周雨桐，張心愛，陳 瑤，黃 雨，劉如秀

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是心血管系統(tǒng)重大疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人類生命健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國冠心病患者人數(shù)已有1139 萬人，仍呈增長趨勢[1-2]。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要發(fā)病原因，所引起的管腔狹窄或閉塞，造成的心肌缺血、缺氧、壞死是本病主要病理變化，臨床以胸悶、胸痛、心慌、氣短為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性冠脈綜合征、心力衰竭等[3]。 冠狀動(dòng)脈的狹窄程度和斑塊的穩(wěn)定程度與冠心病患者的臨床癥狀關(guān)系密切。 目前，冠狀動(dòng)脈造影是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)。 針對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要的治療方式有藥物和手術(shù)治療兩種方式。 口服藥物以抗血小板、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)血管為主，遠(yuǎn)期療效一般。手術(shù)治療可以采用冠脈支架、冠脈搭橋等，但是存在一定的禁忌證及并發(fā)癥，如造影劑過敏、肝腎功能損傷或支架術(shù)后再狹窄、血栓形成等，給患者造成了巨大的心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力[4]。 因此，尋求安全有效的治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的方法，延緩斑塊的形成、維持斑塊的穩(wěn)定，甚至逆轉(zhuǎn)消除斑塊對(duì)預(yù)防心血管病惡性事件的發(fā)生具有重要意義。

國醫(yī)大師劉志明教授擅長從腎論治心系疾病，劉如秀教授是劉志明教授的首批學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，深得劉志明教授真?zhèn)?，認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，臨證時(shí)注重扶護(hù)正氣，兼顧祛邪，每獲良效[5]。 現(xiàn)就劉如秀教授應(yīng)用“滋腎活血”法治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的經(jīng)驗(yàn)作一探討，以饗同道。

1 病因病機(jī)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、氣短等臨床癥狀。 中醫(yī)學(xué)并無“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”“冠心病”病名記載，根據(jù)其臨床特征歸屬于“胸痹”“心痛”范疇[6]。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)其癥狀與病因進(jìn)行了論述，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰之脈……是動(dòng)則病……心痛?！薄鹅`樞·五邪第二十》曰：“邪在心。則病心痛喜悲，時(shí)眩仆。 ”《素問·至真要大論》曰：“風(fēng)淫所勝……心痛支滿。 ”《素問·氣交變大論》曰：“歲火不及，寒乃大行……民病胸中痛，脅支滿，兩脅痛，膺背肩胛間及兩臂內(nèi)痛。 ”《素問·血?dú)庑沃酒吩唬骸靶螛分究?，病生于脈。 ”《素問·五臟生成篇》曰：“多食咸，則脈凝泣而變色”，認(rèn)為心痛病因與感受外邪、情志失調(diào)、飲食不節(jié)有關(guān)，病位在心。 張仲景在《金匱要略·胸痹心痛病脈證并治》中對(duì)“胸痹”進(jìn)行了詳細(xì)論述，“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”，認(rèn)為其主要病機(jī)為“陽微陰弦”，臨床采用瓜蔞薤白類方通陽泄?jié)?。宋代以后，多?shù)醫(yī)家認(rèn)為胸痹心痛主要是瘀血阻滯導(dǎo)致，邪氣久稽，必?fù)p傷血絡(luò)，導(dǎo)致瘀血交阻隔間?！堆C論·瘀血》曰：“瘀血攻心……乃為危候?！敝委煵捎没钛龅姆椒ā?歷代醫(yī)家經(jīng)過不斷探求，認(rèn)為胸痹心痛的病機(jī)不外乎“不通則痛”與“不榮則痛”兩方面，多采用溫補(bǔ)心陽、補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、通陽泄?jié)岬戎畏ā?劉如秀教授認(rèn)為本病病機(jī)證候錯(cuò)雜，心陽不足乃病之本，腎陰虧虛為病之根，血瘀痰濁是病之標(biāo)，治療尤為重視腎的作用，主張心腎同治[7]。

