張 利,劉 玲,譚慧月,楊 菲,王 靜

[1.四川省成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,四川 成都 610200;2.四川省成都市雙流區(qū)棠湖小學(xué)(南區(qū)),四川 成都610200]

偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性疾病,以反復(fù)發(fā)作、單側(cè)的、中重度搏動(dòng)性疼痛為臨床表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。偏頭痛常見(jiàn)發(fā)病率為5%～10%[2]。偏頭痛不僅與神經(jīng)血管密切相關(guān),還與心血管疾病、精神疾病和睡眠障礙的發(fā)病相關(guān)[3]。偏頭痛目前發(fā)病機(jī)制不明確,急性期多以對(duì)癥用藥為主,但藥物有較大的毒副作用[4]。非甾體抗炎藥、阿片類藥物等過(guò)度使用,已成為藥物性頭痛的罪魁禍?zhǔn)譡5]。

陳天然為第3批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,第2屆四川省十大名中醫(yī),在中醫(yī)藥治療偏頭痛領(lǐng)域深耕50余年。陳天然教授認(rèn)為,偏頭痛多為風(fēng)邪上擾、肝陽(yáng)上亢夾痰瘀的復(fù)合證型,可從風(fēng)論治偏頭痛,筆者特將陳天然教授從風(fēng)論治偏頭痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 外風(fēng) 陳天然教授認(rèn)為,偏頭痛歸屬中醫(yī)“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”等范疇?！妒?jì)總錄》言:“偏頭痛之狀,由風(fēng)邪客于陽(yáng)經(jīng)……邪氣湊于一邊……故謂之偏頭痛也?！逼^痛發(fā)生發(fā)展具有發(fā)無(wú)定時(shí),陣發(fā)性加劇的特點(diǎn),與風(fēng)善行數(shù)變的特性相符,還有惡寒、發(fā)熱等邪傷肌表表現(xiàn)?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰:“風(fēng)者,百病之始也?！薄端貑?wèn)·風(fēng)論》曰:“風(fēng)者,百病之長(zhǎng)也。”《類經(jīng)》指出:“外風(fēng)者,八方之所中也?！薄毒霸廊珪分赋?發(fā)病短暫的頭痛多因風(fēng)寒外襲導(dǎo)致。風(fēng)為百病之長(zhǎng),《癥因脈治》指出,傷風(fēng)頭痛或偏側(cè)頭痛多因冷風(fēng)所致,風(fēng)邪易上襲顛頂,稽留于腦中,擾動(dòng)清陽(yáng),使氣血阻于絡(luò)道,不通則痛[6]。

陳天然教授認(rèn)為,風(fēng)由氣之空間運(yùn)動(dòng)所生,具有陰、陽(yáng)屬性,而世間萬(wàn)物運(yùn)行氣化始于風(fēng)氣,風(fēng)為先導(dǎo)?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快,精神情緒易緊張,或缺少鍛煉,體質(zhì)虛弱,易營(yíng)衛(wèi)不和,為風(fēng)邪所擾。風(fēng)邪致病有起病急驟、發(fā)無(wú)定時(shí)、發(fā)無(wú)定處、變化快的特點(diǎn),與有先兆的偏頭痛相合。偏頭痛可單側(cè)或左右交替發(fā)生,風(fēng)邪侵襲或情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)時(shí)加重;風(fēng)性主動(dòng),風(fēng)邪致病多有震顫、麻木、抽搐、搏動(dòng)等癥狀,故偏頭痛發(fā)作可伴有閃輝性暗點(diǎn),或雙上肢和臉部出現(xiàn)蟲蟻爬行、麻木等感覺(jué),疼痛表現(xiàn)為搏動(dòng)樣。經(jīng)顱多普勒檢查提示,偏頭痛發(fā)作患者腦血流呈速度不穩(wěn)定、非對(duì)稱等改變,其中以速度增快最為常見(jiàn)[7]。偏頭痛先兆癥狀、誘因、疼痛部位、血流超聲等均與風(fēng)邪有關(guān),可以認(rèn)為偏頭痛的發(fā)作具有風(fēng)象。

1.2 內(nèi)風(fēng) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“腎生骨髓,髓生肝?！蹦I主骨生髓,能涵肝木,水不涵木,則生內(nèi)風(fēng),而出現(xiàn)頭暈、頭痛,正如《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！薄毒霸廊珪吩?“陰虛頭痛,即血虛之屬也,凡久病者多有之。其證多因水虧,所以虛火易動(dòng),火動(dòng)則痛,必兼煩熱、內(nèi)熱等證,治宜壯水為主?！睆?qiáng)調(diào)滋補(bǔ)肝腎滋陰,以息內(nèi)風(fēng)而止頭痛?！秲?nèi)經(jīng)知要·病能》云:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅?！睆?qiáng)調(diào)從治血入手治內(nèi)風(fēng)?！额愖C治裁·頭痛》指出“內(nèi)風(fēng)擾顛者,筋惕,肝陽(yáng)上冒,震動(dòng)髓?！?提出肝陽(yáng)上擾能導(dǎo)致偏頭痛。陳天然教授指出,內(nèi)風(fēng)病機(jī)有四,一為臟腑功能失調(diào),陰陽(yáng)失衡,水不涵木;二為外感熱邪,傷陰耗血,熱極生風(fēng);三為陰精不足,陰虛生風(fēng);四為久病陰血虧耗,血虛生風(fēng)。因此,肝陽(yáng)化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)是釀生內(nèi)風(fēng)的主要病機(jī)。

