曾 露,陳林玲,吳文港,康俊英,李 培

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院,四川 綿陽 621000)

小兒多發(fā)性抽動癥是一種兒科常見病,好發(fā)于2～12歲兒童。隨著兒童飲食結(jié)構(gòu)的改變和學(xué)習(xí)壓力的增加,本病發(fā)病率逐年升高,近年來獲得廣泛關(guān)注。西醫(yī)認(rèn)為小兒多發(fā)性抽動癥是一種神經(jīng)精神障礙疾病,以多發(fā)、不自主的全身一處或多處肌肉抽動或發(fā)聲抽動為典型癥狀,患兒多伴有注意力低下、焦慮、抑郁、睡眠障礙、學(xué)習(xí)困難,甚至出現(xiàn)自殘或自殺行為,嚴(yán)重阻礙兒童生理、心理健康發(fā)育和發(fā)展[1-2]。小兒多發(fā)性抽動癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,相關(guān)研究表明,本病可能與生物學(xué)因素、精神心理因素、藥物因素、微量元素缺乏、神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂等相關(guān),西醫(yī)治療首選多巴胺受體阻滯劑藥物,配合神經(jīng)調(diào)控、心理行為治療,但以短期療效為主,癥狀易反復(fù)發(fā)作,且錐體外系不良反應(yīng)大[3]。

中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn),將本病歸屬于“慢驚風(fēng)”“瘛疭”“肝風(fēng)證”等范疇。中醫(yī)各家對本病的治療方法各異。王有鵬從濕熱論治,活用分消走泄,以清熱祛濕、平肝息風(fēng)為治療大法[4]。祁嘉[5]認(rèn)為本病的病理因素以風(fēng)火、痰濁為主,治療從肝、肺二臟入手,治以疏風(fēng)宣肺、清肺化痰。王素梅認(rèn)為本病多屬脾虛痰聚、肝亢風(fēng)動,以抑木扶土、平肝息風(fēng)貫穿其治療始終[6]。肖淑琴認(rèn)為久病入絡(luò),多從痰瘀論治,健脾平肝養(yǎng)腎以治本,滌痰化瘀息風(fēng)以治標(biāo)[7]。楊季國認(rèn)為本病病機(jī)主要為風(fēng)痰夾虛,治療分為3步,第1步化痰息風(fēng)以平肝,第2步運(yùn)脾化濕以柔肝,第3步健脾益腎以養(yǎng)肝[8]?？娖嫦閇9]以中氣理論為指導(dǎo),以泄水補(bǔ)火,扶陽抑陰為基本治法。張鵬等[10]治療本病主要從風(fēng)、痰入手,認(rèn)為滌痰息風(fēng)是治療關(guān)鍵。

李培教授系第3批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作50余載,對消化系統(tǒng)疾病研究頗深,對兒科疾病也有獨(dú)到見解。李培教授認(rèn)為小兒多發(fā)性抽動癥的病理基礎(chǔ)是脾虛肝旺;病位涉及五臟,本于肝,發(fā)于肺;主要病理因素是風(fēng)、痰、熱;治療時主張辨證論治,注重抑肝扶脾、滌痰息風(fēng)以正本澄源,同時不忘固護(hù)肺臟、宣肺疏風(fēng)以輕解其表,給邪以出路,臨床療效確切。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將李培教授治療小兒多發(fā)性抽動癥臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

小兒多發(fā)性抽動癥的主要病因是先天稟賦不足、情志不遂、飲食因素、外感六淫。李培教授認(rèn)為外感六淫是小兒多發(fā)性抽動癥的誘發(fā)條件,脾虛肝旺是其發(fā)病基礎(chǔ),發(fā)病與五臟相關(guān),病發(fā)于肺,本于肝,主要病理因素是風(fēng)、痰、熱。

