徐 斐，王玉菡，武亞平，王秀娟*

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120

胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer, PLGC）屬于消化系統(tǒng)常見疾病之一，在慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis, CAG）基礎(chǔ)上伴有腸上皮化生和/或異型增生則稱之為PLGC[1-2]。 研究顯示，國內(nèi)內(nèi)鏡下確診PLGC 的發(fā)病率可達(dá)23.2%[3]。而PLGC 與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)[4]。胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，2020 年世界衛(wèi)生組織公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國胃癌新發(fā)病例48 萬例，死亡病例37 萬例[5]，嚴(yán)重威脅民眾健康。 胃黏膜癌腫并非由正常細(xì)胞直接變成癌細(xì)胞，CORREA[6]曾提出胃癌發(fā)病模式為：慢性淺表性胃炎→CAG→腸上皮化生→異型增生→胃癌，PLGC 屬于CORREA 級聯(lián)反應(yīng)的中后期，而腸化生、異型增生是CAG 癌前病變的關(guān)鍵步驟[7-8]，及早識別、積極治療，對PLGC 的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸具有重要意義[9]。 目前，西醫(yī)在預(yù)防PLGC 向胃癌進展上仍缺乏有效的干預(yù)措施[10]，主要采取對癥治療，以促進胃腸動力、抑酸護胃，或使用具有生物活性功能的微量元素及維生素來改善胃黏膜狀態(tài)、延緩進展[11-12]，但長期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯。 中醫(yī)藥可早期干預(yù)治療PLGC，不僅可明顯改善其癥狀，還可以影響細(xì)胞因子的表達(dá)[13]，從而改善胃黏膜萎縮狀態(tài)、延緩其演變進程，提高患者生存質(zhì)量，為臨床治療該疾病提供更多思路[14-15]。

王秀娟，主任醫(yī)師，國家重點?？破⑽覆I(yè)學(xué)科帶頭人，從事脾胃病科臨床工作30 余年，熟讀醫(yī)書，深諳醫(yī)道，在治療各種消化系統(tǒng)疾病，特別是在治療PLGC，緩解其臨床癥狀，改善胃黏膜炎癥、萎縮、上皮內(nèi)瘤變等方面獨有建樹。 王秀娟教授傳承高金亮教授學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為PLGC 病機演變規(guī)律為“因滯致虛，因虛夾邪”[16-17]，“滯”“虛”“邪”貫穿疾病發(fā)展始終，既有氣滯、痰瘀、濁毒等病理產(chǎn)物內(nèi)蘊，又有脾胃虛損，日久形成“微癥瘕”[18]。王秀娟教授強調(diào)在治療本病時，應(yīng)抓住主要矛盾，祛邪兼以扶正，在祛痰、散濁、解毒的基礎(chǔ)上，健脾納運，培本固源，對延緩PLGC 發(fā)展進程甚至逆轉(zhuǎn)腸化生及異型增生提供了中醫(yī)理論參考。 筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，本文將以王秀娟教授基于“滯、虛、邪”病機對PLGC 的治療經(jīng)驗進行闡述。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中雖并未記載PLGC 病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為“胃脘痛”“胃痞病”等范疇[19]，臨床上主要表現(xiàn)為胃脘脹滿、隱痛、嘈雜、納差、乏力等。王秀娟教授認(rèn)為PLGC 的病機可歸納為“因滯至虛，因虛夾邪”。在外感邪氣、飲食失調(diào)、情志不遂、體虛勞倦等因素下致脾胃虛損，以致氣滯、痰瘀、濁毒等內(nèi)生，損傷胃絡(luò)，形成微癥瘕。 脾胃虛弱為致病之本，而氣滯、血瘀、濁毒為發(fā)病之標(biāo)，標(biāo)本相互影響，互為因果，高度揭示了本病的發(fā)病本質(zhì)。

