王貴蘊(yùn),顏 勤,楊 梅,吳躍文

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽(yáng) 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550001)

泄瀉以大便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄或完谷不化,甚至瀉出如水樣為主癥,多由脾胃失健,小腸受盛及大腸傳導(dǎo)功能失司所致[1]。泄瀉最早載于?素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論?,其云:“濕勝則濡瀉?！卞a者,濕泄、洞泄也,乃泄瀉舊稱。筆者在研讀彭子益?圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)?的過(guò)程中發(fā)現(xiàn),脾胃疾病尤其是泄瀉的發(fā)生與圓運(yùn)動(dòng)理論中的“中氣”密切相關(guān)。筆者認(rèn)為泄瀉的發(fā)生是由于中氣虛,軸運(yùn)無(wú)力,或四維克伐太過(guò)、臟腑本虛,輪轉(zhuǎn)失常,中氣無(wú)以為化,或濕邪內(nèi)生,直接影響中軸氣機(jī)所致,故治療泄瀉應(yīng)以“復(fù)圓”為原則,運(yùn)軸行輪,運(yùn)輪行軸,并將健脾燥濕之法一以貫之,現(xiàn)將臨證思路介紹如下。

1 圓運(yùn)動(dòng)理論概述

圓運(yùn)動(dòng)理論由清末民初著名白族醫(yī)學(xué)家彭子益先生所提出,以周易、河圖、洛書(shū)和中氣升降理論為基礎(chǔ),闡釋了人身臟腑氣機(jī)和大自然運(yùn)動(dòng)變化的基本規(guī)律,涵蓋了陰陽(yáng)、五行、六氣、臟腑、十二經(jīng)氣、二十四節(jié)氣及大氣圓運(yùn)動(dòng)。河圖、洛書(shū)乃宇宙萬(wàn)物變化之機(jī)栝也。河圖代表先天自然,是為體也;洛書(shū)代表后天陰陽(yáng)、五行變化,是為用也;其上下左右代表浮沉升降,中央為中氣,黑白二點(diǎn)表陰、陽(yáng),陰者沉降,陽(yáng)者浮升,則分天地,生動(dòng)靜,孕生機(jī)。如?素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論?云:“積陽(yáng)為天,積陰為地,陰?kù)o陽(yáng)躁。陽(yáng)生陰長(zhǎng),陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣,陰成形。”

天地動(dòng)靜、陰陽(yáng)生機(jī)的變化皆因中氣斡旋于內(nèi)而產(chǎn)生,如?四圣心源?天人解?所言:“陰陽(yáng)未判,一氣混茫。氣含陰陽(yáng),則有清濁,清則浮升,濁則沉降,自然之性也。升則為陽(yáng),降則為陰,陰陽(yáng)異位,兩儀分焉。清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽(yáng)升降之樞軸,所謂土也?！盵2]黃元御認(rèn)為氣為萬(wàn)物之本源,天地混沌陰陽(yáng)未分時(shí),萬(wàn)物呈現(xiàn)渾然之象,然渾然之中包含陰陽(yáng),則分清濁,清者升,濁者降,乃是自然之屬性。浮升為陽(yáng),沉降為陰,地處兩勢(shì),而分天地。然中氣者,居于清濁升浮之間,是氣機(jī)升降的樞紐,故稱為土。