1.1 心陽不足為發(fā)病之本

劉教授臨床發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者以老年人居多。孫思邈《千金翼方·卷第十二》曰：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退。 ”劉教授認(rèn)為該病病位在心，且心為火臟，燭照萬物。 若心氣虧虛，則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，心陽失于溫煦，則血脈痹阻，心主血脈功能失常，發(fā)為胸痹心痛。

1.2 腎陰虧虛為發(fā)病之根

劉教授認(rèn)為心系疾病與年老腎虛關(guān)系密切。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中。 ”《素問·繆刺論》曰：“邪客于足少陰之絡(luò)，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿。 ”心腎通過經(jīng)脈相連，兩者在生理和病理上聯(lián)系密切?！额愖C制裁·怔忡驚恐論治》：“陽統(tǒng)乎陰，心本于腎。 ”《景岳全書·雜證謨》曰：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精?！惫蕜⒔淌谠谥委熜乇孕耐磿r(shí)尤其重視腎的作用。 根據(jù)《素問·上古天真論》：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也。”說明胸痹心痛發(fā)病機(jī)制與衰老密切相關(guān)。腎為先天之本，諸陰諸陽之根。 年老腎陰先虧不能化生精血濡養(yǎng)血脈，則脈管不充，不榮則痛。 陰陽互根互用，腎陰不足，陰損及陽，腎陽乏源，且心陽根于腎陽，陽氣虧虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血留為瘀，痹阻心脈，不通則痛；同時(shí)陽虛溫煦失司，陰寒內(nèi)盛，心脈攣急，發(fā)為胸痹心痛[8]。

1.3 瘀血痰濁為致病之標(biāo)

劉教授繼承仲景“陽微陰弦”辨治胸痹心痛的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“陽微”乃心腎同病所致，“陰弦”則是由于瘀血痰濁等病理產(chǎn)物阻滯脈道而成。 心陽失于溫煦，血液流通不利，發(fā)為瘀血，阻滯脈道，影響氣機(jī)，則為胸悶胸痛。腎為五臟六腑陰陽之本，五臟六腑之陰氣，非此不能滋，五臟六腑之陽氣，非此不能發(fā)。若腎之陰陽根本不足，則機(jī)體失于溫煦濡潤，五臟六腑功能失調(diào)。 其中脾主運(yùn)化、腎主水液，對(duì)于機(jī)體精微物質(zhì)的代謝具有重要作用。 腎陰虧虛，腎精不足，髓海不充，肝失疏泄，木旺克土，脾失健運(yùn)，脂濁內(nèi)生；阻滯氣機(jī)，氣滯濕阻，血脈不暢，津聚為痰，血滯為瘀。 痰因血停，血因痰瘀，痰瘀互結(jié)，留于血脈，膠結(jié)成塊，形成粥樣斑塊，阻于脈絡(luò)，發(fā)為本病[9]。

2 辨治思路

劉教授臨床認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化屬虛實(shí)錯(cuò)雜之證，以心陽不足為本，腎陰虧虛為根，血瘀痰濁為標(biāo)，立法滋腎活血，原創(chuàng)滋腎活血方。該方以制首烏、桑椹為君滋補(bǔ)腎陰，臣以桂枝溫通心陽、三七活血化瘀，瓜蔞、薤白為佐使助桂枝通陽，同時(shí)兼具祛濁之功，諸藥共奏扶正祛邪、標(biāo)本兼治之功，臨床隨證加減，療效顯著[10-12]。

