)容效度為0.84，Cronbach's α 系數(shù)為0.81。隨后，王永華等[25-26]也對該量表進行漢化并驗證，均顯示出良好的信效度。

由于FRSS 形成時間較短，尚缺乏大量臨床應(yīng)用以驗證其敏感性及有效性，單純對其進行漢化及文化調(diào)試不能達(dá)到構(gòu)建國內(nèi)適用的ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激評估工具的目的。因此，2017 年，孫順霞等[27]結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，采用質(zhì)性研究、德爾菲法、預(yù)調(diào)查等編制了符合我國國情的ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬應(yīng)激壓力評估量表，該量表包括轉(zhuǎn)科分離焦慮、環(huán)境改變、病情嚴(yán)重程度、護理模式改變、轉(zhuǎn)科過程安全性及照顧能力自我效能感6 個維度，共20 個條目，各維度均與遷移應(yīng)激的形成原因及表現(xiàn)密切相關(guān)，分?jǐn)?shù)越高說明病人家屬遷移應(yīng)激水平越高。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.882，KMO 值為0.813，具有良好信效度,并在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[28-30]。

FRSS 被我國多名學(xué)者進行漢化并驗證，具有一定臨床應(yīng)用價值。關(guān)于如何進一步優(yōu)化評估工具，使ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激的診斷標(biāo)準(zhǔn)更具靈敏度、特異性、科學(xué)性、普適性，值得臨床工作者深入探究。

6 ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激影響因素

6.1 一般人口學(xué)因素 ①家屬性別：由于女性適應(yīng)能力、壓力承受能力、事務(wù)處置能力等普遍低于男性[31-32]，故遷移應(yīng)激水平較高。②家屬文化程度：文化程度低的家屬遷移應(yīng)激水平較高，由于缺乏疾病相關(guān)知識而擔(dān)心病人疾病預(yù)后，更易表現(xiàn)出焦慮、緊張、不安等情緒[24,31]。③病人年齡：病人年齡較小，家屬會過度擔(dān)心病人后期康復(fù)效果，遷移應(yīng)激水平較高[17,24]。④家庭經(jīng)濟水平：醫(yī)療費用支付方式會影響家庭經(jīng)濟水平，自費、經(jīng)濟困難等原因可導(dǎo)致家屬遷移應(yīng)激水平較高[1,32]。

6.2 疾病及治療相關(guān)因素 ①病人疾病嚴(yán)重程度：病人病情越重、康復(fù)護理時間越長，其家屬在護理時不良情緒越明顯，遷移應(yīng)激水平較為嚴(yán)重[33]。②病人入住ICU 時間：病人入住ICU 時間越長，家屬對ICU 的依賴性越強，轉(zhuǎn)出ICU 后的病人家屬缺乏安全感、難以適應(yīng)新環(huán)境，導(dǎo)致遷移應(yīng)激水平更加強烈[31,33]。③病人入住ICU 方式：從急診轉(zhuǎn)入ICU 的病人家屬遷移應(yīng)激水平高于從普通病房轉(zhuǎn)入ICU 的病人家屬，原因可能為從普通病房轉(zhuǎn)入ICU 的病人家屬已經(jīng)熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護人員，因此遷移應(yīng)激水平較低[1]。

6.3 環(huán)境因素 ICU 病人轉(zhuǎn)出至病房后面臨的顯著問題是環(huán)境改變，從監(jiān)測資源多的地方轉(zhuǎn)移到監(jiān)測資源少的地方、從“一對一”照護到“一對多”照護，且病房醫(yī)護人員在重癥專業(yè)知識、臨床技能甚至人力配備等方面與ICU 存在差異，可能加重家屬的擔(dān)憂、焦慮、恐懼和不安全感，若不能滿足病人及家屬生理和心理方面的需求，極易導(dǎo)致家屬出現(xiàn)遷移應(yīng)激[34-37]。

