王 彪，王欽正，馮恩敏，邱俊峰，符方智，鄒 博，龍 衍，周 青*

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED)是男科常見病，流行病學(xué)顯示ED 在我國男性群體發(fā)病率為26.1%[1]。西醫(yī)治療目前以5 型磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase type 5 inhibitor, PDE5i)作為一線用藥，僅部分ED 患者從中獲益。 中醫(yī)學(xué)把ED 稱為“陽痿”“不舉”等，歷代醫(yī)家多從肝、腎、心入手調(diào)治[2]，現(xiàn)代中醫(yī)男科提出從“禾苗學(xué)說”[3]296“陰莖中風(fēng)”[4]“辨體-辨病-辨證”結(jié)合[5]等新角度來診治此病。 津液作為人體內(nèi)的精微物質(zhì)有滋養(yǎng)陰莖、載氣生血、化神等重要作用，男性勃起有賴津液調(diào)和，“津液失調(diào)”將致ED，本文旨在揭示“津液失調(diào)”與ED 間的內(nèi)在聯(lián)系，兼談從燮調(diào)津液的角度來診治ED 的臨證思路。

1 勃起功能有賴津液運動的調(diào)和

津液為人體正常水液的總稱，是維持生命活動的基本物質(zhì)之一，其中，質(zhì)地清者為津，質(zhì)地稠者為液。 津與液常并稱，二者均來源于中焦水谷，經(jīng)三焦而周流全身。 在功用上，津液可滋潤、濡養(yǎng)機體的臟腑、筋脈、官竅、骨節(jié)等，且津液不僅能化神養(yǎng)神、生氣載氣，又與血液相互滲透，具充養(yǎng)血脈之功。

男子陰莖，古代醫(yī)家稱為宗筋、玉莖、陰器等，為津液流經(jīng)之所。 《靈樞·刺節(jié)真邪篇》言：“莖垂者，身中之機，陰精之候，津液之道也。 ”正常的津液代謝，對維持正常勃起功能具有重大意義：一方面，津液對陰莖有滋養(yǎng)作用。《周禮注》云：“津，潤也?！苯蛞鹤虧櫧蠲}，宗筋為諸筋之所會[6]，津液濡養(yǎng)孔竅，陰莖為溺竅、精竅之所在；另一方面，臨房之時，玉莖之起，有賴神明之用、氣血之充，津液能養(yǎng)神、載氣、化血，神御氣血充盈陰莖方可產(chǎn)生勃起。

2 “津液失調(diào)”機理探微

津液欲在人體發(fā)揮正常生理功能，需滿足兩大條件：一為充沛的津液總量，二為正常的津液運化過程[7]。 津液量的維持依靠中焦脾胃對津液的生發(fā)，且需保養(yǎng)得當(dāng)，不可消耗過多；津液運化正常有賴于多臟器的協(xié)同配合，包括脾的轉(zhuǎn)輸、肺的宣肅、肝的調(diào)達等。 《素問·經(jīng)脈別論》載：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。 ”合而言之，凡津液生成不足、耗損過度，或其在機體內(nèi)輸布、轉(zhuǎn)化、排泄中的某一環(huán)節(jié)或多環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，皆使其生理功能不得正常發(fā)揮，導(dǎo)致“津液失調(diào)”。

3 “津液失調(diào)”導(dǎo)致ED

3.1 津液虧虛導(dǎo)致ED

3.1.1 直接導(dǎo)致 脾胃為后天之本，脾胃虛則水谷精微不生，人體內(nèi)津液成無根之水，陰莖不得足量津液滋養(yǎng)則痿軟縱弛。 《素問·痿論》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋……故陽明虛則宗筋縱。 ”汗出多則津液竭于上、泄利甚則津液涸于下，人體津液量不足，循行宗筋的津液亦虧少；思慮、熬夜過度均屬煩勞?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋觯骸盁﹦趧t張，精絕?！薄熬^”即陰津暗耗。 韓善徵[8]130在《陽痿論》中進一步闡釋煩勞之人君火時動，相火隨之而起，陰津受灼，將致煩勞陽痿；縱欲過度，不知持滿，津液耗損亦可致宗筋痿廢。 《素問·痿論》云：“入房太甚，宗筋縱弛，發(fā)為筋痿?！彼伢w津虧的ED 患者，若自服溫燥之品，或醫(yī)家誤用熱藥，耗傷津液，病情愈深；此外，五志過極皆可化火，元氣失養(yǎng)陰火內(nèi)生，火熱之邪煎灼津液，陰器失濡而作強不能。 《靈樞·經(jīng)筋》指出：“熱則筋弛縱不收，陰痿不用。 ”綜上，脾胃虛弱、汗下太過、煩勞、縱欲、火熱邪氣等均會導(dǎo)致津液虧虛，進而導(dǎo)致ED。

