朱俞嵐 梁靜娟 雷瑋 徐靚瑜 劉博澳 朱玉連

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科護(hù)理組 上海 200040；3.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2018級(jí)康復(fù)治療學(xué)專(zhuān)業(yè) 江蘇南通 226001；4.山東第一醫(yī)科大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院2018級(jí)康復(fù)治療學(xué)專(zhuān)業(yè) 山東泰安 271016）

全周期康復(fù)是指圍繞患者疾病相關(guān)的功能障礙所進(jìn)行的一種全范圍、全流程的康復(fù)介入模式[1]。膝關(guān)節(jié)退行性病變是目前臨床上骨科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科中的常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)疾病。其中，骨關(guān)節(jié)炎因可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且其發(fā)病率越來(lái)越高，已被WHO列為需予關(guān)注的重點(diǎn)疾病[2]。膝關(guān)節(jié)退行性病變嚴(yán)重的患者往往不能遠(yuǎn)距離行走，不能上下樓梯，不能參加慢跑等常規(guī)健身運(yùn)動(dòng)。對(duì)這些患者，如果保守治療無(wú)效或效果不明顯，醫(yī)生常會(huì)建議擇期進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。但在術(shù)前，患者情緒往往明顯焦慮，恐懼術(shù)后疼痛，擔(dān)憂術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。換言之，手術(shù)患者在圍手術(shù)期的心理壓力通常較大，心理壓力較大患者的術(shù)后康復(fù)過(guò)程也相對(duì)較長(zhǎng)。全周期康復(fù)的目的就是要通過(guò)不斷完善圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理方案，利用各種醫(yī)療資源來(lái)降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的住院和康復(fù)時(shí)間，從而提高醫(yī)療工作的效率和患者的滿意度[3]。我們研究了全周期康復(fù)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床路徑及其效果，發(fā)現(xiàn)效果令人滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月—2019年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)組接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的42例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)組和全周期康復(fù)組各21例。其中，常規(guī)康復(fù)組有男性8例、女性13例，他們的年齡為61～73歲；全周期康復(fù)組有男性3例、女性18例，他們的年齡為55～77歲。兩組患者的上述資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，均P＞0.05），具有可比性。

表1 基線一般情況

1.2 康復(fù)護(hù)理方案

對(duì)常規(guī)康復(fù)組患者，按照常規(guī)步驟進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，包括術(shù)前宣教、術(shù)后對(duì)癥護(hù)理和基礎(chǔ)生活護(hù)理。對(duì)全周期康復(fù)組患者，則給予加快康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理。即：在患者入院后，康復(fù)醫(yī)學(xué)科及時(shí)會(huì)診，由康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師共同制訂契合患者個(gè)體情況的臨床康復(fù)護(hù)理路徑，并根據(jù)患者的實(shí)際康復(fù)情況進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