6.4 社會支持 社會支持是指來自家人、朋友或同事等的物質(zhì)和精神上的支持，個體需要時可利用社會資源[38]。已有研究表明，社會支持不足會使病人家屬產(chǎn)生消極情緒，適應(yīng)性減弱，遷移應(yīng)激水平增高[39]。

6.5 應(yīng)對方式 應(yīng)對方式是指個體在某種應(yīng)激狀態(tài)下為緩解其帶來的影響而有目的地采取的方法和策略[40]。已有研究表明，面對ICU 病人轉(zhuǎn)出，家屬采取消極、不充分的應(yīng)對方式會增加負(fù)性情緒和感受到壓力，不利于適應(yīng)照顧者角色，易破壞身心健康狀態(tài)[17,28]。

6.6 護理服務(wù) ①轉(zhuǎn)出前準(zhǔn)備：由于ICU 床位有限，很多ICU 病人轉(zhuǎn)出決策時間較短，導(dǎo)致病人及家屬心理準(zhǔn)備不足，出現(xiàn)焦慮和擔(dān)憂。已有研究表明，在沒有事先告知和充分準(zhǔn)備的情況下轉(zhuǎn)出至普通病房的ICU病人家屬更易出現(xiàn)遷移應(yīng)激[41]。同時，ICU 護士未制定個體化的轉(zhuǎn)出計劃以及普通病房護士對轉(zhuǎn)出ICU病人的床位、監(jiān)測設(shè)備等準(zhǔn)備不足，均會導(dǎo)致家屬出現(xiàn)嚴(yán)重的遷移應(yīng)激[34]。②轉(zhuǎn)出交接：ICU 轉(zhuǎn)出至普通病房后護士的病人交接多通過口頭完成，缺乏書面溝通和標(biāo)準(zhǔn)化的交接過程，容易導(dǎo)致病人信息遺漏和混淆，給家屬造成不良影響[42]。③轉(zhuǎn)出合作：轉(zhuǎn)出后，ICU 護理人員不參與病人早期康復(fù)護理計劃的制訂和落實，病房護理人員重癥護理知識和技能缺乏時會導(dǎo)致病人家屬出現(xiàn)不安全感，表現(xiàn)出焦慮和擔(dān)憂[35,42-43]。

6.7 醫(yī)護患溝通 已有研究表明，約50%的ICU 病人家屬無法理解醫(yī)護人員所傳遞的信息，約30%的醫(yī)護人員不完全知道在不同情景中使用何種溝通技巧，80%的護患糾紛由溝通障礙導(dǎo)致[44]。醫(yī)護人員需要與家屬進行有效溝通，告知家屬疾病相關(guān)情況、遷移的準(zhǔn)備工作、普通病房的環(huán)境設(shè)施等[45]，若家屬因接收不到有效信息導(dǎo)致理解錯誤而無法正確配合醫(yī)護人員，家屬容易產(chǎn)生焦慮[46]，而有效溝通能夠促進家屬在病人治療康復(fù)中發(fā)揮積極作用[47]。

臨床應(yīng)根據(jù)?？萍膊√厣e極探究ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素。同時，根據(jù)影響因素盡早采取策略性、科學(xué)性、針對性的干預(yù)措施，降低ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激發(fā)生率。

7 ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激的干預(yù)措施

7.1 關(guān)注特殊人群，給予個性化護理 影響ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激的主要因素有家屬性別、家屬文化程度、病人年齡、家庭經(jīng)濟水平、病人疾病嚴(yán)重程度、病人入住ICU 時間、病人入住ICU 方式等，護理人員應(yīng)關(guān)注重點人群及相關(guān)影響因素，提供個性化護理服務(wù)，給予病人家屬更多心理與情感支持及必要的照護知識，以減輕家屬遷移應(yīng)激[24]。

