楊明威 張聰敏 郭金培

（鄭州市第七人民醫(yī)院普外二科 鄭州 450000）

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是頭頸部常見惡性腫瘤，好發(fā)于女性群體，且隨著年齡增大，TC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[1]。甲狀腺癌根治術(shù)是臨床治療TC重要手段，可通過切除病灶控制病情。開放性手術(shù)是既往常用術(shù)式，效果確切，但創(chuàng)傷較大，易損傷患者甲狀旁腺，加之甲狀腺部位神經(jīng)密集程度較高，手術(shù)操作會(huì)引起較為劇烈的疼痛，加重機(jī)體生理應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)，臨床應(yīng)用有所受限[2-3]。全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)屬微創(chuàng)操作，易于被患者所接受，但該術(shù)式對(duì)術(shù)者要求較高，臨床應(yīng)用仍存有爭(zhēng)議[4-5]。鑒于此，本研究選擇76例TC患者作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)分組對(duì)照，分析全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的具體效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月—2022年4月我院收治的TC患者76例。將研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（38例）與研究組（38例）。對(duì)照組男14例，女24例；年齡26～57歲，平均（38.79±7.10）歲；腫瘤直徑：≤5 mm 17例，＞5 mm 21例；腫瘤部位：左側(cè)16例，右側(cè) 22 例；體質(zhì)量指數(shù) 18.7～29.2 kg/m2，平均（23.85±1.30）kg/m2。研究組男15例，女23例；年齡24～59歲，平均（38.61±7.02）歲；腫瘤直徑：≤5 mm 16例，＞5 mm 22例；腫瘤部位：左側(cè)18例，右側(cè)20例；體質(zhì)量指數(shù)18.4～28.9 kg/m2，平均（23.71±1.28）kg/m2。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第9版《外科學(xué)》[6]中TC診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診；②患者簽署知情同意書，且既往無頸部手術(shù)史；③單側(cè)發(fā)病，無側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④意識(shí)清楚，精神良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)禁忌證者；②藥物或酒精依賴者；③合并其他腫瘤疾病者。

1.3 方法

兩組均行氣管插管全麻，在患者肩部處放一軟墊，墊高肩膀，頸部伸仰，常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開放手術(shù)：在患者前頸部行一6 cm左右的弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，并于頸闊肌深面游離皮瓣，切開頸白線，確保甲狀腺組織完全暴露于視野中；隨后切除患側(cè)峽部及甲狀腺腺葉，對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉也一并切除，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；術(shù)畢沖洗術(shù)腔，嚴(yán)格止血，常規(guī)放置引流管引流，逐層縫合切口。研究組實(shí)施全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)：由胸乳入路，于皮下深筋膜注射1 mg腎上腺素（遂成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）、200 mg利多卡因（邯鄲康業(yè)制藥有限公司生產(chǎn)）、200 mL生理鹽水，在雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)胸骨柄處行一1 cm小切口作為觀察孔，用無損傷穿刺棒經(jīng)胸骨柄切口做皮下隧道，在兩側(cè)乳暈內(nèi)上方乳暈邊緣行一0.5 cm小切口作為操作孔，插入1 cm Trocar，創(chuàng)建二氧化碳操作環(huán)境（維持壓力0.80～0.11 kPa），并放置觀察鏡；之后在操作孔下使用超聲刀分離皮下結(jié)締組織，切開頸白線，確保甲狀腺組織完全暴露于視野中，切開患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，并在切除中保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀腺旁；術(shù)畢沖洗術(shù)腔，嚴(yán)格止血，常規(guī)放置引流管引流，逐層縫合切口。兩組均觀察至術(shù)后30 d。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)、甲狀腺功能、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛程度[術(shù)后24 h使用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)分評(píng)估，用標(biāo)有0～10分的刻度尺量化疼痛度，0分為無痛，評(píng)分高則疼痛越重]。②甲狀腺功能：于術(shù)前、術(shù)后48 h采集患者空腹靜脈血6 mL，3 000 r/min離心10 min，轉(zhuǎn)子半徑為5 cm，使用時(shí)間分辨熒光免疫分析法測(cè)定促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、游離T3（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、游離T4（free thyroxine，F(xiàn)T4）。③應(yīng)激反應(yīng)：于術(shù)前、術(shù)后24 h采集患者肘靜脈血4 mL，測(cè)定血糖，之后3 000 r/min離心10 min，轉(zhuǎn)子半徑為5 cm，待獲得血清后使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（epinephrine，E）。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察至術(shù)后30 d，統(tǒng)計(jì)兩組切口感染、聲音嘶啞、發(fā)音困難等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后24 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（表1，P＜0.05）。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

表1 圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 切口長(zhǎng)度/cm 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后住院時(shí)間/d 術(shù)后24 h VAS評(píng)分對(duì)照組（n＝38） 93.46±8.95 6.54±0.39 25.47±3.16 5.83±0.71 5.98±1.01研究組（n＝38） 72.56±7.13 2.02±0.27 21.79±3.05 4.26±0.58 3.74±0.76 t值 11.259 58.741 5.165 10.557 10.924 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 甲狀腺功能比較