全周期康復(fù)分為5個(gè)階段：第1階段，術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備階段。患者入院后，安排患者與接受全周期康復(fù)護(hù)理的患者同住一病房。由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和骨科護(hù)士一起來(lái)患者病房對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前康復(fù)評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括健患側(cè)下肢肌力、疼痛評(píng)分、呼吸功能評(píng)估、生活自理能力評(píng)估、步態(tài)評(píng)估、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估等。術(shù)前準(zhǔn)備階段的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容則包括：①呼吸訓(xùn)練。包括訓(xùn)練教會(huì)患者咳嗽和進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練。②肌肉力量訓(xùn)練。主要以肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練為主，包括股四頭肌、內(nèi)收肌、臀肌和腘繩肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，以及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈和背伸訓(xùn)練。通過(guò)通俗的語(yǔ)言指導(dǎo)患者在仰臥位下完成臀橋、雙下肢輪替直腿抬高、床上空踩自行車(chē)、踝關(guān)節(jié)蹬踏乳膠拉力帶等肌力訓(xùn)練動(dòng)作。③徒手淋巴引流。由康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行可增強(qiáng)下肢淋巴和靜脈系統(tǒng)回流能力的徒手淋巴引流治療。④指導(dǎo)患者穿戴可防止下肢水腫和深靜脈血栓形成的彈力襪。第2階段，手術(shù)當(dāng)天的患者管理。手術(shù)當(dāng)天給予患者“無(wú)痛”管理。術(shù)前由護(hù)士負(fù)責(zé)陪伴患者進(jìn)入手術(shù)室，緩解患者焦慮情緒。術(shù)后對(duì)患者創(chuàng)口進(jìn)行持續(xù)24 h的間斷性冰敷冷療，每次20 min，以減輕其疼痛。第3階段，術(shù)后早期康復(fù)階段。術(shù)后24 h拔除患者的引流管，由康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，其中肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈和背伸訓(xùn)練、臀肌和腘繩肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練、髕骨被動(dòng)推移運(yùn)動(dòng)等。繼續(xù)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和給予徒手淋巴引流治療，增強(qiáng)患者的心肺功能，減輕其下肢水腫和疼痛。同時(shí)，教導(dǎo)患者及家屬患肢的正確擺位，防止患者膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。此外，從輕柔地被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到患者主動(dòng)活動(dòng)，逐漸增強(qiáng)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，具體康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：①仰臥位髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，前屈在0～60°范圍內(nèi)。②仰臥位空踩自行車(chē)運(yùn)動(dòng)。在不引起疼痛的前提下進(jìn)行屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)。③以床邊坐位進(jìn)行主動(dòng)屈膝運(yùn)動(dòng)?；颊哌€可借助彈力帶或麥管球進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練。第4階段，負(fù)重行走訓(xùn)練階段。一般從術(shù)后第2天開(kāi)始，具體康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：①臥位到坐位訓(xùn)練?；颊呃媒⊥群碗p手的力量將患腿移至小腿能自然垂于床邊的狀態(tài)。②坐位到站立位訓(xùn)練?；颊呓柚衅骰蚬照冗M(jìn)行站立訓(xùn)練，患肢由部分負(fù)重逐漸向完全負(fù)重過(guò)渡。③站立位到行走訓(xùn)練?；颊呋贾珡哪_尖點(diǎn)地到部分負(fù)重，再逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。第5階段，生活自理能力訓(xùn)練階段。全周期康復(fù)主張患者術(shù)后早期即下床活動(dòng)，這不僅有利于肺的呼吸運(yùn)動(dòng)，加快康復(fù)進(jìn)程，還可防止血栓形成[4]。因此，自患者術(shù)后第1天起就對(duì)其進(jìn)行生活自理能力訓(xùn)練指導(dǎo)，具體康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：①借助扶手或拐杖練習(xí)下蹲和坐便器正確使用方法。②借助輔助設(shè)備，包括正確使用拾物夾子，完成日常穿鞋、穿襪子等動(dòng)作。③對(duì)患者進(jìn)行健康教育，教會(huì)患者采取可以減少人工關(guān)節(jié)磨損和預(yù)防跌倒的措施。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪指導(dǎo)

對(duì)所有患者均拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。觀察兩組患者術(shù)后至離床恢復(fù)站立的時(shí)間，以及術(shù)前、術(shù)后的疼痛和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化情況。

患者術(shù)后1個(gè)月來(lái)門(mén)診復(fù)診。復(fù)診時(shí)指導(dǎo)患者扶拐下地行走的正確步態(tài)，糾正其不良行走方式；指導(dǎo)患者加強(qiáng)患肢肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練強(qiáng)度的方法；指導(dǎo)患者居家自我康復(fù)訓(xùn)練的方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分類(lèi)變量以計(jì)數(shù)（百分比）表示，組間比較用Fisher精確概率檢驗(yàn)；連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；非連續(xù)變量（包括計(jì)分變量）以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前和術(shù)后2 d內(nèi)，全周期康復(fù)組患者的疼痛評(píng)分均顯著低于常規(guī)康復(fù)組患者（均P＜0.05），且常規(guī)康復(fù)組患者術(shù)后疼痛有加重跡象，而全周期康復(fù)組患者的術(shù)后疼痛沒(méi)有加重跡象（表2）。全周期康復(fù)組患者術(shù)后至離床恢復(fù)站立的時(shí)間中位數(shù)（最小值，最大值）為25.0（24.0，50.0）h，顯著早于常規(guī)康復(fù)組患者的72.0（50.0，168.0）h（表3，P＜0.05）。但在術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分上，全周期康復(fù)組與常規(guī)康復(fù)組患者間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4，P＞0.05）。

表2 手術(shù)前后疼痛評(píng)分比較 ［中位數(shù)（最小值，最大值）］

表3 術(shù)后至離床恢復(fù)站立的時(shí)間比較 ［中位數(shù)（最小值，最大值），h］

表4 手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 ［中位數(shù)（最小值，最大值）］

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)組患者相比，全周期康復(fù)組患者在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后2 d內(nèi)的疼痛程度顯著更低，提示全周期康復(fù)對(duì)患者的心理狀態(tài)有較好的支持作用。全周期康復(fù)又稱(chēng)加快康復(fù)外科，后者由Kehlet等[4]于1997年首次提出，其內(nèi)涵為：采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期相關(guān)優(yōu)化措施，減輕手術(shù)患者心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到加快其康復(fù)的目的。目前，全周期康復(fù)理念已為臨床廣泛接受，并在實(shí)際用于婦科、普外科、骨科、神經(jīng)外科、小兒外科、心胸外科等圍手術(shù)期患者時(shí)見(jiàn)有一定的效果[5-6]：通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行全周期康復(fù)管理，患者的疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均有所降低，生活滿意度也有所提高。