1.1 自然之圓運(yùn)動(dòng) ?黃帝內(nèi)經(jīng)?認(rèn)為大氣運(yùn)動(dòng)的基本形式是升、降、出、入,假使自然界沒(méi)有大氣運(yùn)動(dòng),則萬(wàn)物不復(fù)存在,亦不會(huì)產(chǎn)生六氣變化。如?素問(wèn)?六微旨大論?言:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?！势髡呱?器散則分之,生化息矣?！彼募靖妗⑸L(zhǎng)化收藏亦是通過(guò)大氣的降沉升浮而實(shí)現(xiàn)的,如?四圣心源?天人解?言:“四象輪旋,一年而周。陽(yáng)升于歲半之前,陰降于歲半之后。陽(yáng)之半升則為春,全升則為夏;陰之半降則為秋,全降則為冬。春生夏長(zhǎng),木火之氣也,故春溫而夏熱;秋收冬藏,金水之氣也,故秋涼而冬寒?！盵2]黃元御認(rèn)為陽(yáng)氣半升之時(shí)為春,全升則入夏;至秋時(shí)陰氣半降,入冬時(shí)陰氣全降,故春之溫、夏之熱、秋之涼、冬之寒,乃大氣圓運(yùn)動(dòng)是也。天地氣交,乃成萬(wàn)物。?圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)?指出,熱則上浮,寒則下沉;夏之氣屬火,午時(shí)亦屬火,太陽(yáng)向地面輻射的熱量最多,熱則浮,大氣熱浮而屬火氣;秋之氣屬金,酉時(shí)亦屬金,隨地面壓力逐漸增大,太陽(yáng)南移,大氣涼降之力獨(dú)顯而屬金氣;冬之氣屬水,子時(shí)亦屬水,為沉極之時(shí),通過(guò)下沉的作用大氣之熱被封藏于地下水中,成為來(lái)年生命之根;長(zhǎng)夏居于夏秋之間,升降浮沉之樞紐,司運(yùn)化生中氣也,故屬土[3]。故有“春三月發(fā)陳,夏三月蕃秀,秋三月容平,冬三月閉藏”之象,映射了自然四季變化中生長(zhǎng)收藏的圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律及五行生克制化關(guān)系。人與天地合其德,與四時(shí)合其序,故人應(yīng)該順應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng)變化,調(diào)攝精神以養(yǎng)生防病。

1.2 人體之圓運(yùn)動(dòng) 人秉大氣五行而生臟腑,氣機(jī)升降在各臟各腑中均有體現(xiàn),升降運(yùn)動(dòng)循環(huán)往復(fù)、如環(huán)無(wú)端,維持人體圓運(yùn)動(dòng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。誠(chéng)如彭子益所言:“上部之氣,由右下降。下部之氣,由左上升。中氣居中,以旋轉(zhuǎn)升降,此為無(wú)病之人?！盵4]以人的睡眠節(jié)律和女性月經(jīng)的周期性變化為例。正常情況下,人的睡眠活動(dòng)依賴于以下3點(diǎn):①君火、相火隨肺金的肅降而下藏于腎水;②腎水經(jīng)腎陽(yáng)的蒸騰、肝木升動(dòng)上升至心房;③中氣在內(nèi)旋轉(zhuǎn),如此則人體陰陽(yáng)勻平,神安則寐[5]。關(guān)于女性月經(jīng)的周期性變化,夏桂成教授提出了“心-腎-子宮軸”理論[6]與補(bǔ)腎調(diào)周法[7]。夏桂成教授認(rèn)為子宮的藏瀉與心腎關(guān)系密切,其藏責(zé)之于腎的封藏,其瀉歸結(jié)于心氣之動(dòng),心氣下降歸因于腎氣升動(dòng),腎氣升動(dòng)責(zé)之于心氣下降,心腎交合方能推動(dòng)陰陽(yáng)的消長(zhǎng)。行經(jīng)期(重陽(yáng)必陰)-經(jīng)后期(陰長(zhǎng)陽(yáng)消)-經(jīng)間期(重陰必陽(yáng))-經(jīng)前期(陽(yáng)長(zhǎng)陰消)往復(fù)循環(huán)、周而復(fù)始的周期變化是陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的結(jié)果,也是月經(jīng)周期圓運(yùn)動(dòng)的規(guī)律[6]。其他如神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、飲食物的消化吸收、血液的運(yùn)行及淋巴液的流動(dòng)都是圓運(yùn)動(dòng)的具體體現(xiàn)[8]。

