謝磊 邢勇勝

（河南省直第三人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 鄭州 450006）

吞咽障礙是指因下頜、舌、雙唇、咽喉、軟腭、食道括約肌等部位功能受損所引起的進(jìn)食困難。臨床上誘發(fā)吞咽障礙的病因眾多，包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、占位性病變及咽肌無力等[1]。腦干損傷后吞咽障礙的發(fā)生會(huì)造成進(jìn)食困難，繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸和吸入性肺炎，甚至還會(huì)引起窒息等嚴(yán)重后果，增加治療費(fèi)用及患者病死率[2-3]。目前西醫(yī)臨床治療腦干損傷后吞咽障礙的方法主要包括冷刺激、康復(fù)訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉電刺激等，主要治療目的為減少口咽反應(yīng)的延遲時(shí)間，促進(jìn)吞咽反射功能建立，但患者病情恢復(fù)較慢，達(dá)不到預(yù)期治療效果[4]。近年來臨床上采用中醫(yī)療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療以優(yōu)化療效，針刺作為簡(jiǎn)便廉價(jià)的中醫(yī)治療方法，被廣泛用于卒中后吞咽障礙的治療中。本研究參照臨床研究選穴特點(diǎn)[5]和筆者治療經(jīng)驗(yàn)，采用針刺輔助神經(jīng)肌肉電刺激治療腦干損傷后吞咽障礙，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年7月到2020年7月我院診治的90例腦干損傷后吞咽障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n＝45）與觀察組（n＝45）。對(duì)照組：男30例，女15例；年齡 23～74歲，平均年齡（61.9±3.8）歲；病程 16～40 d，平均病程（23.6±2.9）d。觀察組：男29例，女16例；年齡 24～73歲，平均年齡（61.6±3.9）歲；病程 16～41 d，平均病程（23.8±3.0）d。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《2016版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[6]對(duì)腦卒中（腦梗死、腦出血）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中對(duì)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)腦部CT或MRI結(jié)果確定為腦干損傷。吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果顯示吞咽障礙程度為3級(jí)或3級(jí)以上者，視為存在吞咽障礙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過腦部CT或MRI結(jié)果確定為腦干損傷；②年齡20～75歲；③病程2周～6個(gè)月；④無針刺治療禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、腦腫瘤、腦外傷、帕金森病等其他原因引起的吞咽障礙者；②合并嚴(yán)重的腎、肝、心等臟器功能障礙者；③意識(shí)不清晰、生命體征不穩(wěn)定者；④合并精神障礙、認(rèn)知障礙等不能配合治療及檢查的疾病者。

1.3 方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療：調(diào)節(jié)血壓和血糖，營(yíng)養(yǎng)支持，改善腦部循環(huán)，積極預(yù)防腦水腫，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡，積極預(yù)防并發(fā)癥；給予康復(fù)訓(xùn)練，包括攝食訓(xùn)練、冷刺激、發(fā)音練習(xí)、口腔操練習(xí)。

1）對(duì)照組 除上述基礎(chǔ)治療外，聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，使用酒精在患者頸部備皮，將電極貼好，電極放置：通道1，將兩處電極放置在舌骨上方；通道2，將兩處電極放置在甲狀軟骨上切跡上方，位于甲狀舌骨肌位置。將電極放置在以上兩通道，能夠有效刺激二腹肌前腹、下頜舌骨肌、肩胛舌骨肌及胸骨舌骨肌，電流加大后可深度刺激甲狀舌骨肌與頦舌。當(dāng)患者在治療過程中自覺咽部有擠壓、抓握、拖拽甚至感覺電極似乎由皮膚脫落時(shí)，表明肌肉收縮的強(qiáng)度達(dá)到了預(yù)期治療目標(biāo)。每日1次，每次治療1 h，連續(xù)治療1個(gè)月。

