張 壯,陳海燕,胡 勛,劉 潔,錢百成,金 杰

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;3.河南省中牟縣中醫(yī)院,河南 鄭州 451450)

腦梗死又稱缺血性腦卒中,是因腦部血液供應障礙,導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死,迅速出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征,患者多見肢體偏癱、認知障礙、言語不利等后遺癥[1]。下尿路癥狀作為腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一,發(fā)病率為32%～79%[2],不僅嚴重降低患者生活質(zhì)量,還給患者的康復鍛煉及日常護理造成額外負擔。由于腦梗死病因復雜,且患病者以老年居多,患者常伴有多種基礎病,日常用藥種類較多,而治療下尿路癥狀的藥物易與其他藥物相互影響,故臨床使用受限[3]。本文主要探討運用溫陽化氣法治療腦梗死合下尿路癥狀的辨治思路,現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

腦梗死可歸屬于中醫(yī)“中風”范疇,其基本病機總屬陰陽失調(diào),氣血逆亂[4]。本病以老年患者居多,此類患者年邁體衰,陽氣虛憊,而腦梗死后遺癥期伴有下尿路癥狀的患者多為腎陽虧虛之證。?靈樞?經(jīng)脈?云:“人始生,先成精,精成而腦髓生?！?類經(jīng)?曰:“精藏于腎,腎通于腦。”腎受五臟六腑之精藏之,腎精能生氣養(yǎng)神,生髓充骨,填補腦髓,腦髓得腎精填充濡養(yǎng)則視聽靈敏,運動如常[5]。?景岳全書?云:“命門為元氣之根,為水火之宅,五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發(fā)?！蹦I陽為一身陽氣之本,能推動和激發(fā)臟腑經(jīng)絡的各種功能,溫煦全身臟腑形體官竅,促進精血津液的化生和運行輸布[6]。?醫(yī)門法律?曰:“偏枯不仁,要皆陽氣虛餒,不能充灌所致。又如中風卒倒,其陽虛更甚?！蹦I氣不足,推動無力,則氣血停滯;腎陽虛弱,溫化無力,血液凝滯發(fā)為中風。腎為全身陰陽之本,患者中風日久,臟腑虛衰,久病入腎,腎陽虧虛,腎精不足,腦髓失養(yǎng),更使中風遷延難愈。

腦梗死后下尿路癥狀可歸屬于中醫(yī)“小便不利”“癃閉”“淋證”“遺溺”等范疇。?素問?靈蘭秘典論?云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?！卑螂诪槿梭w水液匯聚之所,全身津液匯聚于此,又通過氣化功能將其中的濁液化作尿液排出體外。?素問?經(jīng)脈別論?曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！比梭w水液代謝受全身多臟腑的綜合調(diào)控。飲食物入胃,在胃的受納腐熟作用下,化為精氣輸于脾;脾氣升清,將水谷精氣上歸于肺,肺主行水,宣發(fā)肅降,下注于膀胱,后經(jīng)腎陽的蒸化作用,使津液布散于周身。若陽氣虧虛,蒸化無力,則水液聚于膀胱而發(fā)病。?素問?水熱穴論?云:“腎者至陰也,至陰者盛水也?！薄澳I者胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。”腎為水臟,膀胱氣化功能有賴于腎陽的蒸騰,腎氣充足,蒸化功能正常,臟腑代謝的水液才能正常進入膀胱而后化作尿液,而尿液的儲存又賴于腎氣的固攝作用,尿液的排出又賴于腎氣的推動。腎氣不足,腎陽虧虛,蒸化失司,則膀胱氣化不利,易出現(xiàn)下尿路癥狀。老年患者中風后臟腑陰陽失調(diào),氣血逆亂,氣機不暢,正氣虧虛,下元不固,更易致膀胱開闔失司,氣化無權,出現(xiàn)或加重下尿路癥狀。綜上所述,腎陽虛憊,氣化無權,氣機不利為腦梗死后下尿路癥狀的病機關鍵。