3.1.2 間接導(dǎo)致 津液虧虛不能正常轉(zhuǎn)化為氣血，進而使得勃起困難。 津能生氣、載氣，無形之氣依附于有形津液而運行；津能生血，《靈樞·癰疽》曰：“津液和調(diào)，變化而赤為血。 ”氣血的充沛為陰莖勃起的先決條件，如《證治概要》言：“陰莖以筋為體，宗筋亦賴氣煦血濡，而后自強勁有力?！苯蛞禾澨摃r，氣血不得調(diào)和。 《金匱要略心典》 曰：“吐下之余， 定無完氣?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“奪汗者無血。 ”《讀醫(yī)隨筆》曰：“津液為火灼竭，則血行愈滯?！笨梢娊蛞恨D(zhuǎn)化失職，將致氣虛、血虛、血瘀等病理變化。津液不足則氣血虧虛、血行瘀滯，宗筋不得氣血充養(yǎng)，故見痿軟不用。

津液虧虛使“神”化生乏源，進而使得勃起欠佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“神”可調(diào)控人的意識活動，《廣嗣紀(jì)要》以“體雖未合，神已先交”強調(diào)“神”在性活動中的引領(lǐng)作用，神不僅關(guān)系著性欲的激發(fā)、氣血的流行[9]，且有利于陰莖勃起后溫?zé)釥顟B(tài)的維持?！端嘏?jīng)》言：“堅而不熱，神氣不至。 ”津液具涵養(yǎng)神氣的作用[10]?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“津液相成，神乃自生?！比艚蛞和鍪?，則神無所附，正如《脾胃論》所載：“亡津液則七神無所依。 ”故津液虧虛可致神失所養(yǎng)，進而導(dǎo)致勃起不佳。

3.2 津液運化失常導(dǎo)致ED

3.2.1 津液氣化不暢 津液氣化不暢可導(dǎo)致陰莖挺舉不能。 津液生于中焦脾胃，若要到達下焦前陰，則有賴于宗氣推動、肝氣疏泄等。宗氣生于胸中，為“氣之宗主”，宗氣虛則推動無力，津液不達宗筋，玉莖不起不用[11]；男子前陰為肝經(jīng)所過，肝郁不疏，津液滯而不運?！峨s病源流犀燭》云：“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏泄，亦致陰痿不起?！比拐撸瑳Q瀆之官，中焦主升發(fā)津液，上焦主布散津液，下焦主通行津液[12]，三焦津液不得宗氣、肝氣宣通，宗筋勢必失養(yǎng)，何能怒大堅挺？

3.2.2 痰飲水濕蓄積 痰、飲、水、濕皆為津液運化失常所生，四者同源異流，常相兼為患，如痰濕、水飲、水濕等。 徐靈胎[8]170在《洄溪醫(yī)案》載一例陽痿患者，因其形體豐腴，痰濁中阻，陽氣但升不降得之；現(xiàn)代研究表明，痰濕體質(zhì)之人，易罹患代謝綜合征[13]、陰莖硬結(jié)癥[14]等疾病，繼而發(fā)生ED；若痰從熱化，氣機逆亂，則有傷陰之虞；水飲之邪，抑遏清道，陽氣郁而不通，氣血鼓動無力，宗筋勢遂不舉；《素問·五常政大論》載“濕氣下趨，格逆腎氣”，則“氣大衰不起不用”，變生陰痿；濕與寒合，陽氣易傷，《沈氏尊生書》云：“陰濕傷陽，陽氣不能伸舉，亦致陽痿不起。”濕與熱合，宗筋受灼，《素問·生氣通天論》言：“濕熱不攘……小筋弛長……弛長為萎。 ”綜上，痰飲水濕可致宗筋痿廢不用。