2.1 識(shí)病辨機(jī)，心腎同治

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病位在心，劉教授治療時(shí)首重溫通心陽，善用桂枝甘草湯通陽益氣，方中桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，炙甘草益氣和中，兩者合用，辛甘化陽，共治胸中陽氣欲失，使心陽得養(yǎng)，血脈通暢?！端貑枴づK氣法時(shí)論》曰：“腎病者……虛則胸中痛。 ”《素問·五臟生成篇》曰：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也。 ”與此同時(shí)，劉教授強(qiáng)調(diào)，治病時(shí)不要見心獨(dú)治心，將各臟腑孤立看待。 心腎之間精血同源，水火相濟(jì)，經(jīng)脈相連，上下協(xié)調(diào)，功能互助，在治療心系疾病時(shí)尤其要注重腎的作用，從腎之根本論治，滋補(bǔ)腎陰，作用才會(huì)持久。 劉教授多用桑椹、生地黃、制首烏等藥滋腎填精。 桑椹滋陰養(yǎng)血、清補(bǔ)肝腎；生地黃滋腎養(yǎng)陰涼血；制首烏質(zhì)地平和，能止心痛、益精髓，填精益腎，不膩不燥，三者緩調(diào)腎之陰陽，共奏益腎固本之功，腎精充足，心血得充，心腎相交，氣調(diào)血行，脈絡(luò)自通。

2.2 執(zhí)簡馭繁，活血祛瘀

現(xiàn)在大多醫(yī)家認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是由于瘀血引起的，“言必活血，方必化瘀”，但一味運(yùn)用峻猛逐瘀之藥，徒傷人體正氣。 劉教授在面對(duì)患者紛繁復(fù)雜的癥狀時(shí)，謹(jǐn)守病機(jī)，抓住主癥，辨證施藥，根據(jù)正邪進(jìn)退，精簡藥對(duì)，巧妙立方，靈活化裁。 劉教授臨床常用藥對(duì)丹參和三七、山楂和紅曲、瓜蔞和薤白，活血化濁。 丹參入血分，補(bǔ)血活血，調(diào)暢經(jīng)脈，配伍三七甘溫，能通能補(bǔ)，兩者共用活血而不傷正。 現(xiàn)代藥理研究證實(shí)兩者具有調(diào)節(jié)血脂的作用[13-14]。 山楂消積化瘀，紅曲走營氣活血，消食化積，兩者合用加強(qiáng)丹參、三七專走血分，活血祛瘀止痛之功，并且具有化濁之功，能夠降低血液中膽固醇含量，防治動(dòng)脈粥樣硬化。瓜蔞、薤白通陽泄?jié)?、散結(jié)化痰。對(duì)于正虛導(dǎo)致的瘀血痰濁，用藥不可過于峻猛，四者相合，可謂邪正兼顧，中西共調(diào)，有的放矢。

2.3 未病先防，隨證加減

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的前期病變，一般認(rèn)為在此階段冠脈狹窄程度小于50%，若病情進(jìn)一步發(fā)展，冠狀動(dòng)脈狹窄超過50%，則發(fā)展為冠心病?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》“圣人不治已病治未病”之論，若“病已成而后藥之……不亦晚乎?！彼裕瑒⒔淌谡J(rèn)為在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化階段即應(yīng)積極進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，改善患者癥狀，降低冠心病的發(fā)病率。 在疾病早期，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，劉教授治療以祛邪為主，兼以扶正，故三七、瓜蔞、薤白用量較大，配伍川芎、延胡索行氣活血，法半夏化痰祛濁，減少桑椹、制首烏的用量，若治療一段時(shí)間后邪實(shí)減輕，可酌情加量。若發(fā)展至冠心病階段，用“滋腎活血”之法同樣可奏效。 此時(shí)雖冠狀動(dòng)脈狹窄程度更甚，但正虛亦甚，故治療應(yīng)兩者兼顧。對(duì)于正虛較重者，可加大滋養(yǎng)腎陰之桑椹、生地黃、制首烏的用量，同時(shí)配伍黃芪、太子參益氣，黃精養(yǎng)陰；若病久陰損及陽，則加制附片、巴戟天、肉桂溫補(bǔ)脾腎，當(dāng)歸補(bǔ)血活血；圍絕經(jīng)期婦女或平素性情急躁易怒者，多配伍柴胡、枳殼、薄荷疏肝解郁。 同時(shí)叮囑患者改善生活方式，飲食有節(jié)、調(diào)暢情志、勞逸結(jié)合，這樣才能輔助藥物治療起到更好地療效。