2 溫陽化氣

?素問?宣明五氣論?曰:“膀胱不利為癃,不約為遺溺?！卑螂讱饣焕麆t水液聚集,小便不通,膀胱失約則出現(xiàn)尿頻、尿急、遺尿、尿失禁等下尿路癥狀。下尿路癥狀病位在膀胱,病因為膀胱氣化不利,而膀胱氣化功能又賴于陽氣蒸騰,尤與腎陽的溫化功能密切相關。腎陽虧虛,化氣無力,則陰寒內(nèi)結(jié),水液停聚,出現(xiàn)前列腺增生、小便不利等癥狀。由此可見,腦梗死后下尿路癥狀的治療關鍵在于溫補腎陽、化氣行水,恢復其膀胱氣化功能。?素問?陰陽應象大論?曰:“故積陽為天,積陰為地,陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏,陽化氣,陰成形?！标柣瘹馐侵戈枤獾臏厣⒄艋饔?可推動有形之物化為無形之氣,陰成形是指陰氣的凝聚收斂作用,使無形之氣聚成為有形之物[7]?！安√碉嬚?當以溫藥和之”,水為有形之飲邪,中風后小便不利,尿液聚于膀胱,合并下尿路癥狀,治療當以溫化為原則,選用加味腎氣湯以益腎氣,溫腎陽,化氣行水[8]。加味腎氣湯藥物組成:熟地黃30 g,山萸肉15 g,山藥30 g,茯苓15 g,牡丹皮12 g,澤瀉12 g,桂枝12 g,制附子9 g,鹿角霜15 g(先煎),菟絲子30 g,益智仁30 g,石菖蒲12 g,郁金12 g。方中熟地黃、鹿角霜填精益髓,配合山茱萸、山藥補腎填精、溫腎助陽,茯苓、桂枝、制附子、澤瀉溫陽化氣行水,菟絲子、益智仁暖腎固精縮尿,石菖蒲、郁金化痰醒神開竅,牡丹皮入血分,調(diào)血分之滯。諸藥合用,助陽以化水氣,填精以益腦髓,化痰開竅而通氣血之凝滯,暢郁阻之氣機,使腎陽振奮,氣化復常,陰陽調(diào)和,氣血得暢,臟腑功能恢復,則中風偏枯改善,小便不利自除。若患者前列腺增大明顯,或伴有尿流變細等癥狀,可加皂角刺、連翹等藥以軟堅散結(jié)。

臨床上腦梗死患者常合并多種慢性疾病,需長期服用多種藥物,大量、多種類的藥物攝入對患者身體健康、家庭護理及經(jīng)濟帶來沉重負擔。?醫(yī)學入門?曰:“藥之不及,針之不到,必須灸之?！睂嵺`表明,艾灸關元、氣海等穴治療本病療效確切。關元屬任脈,位于臍下3寸,系小腸募穴,足三陰經(jīng)、任脈之會,具有培腎固本、調(diào)理沖任、補益精血等功效,自古就有“針必取三里,灸必加關元”之說[9]。關元為治療溲便異常之要穴,研究表明,艾灸關元可通經(jīng)絡,溫腎陽,調(diào)氣機,恢復膀胱氣化功能[10]。氣海位于臍下1.5寸,?景岳全書?云:“丹田、氣海,二穴俱連命門,實為生氣之海,經(jīng)脈之本,灸之皆有大效?！睔夂Ｓ猩鷼庵５囊饬x,為氣血之會,呼吸之根,藏精之府,能益臟真,回生氣,固元陽,加強膀胱之氣化。