4 從燮調(diào)津液治療ED 的臨證思路

4.1 養(yǎng)津液，斂邪火

對于津液虧虛所致勃起功能障礙，當(dāng)滋養(yǎng)津液使機體陰陽平衡，則疾病向愈。津液生成不足時。當(dāng)從脾胃論治，胃氣足則食納佳，脾運健則化源足，脾胃得復(fù)則津液可生，可選歸脾湯、健脾起痿湯[15]為治；汗下傷津，當(dāng)參“汗證”“泄瀉”為治以療其本。 津液屬陰，津虧則內(nèi)燥。 《素問·至真要大論》云：“燥者潤之。 ”故在用藥上宜采用甘涼柔潤之品，如天冬、麥冬、生地黃等，以養(yǎng)津液；縱欲過度，津液被劫，陰痿不舉，傅青主[16]認(rèn)為可用熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉等厚味藥復(fù)其津液；誤服溫燥，煎熬津液，邪火妄動，萬全[17]擬補陰丸以壯真水、制邪火；內(nèi)生燥火，津液虧虛，玉莖猶如夏日缺水之禾苗，徐福松[3]291治以滋陰降火之二地鱉甲煎加減，臨證屢起沉疴。 津虧日久，損及真陰，當(dāng)取龜甲、鱉甲、阿膠等血肉有情之品以填補真陰。

4.2 理氣血，養(yǎng)神明

津液虧虛可導(dǎo)致氣虛、血虛、血瘀、神失所養(yǎng)，這些繼發(fā)病機亦是ED 發(fā)生的重要因素。故在治療時，調(diào)補津液虧虛固然是基本治法，也應(yīng)根據(jù)具體兼癥不同，隨證加減，則收效更捷。 兼氣虛時，配伍生津益氣之品，如黨參、山藥、黃精等；兼血虛時，配伍養(yǎng)血之品，如當(dāng)歸、熟地黃、阿膠等；兼血瘀時，配伍活血通絡(luò)之品，如桃仁、水蛭、地龍等，或合血府逐瘀湯暢通血脈而起痿[18]；血虛、血瘀同見。 焦擁政[19]提倡用當(dāng)歸四逆湯溫通血脈、養(yǎng)血和營；兼神失所養(yǎng)時，配伍養(yǎng)心安神之品，如酸棗仁、茯神、柏子仁等[20]，或安神定志之品，如合歡皮、遠志等，神明得養(yǎng)則性事可御。

4.3 調(diào)氣機，助津液

津液輸布障礙時，當(dāng)調(diào)暢人身氣機，使津液得以布達宗筋。 宗氣不足不能布津，張錫純[21]認(rèn)為黃芪“能補氣，兼能升氣，善治胸中宗氣”，將黃芪作為調(diào)補宗氣的主藥；閔瀟等[11]提出宗氣不足的ED 患者可用升陷湯充養(yǎng)宗氣而收效；肝氣郁結(jié)不能輸津，周慎齋[8]163投單味蒺藜入肝經(jīng)開郁散結(jié)、流通津液，陰痿向愈；現(xiàn)代學(xué)者則主張運用柴胡疏肝散[22]1521、疏肝振痿湯[5]等方劑疏肝達木、暢氣布津為治。 如是則宗氣得補，肝氣得疏，津液暢達三焦，宗筋得津液濡養(yǎng)，自能勃舉正常。

4.4 蠲痰飲，化水濕

對于痰飲水濕蓄積所致ED，若為痰濕客阻宗筋，王琦[23]指出可借燥藥之辛溫燥烈以化痰、燥濕，王慶等[24]則運用東升扶桑飲以健脾通絡(luò)、化痰降濁；痰郁日久，化熱化火，當(dāng)清火滌痰為治，王孟英[8]176投二陳湯去甘草，加沙參、竹茹、黃連、竹葉收效，李波[25]認(rèn)為黃連溫膽湯亦與此癥相合；若為水飲停中，當(dāng)“瀉之于內(nèi)”，治以苓桂術(shù)甘湯[26]，水飲停下，當(dāng)“引而竭之”，治以五苓散[27]；若為濕邪作祟，可用芳香化濕法，方取三仁湯等[22]；濕與寒合，宜從少陰治，用真武湯散寒除濕[28]；濕與熱合，宜從肝經(jīng)治，以龍膽瀉肝湯清導(dǎo)濕熱[29]。 通過蠲除痰飲水濕，使得氣血流灌，津液通行，故宗筋可起。