3 病案舉隅

患者，女，68 歲，醫(yī)務(wù)工作者，2021 年6 月28 日初診。主訴：心前區(qū)憋悶不適1 年，加重2 周。患者一年前勞累后出現(xiàn)心前區(qū)憋悶、疼痛，心悸，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。2 周前因天氣原因憋悶加重，就診于中國人民解放軍總醫(yī)院，行冠狀動(dòng)脈造影檢查后結(jié)果顯示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化累及多支，局部管腔中度狹窄；冠脈鈣化積分：LAD 3.2，LCX 4.7，總分7.9。 心電圖示：輕度左心電軸偏轉(zhuǎn)。血尿便常規(guī)、肝腎功能、血脂等實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)/靜息心肌灌注顯像、肢體動(dòng)脈超聲未見明顯異常。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈狹窄，予以單硝酸異山梨酯、阿司匹林、辛伐他汀治療，服藥后自覺癥狀稍有緩解。 患者為尋求中醫(yī)藥治療就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院。 刻下癥：心前區(qū)憋悶不適，勞累、陰雨天加重，伴有心悸氣短，易疲勞，倦怠乏力，手腳冰涼，汗少，腰膝酸軟，納可，眠差，易醒，二便調(diào)。 既往頸椎病病史，否認(rèn)藥物過敏史、傳染病史。 查體：體溫36.2 ℃，血壓116/74 mmHg。呼吸音清，心前區(qū)無隆起，心率72 次/min，律齊，A2＞P2。 舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。中醫(yī)診斷：胸痹（腎陰虧虛、痰瘀痹阻證）。 治法：滋腎活血、通陽化濁。處方：滋腎活血方加減。制首烏15 g，桑椹15 g，瓜蔞15 g，薤白12 g，法半夏9 g，三七6 g，太子參20 g，杏仁9 g，茯苓15 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，鹿血1 g。 水煎服，日1 服，早晚分服，共14 服。

2021 年7 月14 日二診：服藥后心前區(qū)憋悶大減，偶遇陰雨天氣仍憋悶不適，手腳冰涼，腰酸，睡眠較前改善，胃脘痞滿，二便調(diào)。 舌質(zhì)黯紅，苔薄，脈沉細(xì)。查體：血壓120/72 mmHg，心率68 次/min。處方：制首烏10 g，桑椹10 g，瓜蔞12 g，薤白15 g，三七3 g，黨參20 g，杏仁9 g，黃芪15 g，生甘草6 g，木香6 g，砂仁6 g，雞內(nèi)金10 g，龜甲膠5 g。水煎服，日1 服，早晚分服，共14 服。

2021 年7 月28 日三診：諸癥改善，陰雨天氣心前區(qū)不適程度較前減輕，納眠可，二便調(diào)。 查體：血壓114/68 mmHg，心率71 次/min。 舌質(zhì)淡黯，苔薄，脈沉細(xì)。 處方：制首烏15 g，桑椹15 g，瓜蔞15 g，薤白12 g，法半夏9 g，三七6 g，太子參20 g，杏仁9 g，炒枳殼10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，龜甲膠5 g。 水煎服，日1 服，早晚分服，共14 服。

2021 年8 月26 日四診： 現(xiàn)已無明顯不適。 查體：血壓118/70 mmHg，心率71 次/min。 舌淡黯，苔薄，脈沉細(xì)。輔助檢查：8 月24 日于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CT 檢查，結(jié)果顯示：（1）前降支、回旋支少許鈣化，共積4 分；冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢型；（2）左右冠狀動(dòng)脈主要節(jié)段未見有意義狹窄。 處方：制首烏10 g，桑椹15 g，瓜蔞12 g，薤白15 g，三七6 g，陳皮10 g，法半夏9 g，葛根10 g，牛膝12 g，太子參15 g，炙甘草6 g，龜甲膠5 g。 水煎服，日1服，早晚分服，共14 服，鞏固療效。囑其規(guī)律作息，飲食清淡，保持心情舒暢。隨訪至今患者心前區(qū)憋悶不適未復(fù)發(fā)。

