蔣 元

（遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

目前產(chǎn)科常見(jiàn)的外科手術(shù)是剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)是指經(jīng)腹部切開(kāi)子宮后，將胎兒取出的過(guò)程，主要在難產(chǎn)、頭盆不稱、伴有其他產(chǎn)科綜合征及胎兒異常群體內(nèi)被廣泛應(yīng)用，為母嬰安全提供可靠的保障[1]。近年來(lái)隨著二胎政策的開(kāi)放，我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐漸呈升高趨勢(shì)，予以剖宮產(chǎn)術(shù)能提高手術(shù)效果，但手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)凝血功能障礙，因此探尋經(jīng)濟(jì)、有效及可行的麻醉方法逐漸成為醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)。部分研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見(jiàn)的麻醉方法是硬膜外麻醉，其能阻滯手術(shù)傷害刺激向中樞方向傳導(dǎo)，具有較強(qiáng)的可控性，但有起效慢、麻醉效果單一等缺陷，未得到孕婦的認(rèn)可、滿意[2-3]。基于以上研究背景，本研究選取2018年1月至2020年1月我院接收的70例剖宮產(chǎn)孕婦為研究對(duì)象，分析剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外麻醉的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時(shí)段是2018年1月至2020年1月，研究對(duì)象是我院接收的70例剖宮產(chǎn)孕婦，隨機(jī)分為兩組，各35例。觀察組：年齡21～38歲，平均（31.42±3.86）歲；孕周37～42周，平均（40.35±0.29）周；體質(zhì)量61～72 kg，平均（64.78±1.86）kg；孕次1～5次，平均（3.12±0.58）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.82±0.53）次；其中初產(chǎn)婦有20例，經(jīng)產(chǎn)婦有15例。對(duì)照組：年齡22～39歲，平均（31.58±3.72）歲；孕周38～42周，平均（40.51±0.38）周；體質(zhì)量62～73 kg，平均（64.85±1.63）kg；孕次1～6次，平均（3.62±0.75）次；產(chǎn)次1～4次，平均（1.95±0.64）次；其中初產(chǎn)婦有21例，經(jīng)產(chǎn)婦有14例。兩組一般資料比較，P＞0.05。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)指征且單胎足月妊娠者[4]；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級(jí)均是Ⅰ～Ⅱ級(jí)；生命體征平穩(wěn)且意識(shí)清晰；簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能障礙者；前置胎盤者；伴有妊娠糖尿病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常者；椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；涉及本文用藥過(guò)敏者；認(rèn)知、精神障礙者；中途退出研究者。

1.3 方法 ①對(duì)照組：硬膜外麻醉，入室后常規(guī)輸注平衡液，穿刺L2～3間隙，穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后置入導(dǎo)管，予以孕婦硬膜外麻醉，注入0.75%、2 mL鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)H20100106），密切觀察孕婦脈搏、心率、呼吸頻率等指標(biāo)，無(wú)異常后再次注入0.75%、7～13 mL鹽酸羅哌卡因，予以針刺操作對(duì)麻醉平面判斷，待麻醉起效后開(kāi)始手術(shù)。②觀察組：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外麻醉，硬膜外穿刺L2～3間隙，待成功穿刺后，改成蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針穿刺蛛網(wǎng)膜，若有清亮的腦脊液流出，將75%、1 mL布比卡因在30 min內(nèi)注入蛛網(wǎng)膜下腔且在硬膜外置管，協(xié)助孕婦選擇仰臥位，到達(dá)阻滯平面后，硬膜外注入2%。5 mL利多卡因（山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045249），密切觀察阻滯平面，無(wú)異常則每隔30 min再次注入2%、5 mL利多卡因。

1.4 觀察指標(biāo) ①凝血功能：麻醉后24 h測(cè)定兩組凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）及部分凝血酶原時(shí)間（APTT）。②臨床指標(biāo)：術(shù)后測(cè)定兩組麻醉起效時(shí)間（痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間、達(dá)到痛覺(jué)最高平面時(shí)間）、術(shù)中出血量、麻藥用量及疼痛程度。疼痛程度參照視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）[5]評(píng)估，0～10分表示不同程度疼痛，輕度疼痛≤3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛≥7分，得分越低疼痛感更輕。③血流動(dòng)力學(xué)：記錄兩組麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束后時(shí)間段（T3）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心排血量（cardiac output，CO）。④麻醉效果。優(yōu)：鎮(zhèn)痛效果顯著，肌肉松弛且手術(shù)操作順利進(jìn)行；良：鎮(zhèn)痛效果一般，肌肉較緊，手術(shù)尚可進(jìn)行；差：麻醉失效、肌肉緊張，手術(shù)中斷。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。優(yōu)良率越高表示麻醉效果更顯著[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 22.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（凝血功能及臨床指標(biāo)）采用（）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（麻醉效果）采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能 與對(duì)照組比較，觀察組TT、PT、FIB及APTT指標(biāo)更低，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組凝血功能比較（）

表1 兩組凝血功能比較（）

2.2 臨床指標(biāo) 與對(duì)照組比較，觀察組麻醉起效時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量、麻藥用量較對(duì)照組少，VAS評(píng)分較對(duì)照組低，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（）