5 驗案舉隅

劉某，男，43 歲。初診：2021 年9 月6 日。 主訴：勃起硬度下降半年余?，F(xiàn)病史：患者于半年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)勃起硬度下降，伴性欲下降，服用中西藥癥狀反復(fù)，遂來湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診?？滔掳Y：同房時陰莖痿軟無力，無法納入陰道，晨勃少，口渴欲飲，口苦，腰膝酸軟，盜汗，手心發(fā)熱，納寐一般，心情郁悶，小便黃，氣味重，陰囊潮濕，大便溏；舌紅苔黃膩，脈弦。 中醫(yī)診斷：陽痿（津液虧虛、濕熱蘊結(jié)證）。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。治法：養(yǎng)陰生津、清熱利濕。 方用三才封髓丹加減：天冬15 g，熟地黃10 g，生地黃10 g，黨參10 g，黃柏5 g，黃芩10 g，砂仁（后下）6 g，炙甘草6 g，萆薢15 g，蒺藜10 g，龜甲膠（烊化）10 g。 15 服，水煎服，每日1 服，分2 次服用。

二診：2021 年9 月23 日。 患者服藥期間行房1次，硬度稍改善，晨勃增加，口干口苦減，時有腰酸，夜間盜汗已無，納可，寐偏差，小便偏黃，陰囊潮濕減，大便多不成形；舌紅，苔薄黃膩，脈弦。 守初診方加用茯神15 g，續(xù)服15 服，煎服法同前。

三診：2021 年10 月10 日。服藥期間行房3 次，勃起狀態(tài)漸佳，晨勃常見，患者信心大為改善，口中和，寐一般，二便正常；舌淡紅，苔薄黃，脈弦。 守二診方續(xù)服15 服。 藥后微信回訪：性生活已正常，余一般情況可。 隨訪半年未發(fā)。

按：津液虧虛因人體內(nèi)津液生成不足或耗傷過甚所致，濕熱蘊結(jié)為津液代謝異常的表現(xiàn)之一，二者可相兼為患，如本案患者腰膝酸軟、口干欲飲、手心熱，系津液虧虛不能濡養(yǎng)四肢、官竅所致；陰囊潮濕、小便黃、大便溏、盜汗、口苦、舌紅、苔黃膩，因濕熱熏蒸而成，宗筋不得津液濡養(yǎng)，加之濕熱之邪灼傷，故見痿軟不用；病程日久，因病致郁，故見情志不暢、脈弦。 本案以津液虧虛為其本，濕熱內(nèi)蘊為其標(biāo)，治當(dāng)養(yǎng)陰、清熱、祛濕并舉。三才封髓丹出自《衛(wèi)生寶鑒》，方中天冬入肺、黨參入脾、生地黃入腎，并名三才，補上、中、下之津液；黃柏苦寒，燥濕堅陰；砂仁辛散，醒脾運濕；甘草平和，坐陣中宮，并增熟地黃、龜甲膠以填津益髓，佐黃芩以清熱、萆薢以滲濕、蒺藜以疏肝。全方共奏養(yǎng)陰生津、清熱利濕之功，方藥切中病機，故能收效。

6 結(jié)語

男性性活動中勃起功能的正常發(fā)揮依賴機體津液的調(diào)和，“津液失調(diào)”導(dǎo)致ED，包括津液虧少、氣血失和、神失所養(yǎng)、津液輸布障礙、痰飲水濕內(nèi)生等多個病理環(huán)節(jié)，表現(xiàn)類型各異。 臨證時運用養(yǎng)陰生津、調(diào)和氣血、蠲除痰飲水濕等治法針對“津液失調(diào)”這一病機，精當(dāng)施治，可使人體津液歸于正常，宗筋痿軟得以康復(fù)。