2 圓運(yùn)動(dòng)與泄瀉

彭子益言:“五行之病,皆運(yùn)動(dòng)不圓,作用分離,不能融合所致?！盵4]彭子益認(rèn)為大氣及人身的五行是融合而不能分離的。降沉升浮運(yùn)動(dòng)而生中氣,降沉升浮猶如車(chē)輪,中氣猶如車(chē)軸,循環(huán)往復(fù)自成一圓運(yùn)動(dòng),此為五行融合是也。四季更替、萬(wàn)物生長(zhǎng)化收藏的變化是圓運(yùn)動(dòng)的結(jié)果,人身亦然。人稟天地之氣生,四時(shí)之法成,人體也是通過(guò)“軸運(yùn)輪行,輪運(yùn)軸靈”的方式升降旋轉(zhuǎn),如環(huán)無(wú)端地進(jìn)行圓運(yùn)動(dòng),維持人體各臟腑生理功能。若某一臟腑功能減退,軸不旋轉(zhuǎn),輪不升降,影響其他臟腑,致運(yùn)動(dòng)不圓。楊佳潞等[9]認(rèn)為泄瀉的發(fā)病與肝肺氣機(jī)失調(diào)運(yùn)動(dòng)不圓密切相關(guān),“風(fēng)、濕、氣、虛”是其病機(jī)的關(guān)鍵,提出肝肺同調(diào)則升降有序、輪運(yùn)復(fù)軸。王耀東等[10]認(rèn)為泄瀉發(fā)病以臟腑氣機(jī)失調(diào)為基礎(chǔ),治療上主張恢復(fù)臟腑氣機(jī)升降功能,以致和平。

?泄瀉中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)?指出,泄瀉病位在腸,主臟在脾,與肝、腎密切相關(guān)[11]。然脾為太陰濕土,喜燥,濕盛則濡泄,故泄瀉無(wú)論寒、熱、虛、實(shí),均以濕邪為發(fā)病關(guān)鍵[12]。濕者,何道從來(lái)??圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)?載:“濕者,木金升降不遂,中土郁而為濕?！盵4]肝為肝臟而屬木,以疏泄之性助中土運(yùn)化;肺為嬌臟屬金,為水之上源,宣散水氣以絕水飲濕邪停滯之弊;金氣不虛,木性平和,外無(wú)受邪,則中土斡旋健運(yùn),四維輪轉(zhuǎn)有力。假若病邪致病,肺金損傷,水氣宣散不行,脾胃運(yùn)化之津液不能上歸于肺,則停而為濕;或金虛無(wú)以克木,肝木剛強(qiáng)則疏泄太過(guò),橫逆犯土使中土運(yùn)化受制,水谷無(wú)以為化則聚而為濕,濕性趨下,下泄于大腸,發(fā)為泄瀉。

2.1 圓運(yùn)動(dòng)理論治療泄瀉 泄瀉的病機(jī)為脾虛濕盛,彭子益言:“火在水下則生氣,火在水上則生濕邪?！盵4]人身之氣必由膽經(jīng)相火右降至下部水氣之中,經(jīng)腎陽(yáng)溫煦,由木氣疏泄左升至心房而成君火;濕邪的產(chǎn)生乃膽經(jīng)相火不降,金氣不收,中土不溫是也。治濕當(dāng)“養(yǎng)金氣之收斂,調(diào)木氣之疏泄,扶土氣之運(yùn)化,濕乃自去”[4]。脾虛當(dāng)責(zé)之于本臟及他臟,本臟不足,斡旋無(wú)力而無(wú)以溫運(yùn);他臟或虛,或克伐太過(guò),則升降無(wú)力輪轉(zhuǎn)失常,影響中氣運(yùn)行。究其本源,不外是軸輪運(yùn)轉(zhuǎn)失常致運(yùn)動(dòng)不圓,故治療當(dāng)以“復(fù)圓”為法,將健脾燥濕之法貫穿治療始終。臨床上,可將泄瀉分為脾虛肝旺證、脾腎陽(yáng)虛證、寒濕內(nèi)盛證及中氣下陷證。