按：患者老年女性，心陽不足，偶感心悸，倦怠乏力，怕冷；天癸已竭，腎陰虧虛故見腰膝酸軟；痰瘀阻滯脈道則心前區(qū)憋悶、陰雨天加重，舌質(zhì)黯，脈沉細(xì)無力。 本案屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，故治療時(shí)遵循“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”原則，采用“滋腎活血”法扶正祛邪。該方由制首烏、桑椹、三七、瓜蔞、薤白等藥物組成。制首烏、桑椹出自《世補(bǔ)齋醫(yī)書》，為首烏延壽丹主藥，制首烏專入肝腎，不寒不燥，填精益髓、補(bǔ)血養(yǎng)肝；桑椹性寒，補(bǔ)益肝腎兼清血熱，兩藥配伍補(bǔ)益肝腎，且無滋膩助熱之弊，加之鹿血益精補(bǔ)陽，陽中求陰，治療腎陰虧虛之根。瓜蔞、薤白、半夏為瓜蔞薤白半夏湯主藥，瓜蔞蕩滌痰濁，薤白通陽散結(jié)，半夏燥濕化痰，配伍杏仁宣肅氣機(jī)，降升有序，通散并舉，祛除痰濁，恢復(fù)胸中氣機(jī)。 三七活血化瘀，具有一定補(bǔ)益作用，配伍太子參、茯苓、甘草健脾益氣，使氣生血行。 諸藥合用，滋腎、活血并治，藥后諸癥較前減輕。二診時(shí)患者出現(xiàn)胃脘痞滿，恐滋膩藥礙胃，故減少制首烏、桑椹用量，加木香、砂仁、雞內(nèi)金行氣消食。 其后患者癥狀改善大半，唯遇陰雨天感心前區(qū)不適，乃痰濕膠固，不易速去，又與外界濕邪相合所致，總不離其本，故仍以原方加減續(xù)服。 四診時(shí)冠脈狹窄已消失，囑患者平素注意休息，清淡飲食，定期復(fù)查。

4 小結(jié)

劉教授臨床應(yīng)用滋腎活血方治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化數(shù)十年，療效顯著。遣方用藥，辨證施治，邪正兼顧，化裁適宜。 對(duì)于年老患者，精血虧耗，陰津虛損，不可一味使用龜甲膠、鹿血等血肉有情之品，防止滋膩礙胃，欲速不達(dá)；對(duì)于瘀血痰濁痹阻血脈，不能一味活血祛痰，恐傷及人身之根本。治療過程中，標(biāo)實(shí)者通，本虛者補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，方為良策[15]。冠脈狹窄是冠心病的前期病變，劉教授強(qiáng)調(diào)“圣人不治已病治未病”，早期干預(yù)，消除斑塊，對(duì)于防止其進(jìn)一步發(fā)展為冠心病具有重要價(jià)值。

前期臨床觀察200 多例患者，患者中醫(yī)癥狀及西醫(yī)指標(biāo)均有良好改善?；A(chǔ)研究證實(shí)[16]，該方能改善心肌組織的病理形態(tài)，顯著降低冠心病患者血漿高敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinases 9, MMP-9）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）水平，上調(diào)熱休克蛋白27（heat shock protein, HSP27）、一氧化氮（nitric oxide, NO）水平，具有抗炎、穩(wěn)定斑塊、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡的作用。 其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白1/真核翻譯起始因子4E 結(jié)合蛋白1（eukaryotic initiation factor 4E binding protein 1, 4E-BP1）信號(hào)通路，改善冠心病細(xì)胞自噬與凋亡有關(guān)[17]，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。