1.1 “滯”——邪氣侵襲，凝滯胃腑，是PLGC 的外因

外感邪氣、飲食失調(diào)、情志不遂、體虛勞倦等侵襲胃腑，可使脾胃升降功能失司，氣血陰陽失衡，出現(xiàn)脾胃虛弱證候[20-21]。 吳鞠通指出：“土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受。”故胃最易感邪。《景岳全書·心腹痛》云：“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者?！蓖飧辛杀砣肜?，侵犯胃腑，胃氣受阻?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的幽門螺桿菌（helicobacter pylori, Hp）感染也屬中醫(yī)外邪之一[22-23]。 張介賓在《景岳全書·反胃》中指出：“或以酷飲無度，傷于酒濕；或以縱食生冷，敗其真陽。 ”飲食失宜，饑飽無常，或恣食生冷，或偏嗜辛辣，或過食肥甘，易傷脾陽，耗胃陰，蘊濕熱[24]。情志所傷，思慮不解，郁怒難伸，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，脾失健運，胃絡(luò)氣滯。 素體先天不足，或年高體弱，久病不愈，或勞倦內(nèi)傷，正氣難復(fù)，都易造成脾胃受損。 故外邪侵襲、飲食失宜、情志所傷或體虛勞倦均可導(dǎo)致胃體失于濡養(yǎng)、阻遏氣血經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。

1.2 “虛”——脾胃虛損，升降失宣，為PLGC 的關(guān)鍵內(nèi)在因素

虛者，為正氣耗傷，氣血精液不足，生理機能減退。 胃主受納腐熟，有“水谷之?！?“氣血生化之源”之稱?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃門》中言: “脾宜升則健，胃宜降則和。”脾胃為氣機升降之樞紐，脾主轉(zhuǎn)運，輸布精氣，從而使機體氣血充盛，陽化有源、陰生有本，正如李東垣云：“脾胃為血氣陰陽之根蒂”。若脾胃功能失調(diào)，一則納化失常，生化不足，胃失榮養(yǎng)；二則中焦氣機不暢，胃氣不降，氣逆于上而致呃逆、嘔吐等，脾氣不升，氣陷于下，或見脫肛、泄瀉；三則中州失養(yǎng)，脾不統(tǒng)血，血逸脈外，瘀血停聚，胃絡(luò)瘀滯[25]?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。 ”《傷寒論·辨脈法》言：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流。”脾胃功能失司，產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物[26]，而這些病理產(chǎn)物又可作為新的致病因素推動PLGC 的發(fā)展。

1.3 “邪”——痰凝瘀結(jié)，邪聚胃絡(luò)，是PLGC 的重要物質(zhì)條件

中焦運化失調(diào)，水反為濕，谷反為滯，停聚于胃，日久入絡(luò)，絡(luò)阻則血瘀[27]。清代葉天士提出：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀。 ”王秀娟教授認(rèn)為該病發(fā)展緩慢，中焦功能失調(diào)，有形實邪不能正常排出，瘀血不去，新血不生，日久痰瘀濁聚，胃中絡(luò)脈瘀滯。 邪氣在脈中相互搏結(jié)，蘊結(jié)不解，化熱成毒，形成“微癥瘕”。 《諸病源候論·癥瘕候》中云：“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也。 ”此微癥瘕為極小癥瘕，在體可見胃痛、脹滿等不適，在胃則出現(xiàn)胃黏膜的病理改變，如腸化生、不典型增生，如不及時干預(yù)則導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。 凝痰聚瘀既是脾胃功能失調(diào)所出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，又是PLGC 的重要物質(zhì)條件[28]，為本病的發(fā)病之標(biāo)。

2 治療法則

王秀娟教授指出治療PLGC 要從宏觀和微觀兩方面入手，既要減輕臨床癥狀，又要改善病理，延緩或減少微癥瘕形成。 王秀娟教授根據(jù)本病“因滯至虛，因虛夾邪”的病機特點，治療上祛邪兼以扶正，在祛痰、散濁、解毒的基礎(chǔ)上，健脾納運，培本固源，以改善患者癥狀，延緩PLGC 發(fā)展進程，甚至逆轉(zhuǎn)腸化生及異型增生。

2.1 祛痰化瘀，散濁解毒為重要環(huán)節(jié)