1.1 風(fēng)邪襲肺,外風(fēng)引動 風(fēng)為百病之長,常兼他邪而傷人,風(fēng)性主動,風(fēng)勝則動,凡致病善動不居,動搖不定,常見肌肉抽搐、震顫、麻痹;風(fēng)性輕揚(yáng),易上犯頭目,“傷于風(fēng)者,上先受之”,故風(fēng)邪致病常見各種頭面癥狀。?雜病源流犀燭?有云:“風(fēng)邪襲人,不論何處感受,必內(nèi)歸于肺?！盵11]小兒稚陰稚陽,肺臟嬌嫩,肺主皮毛,衛(wèi)外不固,風(fēng)邪易從腠理外侵,外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng),合而致病。肺開竅于鼻,外風(fēng)犯肺,首見鼻竅不利,出現(xiàn)吸鼻、皺鼻;咽喉是肺的門戶,感受外邪,肺失宣降,氣滯痰聚,易致發(fā)聲異常,出現(xiàn)咳嗽、咽癢等,常伴隨呼吸道感染。

1.2 肝陽偏亢,肝風(fēng)內(nèi)動 ?素問?至真要大論?云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！毙焊纬Ｓ杏?肝氣偏盛,肝陽易旺,肝風(fēng)易動。外感邪氣,易從火化;或五志過極,陽亢風(fēng)動;肝屬木,喜條達(dá)舒暢,若情志不遂,肝氣郁滯,可郁而化火生風(fēng)。肝主藏血,濡養(yǎng)筋脈,且肝在體為筋,開竅于目,肝風(fēng)內(nèi)動則手足抽搐、眨眼、努嘴等,常伴有性情急躁、抑郁、焦慮等不良情緒。李培教授認(rèn)為,由于家長過分溺愛等因素,小兒心理承受能力較弱,加之學(xué)習(xí)壓力較重,久之則性情乖戾,生活中稍有不適則易情志不舒,引動肝風(fēng),風(fēng)擾則動。

1.3 脾虛生痰,痰熱風(fēng)動 李培教授認(rèn)為本病遷延難愈,癥狀多變,屬于怪病頑疾。脾為生痰之源,怪病多由痰作祟。痰飲隨氣流行,內(nèi)至五臟六腑,外至四肢百骸、肌膚腠理,致病廣泛,變化多端。脾為胃行其津液,“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾;脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水經(jīng)四布,五經(jīng)并行”(?素問?經(jīng)脈別論?)。脾主運(yùn)化,小兒脾常不足,運(yùn)化之力尚不充盛,易致水飲代謝失司;加之飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,加重脾虛,釀痰生濕,痰濕交結(jié),上犯咽喉,則咽喉不利,口作怪叫;痰濁上擾,蒙蔽清竅,神志不清,可見狂語、穢語。脾主肌肉,脾為后天本源,若脾胃虛弱,氣血生化乏源,筋肉失于濡養(yǎng),則見肌肉抽動?！爸T躁狂越,皆屬于火?！毙宏柍Ｓ杏?疾病傳變迅速,外邪易入里化熱;痰濕久居,則濕熱交結(jié)中焦;濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng);且肝有余,若情志不遂,五志過極化火,引動肝風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)動,則掣顫不已。土虛則木乘,“歲土不及,風(fēng)乃大行,化氣不令,草木茂榮,飄揚(yáng)而甚……肌肉酸,善怒”(?素問?氣交變大論?)。脾虛氣血不足,肝血不充,筋脈失榮,則筋肉、肢體震顫、抽搐;脾虛則肝木乘而侮之,則脾更虛,相乘相侮,肝脾不調(diào),肝風(fēng)內(nèi)盛,本病因而發(fā)之,故脾虛肝旺貫穿整個疾病過程。