在全周期康復(fù)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的具體臨床路徑建設(shè)方面，不少研究提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。例如，Lin等[7]的研究顯示，在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的第1～3個(gè)月，延續(xù)下肢肌肉力量訓(xùn)練組患者的膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量均優(yōu)于未延續(xù)訓(xùn)練組患者，而手術(shù)患者出院后的延續(xù)康復(fù)指導(dǎo)正是全周期康復(fù)的重要組成。又如，雷瑋等[8]的研究表明，對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，康復(fù)宣教一方面可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，從而提高康復(fù)訓(xùn)練依從性；另一方面也有利于讓患者正確掌握相關(guān)的康復(fù)知識(shí)和訓(xùn)練內(nèi)容，從而保證康復(fù)訓(xùn)練安全、有效。康復(fù)宣教是康復(fù)治療的基礎(chǔ)和重要組成。此外，李彥等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有很好的作用，但要取得更好的效果，患者須進(jìn)一步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

Correia等[10]建議，對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，應(yīng)在其術(shù)后3 d內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行為期1周的康復(fù)治療。至于康復(fù)治療的時(shí)間、頻率和次數(shù)，目前臨床上還無(wú)共識(shí)，一般推薦為患者出院后還須堅(jiān)持每周2～3次的居家延續(xù)康復(fù)訓(xùn)練4～12周。本研究結(jié)果也顯示，以全周期康復(fù)理念為指導(dǎo)，術(shù)前就進(jìn)行康復(fù)準(zhǔn)備，術(shù)后即給予康復(fù)護(hù)理，患者至在疼痛可以忍受情況下離床恢復(fù)站立的時(shí)間大大縮短。本研究還發(fā)現(xiàn)，采用全周期康復(fù)護(hù)理，患者對(duì)康復(fù)護(hù)理的認(rèn)可度較高，康復(fù)信心也較高，故而對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的配合度更高，生活自理能力提高更快，最終表現(xiàn)為至離床恢復(fù)站立的時(shí)間大大縮短?；颊叱鲈汉蠹尤胛⑿拧翱祻?fù)群”，繼續(xù)接受康復(fù)訓(xùn)練的監(jiān)督和指導(dǎo)等。

Schilling等[11]的分析顯示，近8年來(lái)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的在院康復(fù)情況明顯改善，這至少應(yīng)部分歸因于全周期康復(fù)護(hù)理模式的推廣應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行全周期康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，注意、重視患者的反饋，并及時(shí)與康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師進(jìn)行溝通，有利于對(duì)每一位患者實(shí)施個(gè)體化的康復(fù)護(hù)理措施。此外，為在骨科病房中遂行“無(wú)痛病房”理念，本研究對(duì)患者進(jìn)行了頻繁的定時(shí)疼痛和肢體腫脹情況評(píng)估，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了呼吸訓(xùn)練、下肢淋巴引流治療等可有效減輕疼痛的康復(fù)治療。在康復(fù)治療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員還特意增加了與患者的言語(yǔ)、肢體和視覺(jué)交流，使患者體會(huì)到“以患者為中心”的全面康復(fù)護(hù)理理念。

本研究將全周期康復(fù)用于骨科全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，在患者入院后就對(duì)患者給予積極的康復(fù)宣教和預(yù)康復(fù)治療，讓患者提高對(duì)手術(shù)成功的信心，同時(shí)穩(wěn)定患者的心理和生理狀態(tài)，堅(jiān)定術(shù)后康復(fù)的信心。本研究還運(yùn)用“同室效應(yīng)”，將接受全周期康復(fù)護(hù)理的患者安排在同一個(gè)病房，通過(guò)病友之間的交談和鼓勵(lì)，康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)的交流，讓患者盡快進(jìn)入一種正確應(yīng)對(duì)疾病治療的準(zhǔn)備狀態(tài)，并以積極、主動(dòng)的心態(tài)參與康復(fù)護(hù)理，達(dá)到醫(yī)護(hù)患之間的有效溝通與配合。以上措施能為患者預(yù)后的有效改善創(chuàng)造有利條件。實(shí)施有針對(duì)性的心理干預(yù)，以放松療法結(jié)合生活輔導(dǎo)，讓患者充分表達(dá)自己的心境和感受，有助于控制患者的情緒，維持其良好的心理狀態(tài)，從而獲得最佳的康復(fù)效果。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)過(guò)程需要較長(zhǎng)的時(shí)間。應(yīng)告知患者術(shù)后早期就開(kāi)始進(jìn)行功能訓(xùn)練的必要性和重要性，鼓勵(lì)患者樹(shù)立正確的康復(fù)觀念，消除顧慮，同時(shí)為其制定完整的、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，盡快提高患肢肌肉力量和生活自理能力，加快康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本。

總之，本研究結(jié)果提示，對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，進(jìn)行全周期康復(fù)護(hù)理，確能有效減輕患者的疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間。全周期康復(fù)是一種更為有效并具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的康復(fù)模式，應(yīng)在臨床上逐步、有序推廣應(yīng)用。