痰瘀內(nèi)積，蘊而不解，日久化熱成毒，耗損胃絡(luò)，故祛痰、化瘀、解毒是治療本病過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)[29]?；霰匾岳須鉃橄龋瑲庑袆t血行?！毒霸廊珪ば母雇础ふ撝巍分醒裕骸拔鸽渫醋C……亦無不皆關(guān)于氣。 ”現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，各方面壓力巨大，易肝氣郁結(jié)，疏泄失常，當(dāng)傷及胃氣，氣機壅滯，不通則痛，故定先疏肝理氣，暢達(dá)氣機。 王秀娟教授常用柴胡、枳殼、桔梗、香櫞、佛手等以疏肝行氣、和胃化痰；亦使用氣中之血藥、血中之氣藥如香附、川芎，以行氣血之滯。 如病理屬于中、重度腺體萎縮，伴有腸化生或不典型增生者， 可加入活血化瘀藥如丹參、赤芍、三棱、莪術(shù)等[30-31]。 血瘀甚者，可加入土鱉蟲、水蛭、穿山甲等破血藥物?；钛鏊幙稍黾游葛つぱ髁浚纳蒲h(huán)，修復(fù)胃屏障。 由于PLGC 有癌變傾向，王秀娟教授常加用白花蛇舌草、薏苡仁、半枝蓮等具有解毒、消癥、抗癌作用的藥物，預(yù)防癌變。暢氣機，散痰濁，通窒滯，解邪毒，令胃絡(luò)氣血暢通，改善胃黏膜部位萎縮[32]，促進病況的好轉(zhuǎn)乃至痊愈。

2.2 健脾納運，培本固源為根本

王秀娟教授認(rèn)為脾胃虛損，升降失宣是該病生成的關(guān)鍵，根據(jù)“虛則補之”的原則，當(dāng)以健脾納運，培本固源作為治療PLGC 的根本。脾胃健運，升降相因，氣血調(diào)和，則氣滯自消、瘀血自散，元氣自復(fù)[33]。脾胃氣虛者，王秀娟教授多使用黨參、黃芪、白術(shù)等甘溫之品以健脾益氣扶正，輔以茯苓、薏苡仁等藥物利水滲濕，使?jié)袢テ⒔?，溫而不燥；酌加柴胡、香附等調(diào)暢氣機的藥物，起到補脾胃而不滯的效果。脾胃陰虛者，王秀娟教授喜用太子參、沙參、玉竹、石斛等以滋陰益胃生津。《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“津液足，則胃上輸肺，肺得潤養(yǎng)，其葉下垂，津液又隨之而下。 ”肺胃陰液之間相互滋養(yǎng)，故可加用百合、玉竹、麥冬、天冬等濡潤肺胃之品，使燥熱得宣，津液得生，肺胃得養(yǎng)。

3 病案舉例

武某，男，60 歲。2022 年5 月2 日初診。主訴：間斷胃脘脹痛1 年余。患者訴1 年來胃脘脹滿，時有針刺感，飲食不慎后加重，口干，反酸燒心，乏力，納少，夜寐可，大便1 次/日，質(zhì)黏膩，舌暗苔白，脈細(xì)澀。1個月前，查電子內(nèi)鏡示：CAG。 病理檢查示：(胃竇)中-重度萎縮性胃炎，腺體中度腸化生伴輕度非典型增生。根據(jù)患者癥狀、體征及內(nèi)鏡檢查，西醫(yī)診斷：CAG伴癌前病變。 中醫(yī)診斷：胃脘痛（痰瘀濁聚，脾氣虛弱證）。治宜祛痰、散濁、解毒、健脾、益氣。藥用：丹參30 g，木香10 g，砂仁10 g，黨參15 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，玄參10 g，川芎10 g，白及10 g，醋沒藥10 g，炮姜10 g，紫蘇梗10 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g，三七粉3 g（沖服）。 14 劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。 另予胃轉(zhuǎn)安顆粒（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，5 g×10 袋/盒）5 g，餐前30 min開水沖服，3 次/d。