術(shù)前，兩組TSH、T3、FT3、T4、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h，研究組TSH水平高于術(shù)前和對(duì)照組，T3、FT3、T4、FT4水平低于術(shù)前和對(duì)照組（表2，P＜0.05）。

表2 甲狀腺功能比較 （±s）

表2 甲狀腺功能比較 （±s）

注：a） 與術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 TSH/（mU·L-1） T3/（ng·L-1） FT3/（pg·L-1） T4/（ng·L-1） FT4/（pg·L-1）術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h對(duì)照組（n＝38）16.15±1.47 12.24±1.08a）研究組（n＝38）2.47±0.28 4.02±0.45a）1.84±0.31 1.36±0.29a）4.73±0.48 2.91±0.27a）103.85±8.62 81.47±4.03a）16.29±1.38 10.07±0.96a）t值 0.295 4.911 0.681 7.116 0.464 10.052 0.449 12.530 0.428 9.257 P值 0.769 ＜0.001 0.498 ＜0.001 0.644 ＜0.001 0.655 ＜0.001 0.670 ＜0.001 2.49±0.31 4.55±0.49a）1.79±0.33 0.87±0.31a）4.68±0.46 2.31±0.25a）104.73±8.45 70.35±3.70a）

2.3 應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組血糖、Cor、E水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，研究組血糖、Cor、E水平與術(shù)前相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，對(duì)照組血糖、Cor、E水平高于術(shù)前和研究組（表3，P ＜ 0.05）。

表3 應(yīng)激反應(yīng)比較 （±s）

表3 應(yīng)激反應(yīng)比較 （±s）

注：a） 與術(shù)前比較，P＜0.05；b） 與術(shù)前比較，P＞0.05。

組別 血糖 /（mmol·L-1） Cor/（nmol·L-1） E/（ng·L-1）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組（n ＝ 38） 6.31±0.42 7.91±0.56a） 518.79±30.68 661.47±35.21a） 119.71±9.05 139.40±7.60a）研究組（n ＝ 38） 6.27±0.40 6.38±0.46b） 517.24±29.73 524.09±31.24b） 119.04±8.83 121.53±5.46b）t值 0.425 13.014 0.224 17.991 0.327 11.772 P值 0.672 ＜0.001 0.824 ＜0.001 0.745 ＜0.001

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（表4，P＜0.05）。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

TC的發(fā)生與癌基因、電離輻射、遺傳等密切相關(guān)，早期多表現(xiàn)為無痛性頸部腫塊，持續(xù)發(fā)展會(huì)威脅患者生命安全，臨床須盡早采取有效的治療[8]。開放性的甲狀腺癌根治術(shù)是既往臨床治療TC的常用術(shù)式，能夠有效切除病灶，但創(chuàng)傷性較大，術(shù)后難以避免出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不利于預(yù)后[9-10]。同時(shí)，傳統(tǒng)開放術(shù)式手術(shù)切口比較大，會(huì)加重患者術(shù)后疼痛，導(dǎo)致不同程度應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，且瘢痕較為明顯。

甲狀腺作為人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，手術(shù)操作可能損傷甲狀腺，而甲狀腺功能損傷后會(huì)造成TSH、T3、FT3、T4、FT4等甲狀腺激素水平變化，影響身體代謝等，增加多種疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故選擇合適的術(shù)式對(duì)于TC患者預(yù)后尤為重要[11-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后24 h的VAS評(píng)分及術(shù)后48 h的T3、FT3、T4、FT4水平低于對(duì)照組，TSH水平高于對(duì)照組；術(shù)后24 h，對(duì)照組血糖、Cor、E水平高于術(shù)前，且對(duì)照組高于研究組；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)在TC治療中效果確切，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，并能夠減輕甲狀腺功能損傷及應(yīng)激反應(yīng)。其原因?yàn)橄啾扔陂_放性手術(shù)，全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)中全腔鏡具有精準(zhǔn)解剖、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)，能夠減少組織及血管損傷，加之切口極小，術(shù)中使用超聲刀對(duì)組織切割和止血，能夠有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，為患者術(shù)后恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)[13-14]。同時(shí)，全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)由胸乳入路，對(duì)患者頸皮下神經(jīng)造成的損傷較小，且全腔鏡能夠清晰顯示甲狀腺四周血管和甲狀腺旁，提升操作精準(zhǔn)性，減少機(jī)體創(chuàng)傷，最大程度保護(hù)甲狀腺功能，并能夠減輕患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而維持血糖、Cor、E水平穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也有利于患者術(shù)后恢復(fù)[15]。另外，該術(shù)式由胸乳入路，在雙側(cè)乳暈區(qū)，能夠隱藏部分切口，且切口無需縫線縫合，瘢痕不可見或難以看見，易于被患者所接受。

綜上所述，全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)用于TC患者治療中創(chuàng)傷較小，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減輕術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)甲狀腺功能造成的影響，促使患者盡早恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全可靠，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。