(1)脾虛肝旺證 ?醫(yī)方考?云:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝;肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛。脾虛肝實(shí),故令痛瀉。”中氣掌升降之權(quán),猶如人身一小圓,中氣旺則善運(yùn),水谷消磨,精微有源,臟腑無(wú)病。脾升則腎肝亦升,故水木不郁。然氣不足,則己所不勝侮而乘之,今土虛木旺,中土旋轉(zhuǎn)無(wú)力,不能斡旋于內(nèi),木氣乘勢(shì)而乘之,不能疏泄于外,軸輪運(yùn)轉(zhuǎn)失常,運(yùn)動(dòng)不圓,氣機(jī)不通,水谷精微下泄于二腸,氣滯濕阻故腸鳴腹痛,大便泄瀉;瀉必腹痛乃濕阻氣機(jī)、不通則痛之故,通則不痛故瀉后痛減。如遇此證,當(dāng)以補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉為法,方以痛瀉要方加減。方中白術(shù)為君,苦甘而溫,補(bǔ)脾而燥中土之濕,復(fù)中土旋轉(zhuǎn)之力以杜絕生濕之害;然土氣根于相火,建中氣則必降甲木,故白芍為臣,與白術(shù)相配,土中瀉木,補(bǔ)脾柔肝,使肝木疏泄復(fù)常以絕氣滯之危;陳皮理氣燥濕為佐;防風(fēng)散肝疏脾而勝濕,濕邪除,氣機(jī)通,則圓運(yùn)動(dòng)之力更速,為佐使之用。此為軸輪并運(yùn)之法。

(2)脾腎陽(yáng)虛證 中氣者,人身運(yùn)動(dòng)之樞機(jī)是也,其又源于先天腎氣,故腎氣是中氣運(yùn)動(dòng)的基石。水寒克火,火滅土亡,腎陽(yáng)虧虛,上旋之力不足,肝木脾土失于升發(fā)溫養(yǎng),圓運(yùn)動(dòng)之力衰減,樞機(jī)不利則分利無(wú)權(quán),水谷下趨于腸道則泄瀉。人身之陰氣于五更之時(shí)最盛,若命門(mén)火衰,兩虛相克,則腎泄;中氣者,立于戊己二土之交,土生于火而火死于水,命門(mén)火衰,火不暖土則納運(yùn)失司,精氣乏源,故不欲飲食、納食不化、神疲倦怠;腰者,腎之所藏也,腹者,脾之所主也,兩臟虛損,陽(yáng)氣不足,陰寒凝滯故腹痛、腰膝酸冷。此證的治療應(yīng)以益火補(bǔ)土、澀腸止瀉為主,誠(chéng)如?醫(yī)方集解?所言:“大補(bǔ)下焦元陽(yáng),使火旺土強(qiáng),則能制水而不復(fù)妄行矣?！狈竭x四神丸加減。本方由肉豆蔻、五味子、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、生姜、大棗組成。中醫(yī)認(rèn)為“腎不傷不久瀉”,方中補(bǔ)骨脂辛苦而溫,專走腎脾二經(jīng),溫補(bǔ)命門(mén)之火以暖脾土,兼具收澀之性,為治命門(mén)火衰、五更腎泄之要藥,?本草綱目?謂其可“治腎泄,通命門(mén),暖丹田,斂精神”,故重用為君,補(bǔ)腎中之陽(yáng)氣以復(fù)蒸騰上旋之力,使輪轉(zhuǎn)軸行。臣以肉豆蔻溫脾暖胃而止瀉。君臣相伍,溫腎暖脾、澀腸止瀉之功尤著。佐以辛熱之吳茱萸暖腎溫脾散寒邪,酸甘收斂之五味子澀腸溫腎氣,二藥相合共助君臣溫澀止瀉之力。姜、棗培補(bǔ)中氣,鼓舞運(yùn)化,為佐使之用。四維運(yùn)動(dòng)圓于外,則中氣生于內(nèi),此為運(yùn)輪復(fù)軸之法。