二診：2022 年5 月16 日。 服藥后口中和，胃脘脹痛好轉(zhuǎn)，仍反酸燒心，乏力，偶畏寒，納寐可，大便成形，小便可，舌暗苔薄白，脈沉細(xì)。 治法繼前，原方去玄參，加煅瓦楞子10 g，炙黃芪15 g 共14 劑，服法同前。 繼服胃轉(zhuǎn)安顆粒5 g，3 次/d。

三診：2022 年5 月31 日?；颊呶鸽涿浲疵黠@緩解，精神可，納食差，舌紅苔薄白，脈弦。 效不更方，守法繼進，加炒雞內(nèi)金15 g，炒麥芽15 g。服藥2 周后，患者上述癥狀明顯改善，囑其門診隨診調(diào)方。 6個月后復(fù)查胃鏡示：慢性胃炎，病理示：(胃竇)中度慢性淺表性胃炎，未見腸化生及不典型增生。

按：本案屬PLGC 的病例，王秀娟教授認(rèn)為中、重度萎縮性胃炎伴有腸上皮化生、不典型增生多為病程日久，既有瘀毒內(nèi)結(jié)，又有脾胃納運失調(diào)。 患者初診癥見胃脘刺痛、反酸燒心、舌暗等瘀毒內(nèi)蘊之象，兼有胃脘脹滿、乏力、納少、脈細(xì)澀等脾胃氣虛之象，結(jié)合胃鏡病理表現(xiàn)辨證為痰瘀濁聚，脾氣虛弱證。治療當(dāng)予祛痰、散濁、解毒、健脾、益氣之法。初診中以“丹參飲”之意以疏通胃絡(luò)之瘀，《本草匯言》指出丹參“善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥”。 “四君子湯”之意以益脾胃之氣。 患者癥見口干，玄參可發(fā)揮潤燥養(yǎng)陰之效。 王秀娟教授常用藥對“紫蘇梗、蒲公英”可疏利氣機，清解郁熱，同時《本草衍義補遺》中言蒲公英可“散滯氣”“化熱毒，消惡腫結(jié)核”?！鞍准啊]藥”有活血止痛，消腫生肌之效，可改善胃黏膜損傷。 另加用白花蛇舌草、三七等清散邪毒之品，既可破瘀、散結(jié)、消癥，又有預(yù)防癌變之效[34]。 二診，患者口不干，仍反酸燒心，偶畏寒，故去玄參，加煅瓦楞子以增強制酸止痛之力，加甘溫之黃芪以補氣溫胃，《本草備要》云：“黃芪……炙用補中，益元氣，溫三焦，壯脾胃”。 三診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，納食較差，守法繼進，在上方基礎(chǔ)上加入雞內(nèi)金、炒麥芽，可化飲食，行結(jié)氣，補而能利，利而能補。 胃轉(zhuǎn)安顆粒屬于院內(nèi)制劑，其藥物組成為人參、炙黃芪、炒白術(shù)、丹參、莪術(shù)、桃仁、姜半夏、厚樸、虎杖、半枝蓮等，為高金亮教授針對CAG、PLGC 等疾病專門研制，多用于PLGC 后期氣虛夾瘀型患者，具有益氣養(yǎng)胃、化瘀解毒之功效，治療PLGC 療效突出[35]。

4 結(jié)語

PLGC 屬于胃癌發(fā)病模式的中后期，與胃癌的形成密切相關(guān)，王秀娟教授認(rèn)為應(yīng)對PLGC 進行積極有效的干預(yù)，以防疾病進展成為胃癌。王秀娟教授強調(diào)在治療本病時，應(yīng)抓住主要矛盾，祛邪兼以扶正，在祛痰、散濁、解毒的基礎(chǔ)上，健脾納運，培本固源，以改善患者癥狀，延緩PLGC 發(fā)展進程甚至逆轉(zhuǎn)腸化生及異型增生。 王秀娟教授在PLGC 治療中取得較確切療效，臨證組方、配伍精當(dāng)，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證特色，發(fā)揮中醫(yī)藥的巨大優(yōu)勢。