7.2 給予信息和情感支持，提高適應(yīng)能力和應(yīng)對能力 為即將轉(zhuǎn)出ICU 的病人家屬提供足夠的信息和情感支持，改善家屬對環(huán)境的不適感，鼓勵家屬以積極的心態(tài)照顧病人，對預(yù)防和緩解遷移應(yīng)激至關(guān)重要。一項非同期對照試驗基于遷移手冊對神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)出病人家屬進行轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中、轉(zhuǎn)出后的個體化指導(dǎo)，手冊內(nèi)容包括遷移信息、病房信息、疾病相關(guān)知識、病人安全保障、基礎(chǔ)照護技能、早期康復(fù)知識等，結(jié)果顯示，病人家屬的遷移應(yīng)激、疾病不確定感降低，準(zhǔn)備度和應(yīng)對能力提高[48]。一項Meta 分析結(jié)果顯示，單純給予書面信息對于減輕ICU 病人家屬的焦慮效果有限，建議在提供書面信息時輔以口頭情感交流，更能緩解家屬焦慮[49]。ICU 病人可能經(jīng)歷記憶缺失、妄想或幻覺，使用病人日記可以幫助病人和家屬填補記憶空白,減少病人及家屬的焦慮、抑郁并改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生[50-51]。一項非同期對照研究結(jié)果顯示，在ICU 病人轉(zhuǎn)出前后使用病人日記，可提供信息和情感支持,促進生理和心理健康[52]。在臨床工作中，護理人員可以利用信息手冊結(jié)合口頭情感交流，條件允許時結(jié)合病人日記，為ICU 病人家屬提供更多的信息和情感支持，進行多元化的健康宣教，滿足家屬需求，緩解家屬遷移應(yīng)激。

7.3 開展過渡期護理，確保護理服務(wù)的連續(xù)性 ICU過渡期護理模式是指由ICU 護士和其他醫(yī)護人員提供的ICU 病人轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中和轉(zhuǎn)出后的護理[53]。①轉(zhuǎn)出前充分準(zhǔn)備：由ICU 護士綜合評估病人生理和心理狀態(tài)[54]，根據(jù)病人及家屬具體需求制定個性化轉(zhuǎn)出計劃及護理措施；安排轉(zhuǎn)出前會議，邀請家屬參與，共同討論病人轉(zhuǎn)出計劃，了解病人及家屬需求，緩解家屬焦慮[55]；ICU 護士和病房護士溝通決定合適的轉(zhuǎn)移時間，選擇在白天轉(zhuǎn)運，夜間或周末病房人力不足易導(dǎo)致無法及時接收轉(zhuǎn)出的病人并提供相應(yīng)護理[56]。②轉(zhuǎn)出中規(guī)范交接：ICU 病人轉(zhuǎn)出時需要交接大量信息，涉及ICU 護士、普通病房護士及病人照護者，對ICU 轉(zhuǎn)運護士的溝通能力和方式也提出了更高要求[57]，應(yīng)使用結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的交接方式，如ISBAR[介紹（introduction）、現(xiàn)狀（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation）]、轉(zhuǎn)科交接表、核查表等[58-59]，保證準(zhǔn)確、無遺漏的信息交接。③轉(zhuǎn)出后個體化隨訪：ICU 護士根據(jù)病人情況制定隨訪計劃，評估病人肢體功能、心理狀態(tài)、認(rèn)知功能、營養(yǎng)狀況等，通過口頭宣教、床邊示范、交流及授課等形式教授家屬和病房護士重癥護理相關(guān)知識和技能，為家屬解答疾病相關(guān)問題[60]。一項隨機對照研究結(jié)果顯示，針對神經(jīng)外科ICU 轉(zhuǎn)出病人及家屬采用過渡期護理方案，可以提高病人及家屬的準(zhǔn)備度和滿意度，降低遷移焦慮和負(fù)擔(dān)[61]。一項類實驗研究結(jié)果顯示，針對心臟外科ICU轉(zhuǎn)出病人及家屬采用基于服務(wù)清單的過渡期護理，有利于縮短心臟外科手術(shù)病人ICU 轉(zhuǎn)運時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕病人家屬的遷移應(yīng)激水平[62]。目前，ICU過渡期護理內(nèi)容尚無科學(xué)、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此各項研究差異性較大。