3 典型病案

3.1 病案1 患者,男,70歲,2019年10月19日初診。主訴:右側(cè)肢體活動不利10年余,加重半年?；颊?0年前因右側(cè)肢體無力、言語謇澀被當?shù)卦\斷為腦梗死,治療后病情緩解,10年來多次復發(fā)。半年前,患者癥狀再次加重,顱腦磁共振成像示左側(cè)側(cè)腦室旁缺血灶,經(jīng)中西醫(yī)治療病情緩解不明顯?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈贰，F(xiàn)癥見:頭暈,昏蒙不清,右側(cè)肢體活動不利,上肢上舉平肩,不能持物,雙下肢無力,行走拖地,飲水嗆咳,畏寒怕冷,納食可,睡眠正常,小便頻數(shù),夜尿7～8次,大便正常,舌暗紅,苔白膩,脈弦細。西醫(yī)診斷:腦梗死。中醫(yī)診斷:中風病。辨證:腎陽虧虛。治法:填精補髓,溫陽化氣。處方:腎氣丸加減。用藥:熟地黃30 g,酒萸肉12 g,山藥30 g,茯苓15 g,牡丹皮10 g,澤瀉10 g,桂枝12 g,桑寄生30 g,鹽杜仲30 g,鹽菟絲子30 g,淡附片9 g(先煎),石菖蒲12 g,醋郁金12 g,丹參15 g,益智仁30 g,金櫻子肉30 g,天麻10 g。15劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。

2019年11月4日二診:患者服藥后右側(cè)肢體較前有力,上肢上舉過肩,手握有力,行走較前輕快,夜尿減至4～5次,納眠可,舌淡暗,苔白膩,脈弦細。藥已中病,遂守上方,繼服14劑。

按語:本案患者年逾七旬,諸陽俱衰,鼓動無力,化氣不足,陰成形太過,致痰瘀阻絡,下元不通,出現(xiàn)頭暈,昏蒙不清,右側(cè)肢體活動不利,言語謇澀。本案患者畏寒怕冷,夜尿頻數(shù),故辨為腎陽虧虛證,予腎氣丸加味以溫陽化氣;夜尿頻數(shù),加菟絲子、金櫻子、益智仁以益腎填精、固精縮尿;患者肢體無力,加杜仲、桑寄生補肝腎以強筋骨;頭蒙不清,舌苔白膩,加石菖蒲、郁金化痰開竅,并以天麻平肝息風,丹參活血化瘀。諸藥合用,患者腎精得填,腎陽得充,痰瘀得消,氣化恢復,故肢體癥狀好轉(zhuǎn),小便頻數(shù)緩解。

3.2 病案2 患者,男,79歲,2020年9月12日入院。主訴:頭暈2 d,加重伴言語不利、走路不穩(wěn)1 d。患者2 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈欲倒,眼前黑蒙,休息后可稍緩解,1 d前癥狀逐漸加重,并出現(xiàn)言語不利,左側(cè)肢體乏力,下肢明顯,顱腦擴散加權成像示:右側(cè)額葉、側(cè)腦室旁、顳葉、左側(cè)丘腦區(qū)梗死。患者既往有腦梗死、高血壓病、冠心病、糖尿病、前列腺增生病史,平素口服降壓、降糖、心腦血管預防藥物,以及治療前列腺藥物?，F(xiàn)癥見:頭暈,左側(cè)肢體乏力,下肢酸軟無力,行走困難,活動受限,精神疲乏,言語不清,記憶力下降,腰膝酸軟,寐差易醒,小便頻數(shù),淋瀝不盡,夜尿5～6次,小便分叉,尿流變細,大便正常。舌質(zhì)淡、苔白膩,脈沉細。西醫(yī)診斷:腦梗死,高血壓病2級,2型糖尿病,前列腺增生。中醫(yī)診斷:中風病。辨證:腎精虧虛。予改善循環(huán)、降血糖、營養(yǎng)神經(jīng)等西醫(yī)基礎治療,并在患者關元進行艾灸,每日1次?；颊咦≡浩陂g言語不利,肢體無力癥狀明顯好轉(zhuǎn),小便淋瀝不盡癥狀改善,出院時言語流暢,可自行行走,夜尿減至2～3次。

按語:?素問?陰陽應象大論?曰:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣?！北景富颊吣赀~體弱,辨證要點在于患者腰膝酸軟,夜尿頻數(shù)?！瓣柣瘹?陰成形”,前列腺增生及夜尿頻數(shù),均礙于腎中精氣不充,腎陽虛憊?？紤]患者基礎病較多,所服西藥種類甚廣,故在腦梗死常規(guī)治療上,予以艾灸關元治療以溫腎助陽、化氣行水。腎陽得溫,精血充盛,氣化恢復,故疾病愈。