2）觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，取穴風(fēng)府、風(fēng)池、廉泉、翳風(fēng)、玉液、金津及足三里穴。足三里、風(fēng)池穴：直刺1～2寸；玉液、金津：點(diǎn)刺出血即可；其余穴位：平刺0.5～0.8寸。玉液、金津不留針，其余穴位留針30 min。每日治療1次，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1）洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分 患者坐下飲30 mL溫水，試驗(yàn)評(píng)分結(jié)果根據(jù)吞咽狀況評(píng)定。1級(jí)：5 s內(nèi)1次咽下，未出現(xiàn)嗆咳，計(jì)1分；2級(jí)：5～10 s內(nèi)將水分成2次或多次咽下，未出現(xiàn)嗆咳，計(jì)2分；3級(jí)：5～10 s內(nèi)將水次咽下，有嗆咳，計(jì)3分；4級(jí)：5～10 s內(nèi)將水分成2次或多次咽下，出現(xiàn)嗆咳，計(jì)4分；5級(jí)：10 s內(nèi)未將水咽下，且多次出現(xiàn)嗆咳，計(jì)5分。

2）臨床療效 參照《攝食·吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》[8]制定療效標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：無吞咽困難、飲水嗆咳癥狀，能夠自主吞咽，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定達(dá)到1級(jí)；顯效：吞咽困難得到明顯緩解，自主吞咽能力明顯增強(qiáng)，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定達(dá)到2級(jí)；有效：吞咽困難較治療前有一定改善，自主吞咽功能較治療前有一定增強(qiáng)，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定由4～5級(jí)轉(zhuǎn)為3級(jí)；無效：吞咽困難、自主吞咽功能及洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定結(jié)果均無任何改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3）標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（standardized swallowing assessment，SSA）評(píng)分 量表包括臨床檢查、吞咽5 mL水及吞咽60 mL水3項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分范圍18～46分，分?jǐn)?shù)越高，代表吞咽功能越差。

4）電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）評(píng)分 量表包括口腔期分值、咽期分值、誤咽分值及總分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者吞咽功能越好。

5） 治療安全性 監(jiān)測(cè)患者治療前后心電圖、腎功能、肝功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)。記錄與治療相關(guān)的不良反應(yīng)，包括肌肉松弛、滯針、暈針、感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組總有效率為93.3%，高于對(duì)照組的77.8%（表1，P ＜ 0.05）。

表1 臨床療效比較 [n（%）]

2.2 治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SSA評(píng)分比較

治療前，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SSA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SSA評(píng)分較治療前降低，且觀察組兩項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（表2，P＜0.05）。

表2 治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SSA評(píng)分比較 （±s）

表2 治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SSA評(píng)分比較 （±s）

注：a） 與同組治療前相比，P＜0.05。

組別 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分 SSA評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n＝45）3.98±0.65 1.54±0.61a） 36.17±4.61 21.77±3.39a）對(duì)照組（n＝45）3.97±0.66 2.23±0.63a） 36.22±4.62 29.01±3.42a）t值 0.475 4.771 0.501 4.815 P值 0.871 0.031 0.810 0.033

2.3 治療前后VFSS評(píng)分比較

治療前，兩組VFSS各項(xiàng)評(píng)分和總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VFSS各項(xiàng)評(píng)分和總分均升高（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（表3，P＜0.05）。

表3 治療前后VFSS評(píng)分比較 （±s）

表3 治療前后VFSS評(píng)分比較 （±s）

注：a） 與同組治療前相比，P＜0.05。

組別 口腔期分值 咽期分值 誤咽分值 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n ＝ 45） 1.41±0.53 2.50±0.61a） 1.26±0.49 1.95±0.66a） 2.47±0.75 3.67±0.79a） 4.99±1.14 8.05±1.20a）對(duì)照組（n ＝ 45） 1.42±0.54 2.19±0.55a） 1.25±0.48 1.57±0.63a） 2.45±0.73 3.28±0.77a） 4.98±1.16 7.11±1.22a）t值 0.411 4.788 0.415 5.021 0.413 4.827 0.417 0.419 P值 0.790 0.032 0.814 0.027 0.811 0.033 0.788 0.036

2.4 治療安全

兩組治療前后心電圖、腎功能、肝功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)均無明顯異常，且治療過程中均未出現(xiàn)肌肉松弛、滯針、暈針、感染等與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