(3)寒濕內(nèi)盛證 金水木火土,大氣圓運(yùn)動(dòng)之物質(zhì)也。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火乃五行運(yùn)動(dòng)不圓,作用偏見(jiàn)之氣。人秉造化自然之氣而生,將臟腑功能與圓運(yùn)動(dòng)相應(yīng),肝木主生,心火主長(zhǎng),肺金主收,腎水主藏,脾土主化。寒客于肌表,陽(yáng)氣不達(dá),溫煦失司,經(jīng)脈不利則惡寒頭痛、脘腹冷痛;濕滯于中焦,中土停頓,升降失司,脾困濕滯,清濁不分,傳化失常則腸鳴泄瀉,胃氣反逆則泛惡嘔吐,中有濕阻則脘悶痞塞。治療以解表化濕、行氣和中為法。方選藿香正氣散加減。方中藿香辛溫散表邪,芳香化濕濁,濕邪除則脾困之危被解,中土斡旋之力復(fù)圓,乃為君藥。半夏、陳皮苦溫燥濕以和胃,白術(shù)、茯苓健脾祛濕而止瀉,共為臣藥,助君藥化濕濁,復(fù)脾運(yùn)。濕邪易困氣機(jī),氣行則濕化,故以大腹皮、厚樸行氣化濕。紫蘇外散風(fēng)寒,內(nèi)理脾氣,白芷散表邪,除里濕,桔梗為舟楫之用,載藥上行,引清陽(yáng)之氣上升,與半夏相伍,復(fù)中焦之升降,姜、棗培補(bǔ)中氣,俱為佐藥之用。甘草調(diào)和藥性。寒邪祛,濕邪除,中土健,則四維旋轉(zhuǎn)之力速。此為運(yùn)軸行輪之法。

(4)中氣下陷證 ?素問(wèn)?經(jīng)脈別論?云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾;脾氣散精,上歸于肺;通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽(yáng),揆度以為常也?！敝袣饽藞A運(yùn)動(dòng)之中心,土化萬(wàn)物,其盛則戊土善運(yùn),己土善磨,精微上輸,糟粕下降,四維之氣得以長(zhǎng)養(yǎng)也;衰則升降顛倒,旋轉(zhuǎn)停頓,四維升降失常。戊土無(wú)以運(yùn)化,生化乏源,臟腑經(jīng)絡(luò)不得以養(yǎng),則神疲體倦,少氣懶言,語(yǔ)聲低微,納差便溏;清陽(yáng)不升,頭面諸竅失養(yǎng),則頭目暈眩,視物不清。中氣者,升清升舉是也,其不足則氣陷于下,則久瀉、久痢;然脾虛清陽(yáng)下陷,脾濕亦下流,下焦陽(yáng)氣為濕邪所遏,郁而化火則發(fā)熱。治宜健脾益氣,升陽(yáng)舉陷。方選補(bǔ)中益氣湯加減。方中黃芪味甘微溫,入肺、脾二經(jīng),善補(bǔ)脾之氣而升清陽(yáng),然單用黃芪健脾升陷恐中氣不足而升舉無(wú)力,故臣以人參、白術(shù)、炙甘草健脾益氣,大補(bǔ)中土之氣;氣能生血,氣虛日久則血亦虛,以當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血,并制約諸藥溫燥之性,然中氣以旋轉(zhuǎn)為用,單補(bǔ)氣升清,恐氣機(jī)失調(diào),故添陳皮理中焦氣機(jī),助升降之復(fù),協(xié)當(dāng)歸理血和營(yíng),補(bǔ)而不滯,俱為佐藥;少入輕清升散之升麻、柴胡,助君藥升提;再入甘平之炙甘草溫補(bǔ)中宮,運(yùn)輸四象,運(yùn)軸行輪,使運(yùn)動(dòng)“復(fù)圓”。

3 小結(jié)

整體觀念是中醫(yī)學(xué)的一大特色,人與自然不可分離。彭子益以圓運(yùn)動(dòng)理論闡釋了大氣的生長(zhǎng)化收藏、人體的生長(zhǎng)壯老已,以及大氣變化對(duì)人體生理病理的影響,進(jìn)而提出“中氣如軸,四維如輪,軸運(yùn)輪行,輪運(yùn)軸靈”的指導(dǎo)思想及治療方法。筆者基于圓運(yùn)動(dòng)理論,探析泄瀉的病因病機(jī),以“復(fù)圓”為治療目的,以運(yùn)軸行輪、運(yùn)輪行軸、軸輪并運(yùn)為治法,從而恢復(fù)氣機(jī)的正常疏利,使中土溫運(yùn),水谷分,泄利止。