2.3 血流動(dòng)力學(xué) T0時(shí)刻兩組比較血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；T1～T3時(shí)刻與對(duì)照組比較，觀察組MAP、CO指標(biāo)更低，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（）

2.4 麻醉效果 觀察組麻醉優(yōu)良率較對(duì)照組高，P＜0.05。見(jiàn)表4。

表4 兩組麻醉效果比較[n（%）]

3 討 論

部分研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)適用于因自身?xiàng)l件限制、無(wú)法自然分娩的孕婦，為母嬰健康提供可靠的保障[7]。但手術(shù)操作可對(duì)產(chǎn)婦造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，且產(chǎn)后子宮收縮會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈疼痛，影響術(shù)后恢復(fù)、新生兒安全，因此合理選擇麻醉方法，逐漸受到醫(yī)學(xué)界的高度重視。有學(xué)者認(rèn)為，與局部麻醉比較，全身麻醉易引起深靜脈血栓[8]。分析原因是全身麻醉導(dǎo)致機(jī)體血流量減少、發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺釋放量增加、血小板聚集，血液逐漸凝固，因此選擇局部麻醉更適宜，有助于提高麻醉效果[9-10]。

有研究報(bào)道，硬膜外麻醉+蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能提高剖宮產(chǎn)孕婦的麻醉效果[11]。硬膜外麻醉是傳統(tǒng)的麻醉方式，屬于神經(jīng)阻滯麻醉方法，術(shù)中能發(fā)揮麻醉作用，但麻醉起效時(shí)間緩慢，用藥后對(duì)骶神經(jīng)的麻醉效果單一，子宮肌層的松弛度較小，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生牽拉反應(yīng)，影響麻醉效果，且該麻醉方法需大量使用麻醉藥物，難耐受者在術(shù)后易引起多種不良反應(yīng)，影響手術(shù)效果[12]；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉屬于神經(jīng)阻滯麻醉，具有起效快、麻醉用量少等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)局部用藥后可有效的阻滯腰段、胸段及骶神經(jīng)麻醉，用藥后不受其他因素的影響，強(qiáng)化麻醉、鎮(zhèn)痛效果，分析原因是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能阻滯神經(jīng)，減弱盆底神經(jīng)反射、消退盆底肌張力，阻礙胎狀俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使胎兒能持續(xù)處在枕橫位、枕后位，使胎兒正常陰道產(chǎn)出率增加，因此聯(lián)合麻醉能發(fā)揮協(xié)同輔助作用，具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)及不良反應(yīng)小等顯著優(yōu)勢(shì)，確保孕婦肌肉正常松弛，推動(dòng)剖宮產(chǎn)術(shù)能順利進(jìn)行，可作為剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法，安全可靠[13-14]。

本研究結(jié)果顯示：T0時(shí)刻兩組比較血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；T1～T3時(shí)刻與對(duì)照組比較，觀察組MAP、CO指標(biāo)更低，P＜0.05。與對(duì)照組比較，觀察組TT、PT、FIB及APTT指標(biāo)較低，P＜0.05；與對(duì)照組比較，觀察組麻醉起效時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量、麻藥用量較對(duì)照組少，VAS評(píng)分較對(duì)照組低，P＜0.05。觀察組麻醉優(yōu)良率（94.28%）高于對(duì)照組（77.14%），χ2=4.200，P=0.04。本研究結(jié)果與陳思佳[15]文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近，由此可見(jiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外麻醉能抑制血凝狀態(tài)。分析如下：①蛛網(wǎng)膜下腔麻醉與硬膜外麻醉均屬于局部麻醉，用藥后在孕婦脊神經(jīng)發(fā)揮作用，阻斷交感神經(jīng)，擴(kuò)張血管、增大血流，對(duì)血液高凝產(chǎn)生抑制。②局部麻醉用藥能減少機(jī)體釋放兒茶酚胺，避免血小板聚集或機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。③局部用藥對(duì)血栓素A2生成產(chǎn)生抑制，影響花生四烯酸代謝，因此聯(lián)合麻醉具有麻醉起效快、麻醉藥物用量少及安全性高等優(yōu)勢(shì)，麻醉鎮(zhèn)痛效果顯著。腰硬聯(lián)合麻醉仍有不良反應(yīng)，其中麻醉后低血壓最常見(jiàn)。分析發(fā)現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉易大范圍的阻滯外周交感神經(jīng)，引起快速擴(kuò)張下半身血管、減少回心血量，產(chǎn)婦處于妊娠晚期時(shí)，腰椎有代償性前屈出現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)重比重液易流向胸曲，提高麻醉平面、若腹壓發(fā)生改變則影響循環(huán)系統(tǒng)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床對(duì)此需高度重視。

綜上所述，剖宮產(chǎn)孕婦行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外麻醉能改善凝血指標(biāo)，縮短麻醉起效時(shí)間、減少麻藥用量，具有麻醉平面易控制、麻醉阻滯良好等優(yōu)勢(shì)，可提高麻醉效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、可促進(jìn)手術(shù)進(jìn)展順利，為母嬰安全提供可靠保障，用于剖宮產(chǎn)麻醉中安全可靠。