2 治法

2.1 追本溯源,抑肝扶脾,滌痰息風(fēng) 明?王肯堂?雜病證治準(zhǔn)繩?云:“脾虛肝乘之而瘛也,故宜實(shí)土瀉肝木之劑?！盵12]李培教授認(rèn)為本病總屬脾虛肝旺,治療大法為抑肝扶脾以治本,滌痰息風(fēng)以治標(biāo),達(dá)到陰陽平調(diào)之效,使諸癥自除。見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,其病本于肝,隨病程漸進(jìn),注重瀉肝實(shí)脾,以四逆散合四君子湯(柴胡、白芍、甘草、黨參、白術(shù)、茯苓)為主方,治標(biāo)則以二陳湯(半夏、陳皮、茯苓、甘草)化痰燥濕。四逆散出自?傷寒論?,其中柴胡味苦平,甘草味甘平,二藥相伍,助肝之用,補(bǔ)脾土,疏肝木,暢中焦之氣,白芍、甘草相伍,酸甘化陰以生津血,泄郁結(jié),暢氣道,還能緩急止痛,適用于四肢痙攣抽搐引起的疼痛,四藥升降、散收相輔相成,共奏調(diào)和肝脾、疏肝解郁之功。四君子湯升降相因,黨參升脾胃之氣,茯苓降中焦水濕,健脾益氣,脾氣健旺則運(yùn)化復(fù)常,痰濕不生,氣血化生充盛。二陳湯功擅化痰兼調(diào)理氣機(jī),氣運(yùn)和健,津液和調(diào),痰無以生。三方合用,共奏培土抑木、息風(fēng)滌痰之功。肝風(fēng)過盛者,加用防風(fēng)、鉤藤、蒺藜等平肝息風(fēng),僵蠶、蟬蛻息風(fēng)止痙,僵蠶化痰散結(jié),蟬蛻疏風(fēng)清熱、利咽開音、退翳。

2.2 不忘給邪出路,宣肺疏風(fēng),輕解肺衛(wèi) 李培教授認(rèn)為本病初期多見發(fā)聲性抽動。肺經(jīng)從咽喉,橫出腋下,下循臑內(nèi),行少陰。咽喉為肺之門戶,喉向上通于鼻,為肺司呼吸、理清濁氣之出入,肺氣推動有力則喉能發(fā)聲。小兒肺常不足,風(fēng)邪致病,首犯肺衛(wèi),衛(wèi)外不固,肺失宣降。外風(fēng)侵襲,邪氣攻于咽喉則可見發(fā)聲抽動。?素問?至真要大論?云:“諸氣在泉,風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦甘……熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦?！狈沃饕簧碇畾?肺氣宣降得宜,咽喉通暢,分散痰消,則抽動自除。李培教授臨證常用銀翹馬勃散加減以疏風(fēng)宣肺,使外風(fēng)得清,內(nèi)風(fēng)得止。銀翹馬勃散出自吳鞠通?溫病條辨?,原文曰:“濕溫喉阻咽痛,銀翹馬勃散主之?！狈街薪疸y花、連翹清熱解毒,疏散肺經(jīng)之熱,牛蒡子疏風(fēng)利咽,射干消痰利咽,馬勃清利咽喉,為治喉痹之專藥。諸藥合用,共奏解毒利咽之功,可以緩解咽痛、喉如痰梗、咽癢等癥狀。

2.3 重視飲食調(diào)護(hù)、心理疏導(dǎo) 中醫(yī)認(rèn)為藥食同源,臨床上注重對患者的飲食調(diào)護(hù)。李培教授認(rèn)為咖啡、濃茶等興奮性食物,以及海鮮、牛羊肉等熱性食物會使多發(fā)性抽動癥患兒癥狀加重,應(yīng)當(dāng)禁食;肥甘厚味之品滋膩礙胃,易釀生痰濕,亦當(dāng)忌食;同時建議患兒多食用粗糧、豆類、粥類、蔬菜等。此外,小兒精神及心理狀況與疾病發(fā)展密切相關(guān),故心理調(diào)控在小兒多發(fā)性抽動癥的治療中至關(guān)重要。李培教授認(rèn)為應(yīng)首先開導(dǎo)家長,使其充分認(rèn)識疾病,改變其固有認(rèn)知,減少緊張感;其次應(yīng)對患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo),讓患兒認(rèn)識并了解疾病,增強(qiáng)對疾病痊愈的信心,積極配合治療,減少自卑、焦慮情緒。此外,家長可在日常生活中營造輕松、舒適的環(huán)境,并對患兒進(jìn)行行為訓(xùn)練和干預(yù),降低發(fā)病頻率。