腦干損傷后吞咽障礙歸屬中醫(yī)“舌強(qiáng)不語”“喉痹”等疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為，腦干損傷后，內(nèi)風(fēng)逆亂，瘀、火、痰等實(shí)邪隨內(nèi)風(fēng)循經(jīng)上行，閉阻咽喉部位經(jīng)絡(luò)，口舌、咽喉氣機(jī)失常，導(dǎo)致功能失用，進(jìn)而引起吞咽障礙、飲水嗆咳等癥狀。由此可見，腦干損傷后吞咽障礙病位在腦，病癥在咽喉，主要病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂。針刺是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要外治法之一，針刺相關(guān)穴位產(chǎn)生的興奮信號(hào)能夠傳入神經(jīng)元，增強(qiáng)效應(yīng)器反應(yīng)，刺激大腦對(duì)皮質(zhì)腦干束進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)吞咽神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。本研究針刺取穴，風(fēng)府穴為督脈和陽維脈之交會(huì)穴，有醒腦開竅之功。廉泉穴為任脈和陽維脈之交會(huì)穴，位于頸部。該二處穴位主治吞咽困難、失音、舌強(qiáng)等舌咽部疾病。研究證實(shí)，針刺風(fēng)府穴能夠刺激孤束核吞咽神經(jīng)元，針刺廉泉穴能夠刺激孤束核相關(guān)神經(jīng)元放電，進(jìn)而誘導(dǎo)吞咽活動(dòng)[10]。風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)和陽維脈之交會(huì)穴，有祛內(nèi)外風(fēng)、醒神通絡(luò)之功，對(duì)喉痹具有顯著的治療作用[11]。翳風(fēng)穴為手足少陽經(jīng)之交會(huì)穴，有通竅利咽、開郁熄風(fēng)之功，該穴位周圍分布豐富的舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)干等，針刺能夠起到改善局部血管營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)調(diào)、促進(jìn)淋巴循環(huán)的作用[12]。玉液、金津均屬經(jīng)外奇穴，位于舌系帶兩側(cè)靜脈上，針刺該兩穴對(duì)吞咽障礙具有治療作用。足三里是足陽明胃經(jīng)的下合穴，具有扶正培元、升降氣機(jī)及活絡(luò)通經(jīng)之功效。以上穴位配伍使用，能夠有效調(diào)節(jié)腦干吞咽中樞、食道和咽喉周圍神經(jīng)元，促使其在大腦皮層支配下，協(xié)調(diào)口、舌、咽喉、食道等部位的肌群開展有序工作，從而促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。神經(jīng)肌肉電刺激是一種物理刺激，其利用低頻脈沖電流對(duì)咽喉部肌肉及吞咽相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行直接刺激，能夠有效預(yù)防咽部肌肉萎縮，重新建立反射弧，整合神經(jīng)系統(tǒng)，提高口舌咽喉部位肌肉之間的協(xié)調(diào)性，從而改善患者吞咽功能。將吞咽功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激及針刺聯(lián)合應(yīng)用于腦干損傷后吞咽障礙的治療中，有助于縮短患者病程，加快疾病康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

洼田飲水試驗(yàn)、SSA量表、VFSS是目前臨床診斷和評(píng)價(jià)吞咽障礙的主要方法，其中SSA量表能夠定量評(píng)估出患者吞咽功能，且能夠根據(jù)患者飲水是否伴發(fā)嗆咳及飲水后聲音變化來判斷是否發(fā)生誤吸。VFSS被臨床視為診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因而是評(píng)估吞咽障礙的首選方法。本研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SSA評(píng)分均低于對(duì)照組，VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，說明針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激能夠顯著改善腦干損傷后吞咽障礙患者的吞咽功能。觀察組總有效率為93.3%，高于對(duì)照組的77.8%，說明針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦干損傷后吞咽障礙，能夠顯著提高臨床療效。兩組治療前后心電圖、腎功能、肝功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)均無明顯異常，且治療過程中均未出現(xiàn)肌肉松弛、滯針、暈針、感染等與治療相關(guān)的不良反應(yīng)，說明針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦干損傷后吞咽障礙具有較高的安全性。

綜上所述，針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦干損傷后吞咽障礙療效顯著，能夠改善患者吞咽功能，提高臨床療效，且治療安全性高。