7.4 設(shè)立ICU 聯(lián)絡(luò)護士，滿足過渡期護理服務(wù)需求

ICU 聯(lián)絡(luò)護士又被稱為ICU 過渡期護士，其主要職能是為ICU 轉(zhuǎn)出病人提供過渡期護理服務(wù)，在ICU 與普通病房間發(fā)揮橋梁作用，保證護理工作的連續(xù)性。具體工作內(nèi)容包括病人轉(zhuǎn)出前的評估、轉(zhuǎn)出決策的參與、轉(zhuǎn)移過程的溝通與協(xié)調(diào)、病人及家屬的教育支持、ICU 后隨訪、科研與質(zhì)量控制[60,63]等。一項隨機對照研究結(jié)果顯示，實施以ICU 聯(lián)絡(luò)護士為主導(dǎo)的過渡期護理方案，能夠有效降低家屬轉(zhuǎn)科應(yīng)激水平，提高家屬照顧能力[64]。另一項研究結(jié)果顯示，為外科ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬制定以ICU 聯(lián)絡(luò)護士為主導(dǎo)的護理干預(yù)方案，可減輕家屬遷移應(yīng)激水平，促進病人康復(fù)[65]。目前，關(guān)于ICU 聯(lián)絡(luò)護士的資質(zhì)和工作內(nèi)容尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，ICU 聯(lián)絡(luò)護士如何開展工作，需要結(jié)合我國國情進一步探索。

7.5 使用標(biāo)準(zhǔn)化模式，促進醫(yī)護患有效溝通 醫(yī)護人員與病人及家屬進行和諧、有效的溝通可以滿足病人及家屬生理、心理和社會需求，減輕家屬心理負(fù)擔(dān)，并能引導(dǎo)家屬積極應(yīng)對困境，減少焦慮，促進病人康復(fù)[65-69]。已有研究結(jié)果顯示，醫(yī)護患溝通障礙已成為ICU 轉(zhuǎn)出病人安全的不利影響因素[35,70]。一項同期隨機對照研究結(jié)果顯示，醫(yī)護人員采用標(biāo)準(zhǔn)化的溝通方式CICARE[接觸（connect）、介紹（introduce）、溝通（communication）、詢問（ask）、回答（response）、離開（exit）]與病人家屬溝通，能夠有效改善神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)出病人家屬的遷移應(yīng)激水平,提高家屬照顧能力，縮短病人住院天數(shù)，降低病人醫(yī)療費用[71]。一項類實驗研究結(jié)果顯示，基于日記研究的溝通模式能夠有效降低ICU 老年術(shù)后轉(zhuǎn)出病人家屬的遷移應(yīng)激水平[72]。任何與病人相關(guān)的醫(yī)生和醫(yī)生之間、醫(yī)生和護士之間、護士和護士之間的溝通，均可適用SBAR[現(xiàn)狀（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation）]溝通模式[73]。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，在臨床工作中使用SBAR 溝通方式，可以提高交接質(zhì)量，保證病人安全，提高家屬滿意度[74]。目前，多種標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式已被證實有效，但具體模式的選擇需要結(jié)合護理工作流程制定。

8 小結(jié)

國外學(xué)者對病人家屬遷移應(yīng)激的研究較早，并取得了一定成果，但護理干預(yù)內(nèi)容差異性較大，且對某些特殊專科疾病的危重病人家屬缺乏針對性。我國多采用過渡期護理、信息情感支持和改善溝通的方式進行家屬遷移應(yīng)激干預(yù)，鑒于我國護理人力現(xiàn)狀，設(shè)立ICU 聯(lián)絡(luò)護士受到一定限制。個體對遷移的認(rèn)知評價不同，遷移對ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬的影響因人而異，并非所有病人家屬均會發(fā)生遷移應(yīng)激，護理人員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)狀及其影響因素，充分考慮家屬需求，根據(jù)?？萍膊√卣鳎瑸椴∪思覍偬峁┻B續(xù)性、個性化、針對性的護理服務(wù)，預(yù)防和緩解家屬遷移應(yīng)激的發(fā)生。