3 典型醫(yī)案

患兒,男,4歲5個月余,2021年2月2日初診。主訴:反復(fù)蹙眉、眨眼、咽癢3個月余。現(xiàn)病史:患兒3個月前無明顯誘因出現(xiàn)不自主蹙眉、眨眼,腹部肌肉動,喉中似有痰而難咯出,反復(fù)咽癢;患兒家屬未予重視,院外未行特殊處理,今為求進(jìn)一步治療來我院門診就診?；純浩剿匦郧楣造?好動,偏食,少食蔬菜,嗜食甜食、肥甘厚味?？滔掳Y:反復(fù)不自主腹部肌肉動、眨眼、蹙眉、咽癢,汗出,夜間尤甚,汗液黏膩。查體:體型瘦小,舌紅苔黃,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:小兒多發(fā)性抽動癥。中醫(yī)診斷:慢驚風(fēng)。辨證:肺氣失宣,痰濕阻滯。治法:宣肺疏風(fēng),祛痰利咽。方藥:銀翹馬勃散合瀉黃散加減。處方:川銀花5 g,連翹5 g,射干5 g,牛蒡子5 g,陳皮5 g,法半夏5 g,茯苓5 g,苦杏仁5 g(后下),僵蠶10 g,蟬蛻10 g,甘草片3 g,生石膏10 g(先煎),梔子10 g,藿香5 g,防風(fēng)5 g。6劑,每日1劑,水煎取汁300 m L,分3次口服。

2021年2月24日三診:患兒夜間盜汗癥狀消失,上述抽動癥狀基本消失,平素偏食,納食不佳,查體見舌紅,苔薄白。治法:疏肝平肝,益氣健脾。方藥:四逆散合四君子湯加減。處方:北柴胡5 g,白芍6 g,炙甘草3 g,黨參片10 g,麩炒白術(shù)8 g,茯苓8 g,法半夏6 g,陳皮5 g,射干5 g,鉤藤6 g(后下),防風(fēng)5 g,蒺藜6 g。6劑,煎服法同前。后期隨訪時得知,患兒服藥后癥狀基本消失,遂停藥。

按語:根據(jù)本案患兒初診時的癥狀、體征,可診斷為小兒多發(fā)性抽動癥之肺氣失宣,痰濕阻滯證。治療以疏風(fēng)宣肺、祛痰利咽為法。風(fēng)邪犯肺,肺失清肅,外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng),致肝風(fēng)內(nèi)動,氣機(jī)失調(diào),而致小兒抽動?；純杭嬗斜I汗、汗液黏膩等癥狀,舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑數(shù),且平素嗜食甜食、肥甘厚味,可見此處汗多為濕熱所致,故李培教授予以銀翹馬勃散合瀉黃散加減治療,其中瀉黃散可瀉脾胃伏火,方中石膏、梔子泄脾胃之熱,防風(fēng)疏散伏熱,藿香化濕和中,僵蠶息風(fēng)止痙。二診時患兒咽喉不利緩解,酌加白芍柔肝養(yǎng)血、鉤藤息風(fēng)止痙,以增強(qiáng)息風(fēng)平肝之效。三診時患兒抽動癥狀基本消失,考慮其平素納食差,偏食,脾胃尚虛,遂予四逆散合四君子湯加減補(bǔ)脾平肝以治本,同時予以防風(fēng)祛外風(fēng)、平內(nèi)風(fēng),蒺藜祛風(fēng)平肝。在本案治療中,李培教授處方用藥以調(diào)理肝、脾為主,心、肺、脾、肝同調(diào),兼顧風(fēng)、痰、熱邪;不同時期處方用藥各有側(cè)重,前期注重祛除外風(fēng),后期以平抑內(nèi)風(fēng)為主,可資借鑒。

4 小結(jié)

小兒多發(fā)性抽動癥是兒科常見病和多發(fā)病之一,對兒童正常學(xué)習(xí)、生活、健康成長帶來諸多不利。李培教授治療本病注重抑肝扶脾、平肝息風(fēng)以正本澄源,同時固護(hù)肺臟、宣肺疏風(fēng)以輕解其表,給邪出路,臨床上每獲良效。此外,李培教授強(qiáng)調(diào)心理調(diào)護(hù)在本病治療中的重要性,指出家長要積極配合治療,要理解、關(guān)心、鼓勵患兒,不能一味責(zé)罵,多與患兒交流、溝通,保護(hù)患兒自尊心,并合理安排日常作息,使患兒勞逸結(jié)合,避免過度緊張,為其創(chuàng)造一個輕松積極的成長環(huán)境,防患于未然,從根本上減少本病的發(fā)生。