2 證治思路

2.1 風(fēng)邪上擾——注重祛外風(fēng) 《醫(yī)碥·頭痛》指出:“頭為清陽(yáng)之分,外而六淫之邪相侵,內(nèi)而臟腑經(jīng)脈之邪氣上逆?！鳖^為清竅,容易受六淫邪氣及臟腑經(jīng)脈的邪氣所擾,而出現(xiàn)頭痛。傷風(fēng)頭痛或偏側(cè)頭痛多因風(fēng)冷邪氣所致,故祛外風(fēng)尤為重要。王新志教授認(rèn)為,部分患者因感受風(fēng)邪出現(xiàn)偏頭痛或頭痛加重,應(yīng)考慮為外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)[8]。張朝霞等[9]認(rèn)為,外感風(fēng)邪、上擾清竅為誘因,而臟腑功能失調(diào)為根本病機(jī),運(yùn)用祛風(fēng)止痛顆粒治療偏頭痛30例,有效率達(dá)93.3%。陳天然教授認(rèn)為,治療偏頭痛之風(fēng)邪上擾,首先要祛外風(fēng),外風(fēng)一去,則內(nèi)風(fēng)勢(shì)孤,符合“先解表,后治里”的原則。風(fēng)藥多入肺經(jīng),升散走竄,可作為活血化瘀類藥、引經(jīng)藥,對(duì)息內(nèi)風(fēng)大有裨益。例如,麻黃發(fā)散風(fēng)寒,通脈行絡(luò),通利九竅;防風(fēng)味辛入肺經(jīng),升發(fā)陽(yáng)氣,祛外風(fēng)。

2.2 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)——注重平肝潛陽(yáng) 陳天然教授認(rèn)為,偏頭痛以半側(cè)頭痛為主,而側(cè)頭部位是肝經(jīng)、膽經(jīng)主要循行之所?！鹅`樞·經(jīng)脈》指出:“膽足少陽(yáng)之脈,起于目銳眥,上抵頭角,下耳后,循頸,行手少陽(yáng)之前,至肩上,卻交出手少陽(yáng)之后,入缺盆?！薄案巫阖赎幹}……連目系,上出額,與督脈會(huì)于顛?！卑凑战?jīng)絡(luò)辨證理論,依部位辨經(jīng)法,中醫(yī)將偏頭痛歸于足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)病變。陳天然教授根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”及“通則不痛”的理論認(rèn)為,偏頭痛的治療關(guān)鍵在于調(diào)暢肝膽經(jīng)氣血。內(nèi)風(fēng)與肝關(guān)系密切?！夺t(yī)學(xué)心悟》指出“眉棱骨痛,或眼眶痛,俱屬肝經(jīng)……痛不可開(kāi)者,屬風(fēng)熱,清空膏”,認(rèn)為偏頭痛由肝經(jīng)風(fēng)火導(dǎo)致。陳士鐸在《石室秘錄》中專門論述“諸痛治肝”,《本草備要》認(rèn)為“諸痛皆與木有關(guān)”。陳天然教授指出,若見(jiàn)頭昏脹、口苦、耳鳴、面紅易怒等癥,兼舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦或弦數(shù),以平肝潛陽(yáng)息風(fēng)為治療大法。肝郁易致諸病。朱丹溪指出:“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉。”徐昕宇[10]選取散偏湯加減治療42 例偏頭痛患者,意在“肝膽盡舒而風(fēng)于何藏? 故頭痛頓除也”(《辨證錄》),總有效率達(dá)90.48%。風(fēng)生于肝膽,若要風(fēng)息,必要息風(fēng)于肝膽,而治風(fēng)先治血,故調(diào)和氣血,可使風(fēng)息于肝膽。這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“人臥則血?dú)w于肝”相符。陳天然教授認(rèn)為,肝體陰用陽(yáng),因肝郁化火或肝血不足而致陰虛陽(yáng)亢,而出現(xiàn)眩暈、頭痛,故治內(nèi)風(fēng)應(yīng)當(dāng)平肝潛陽(yáng)。治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅。符為民教授認(rèn)為,肝功能失調(diào),致腦絡(luò)不通,而發(fā)為頭痛,治以疏肝理氣、活血通絡(luò)為法[11]。李箭等[12]遵古訓(xùn)“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,采用刺絡(luò)放血治療30例偏頭痛,總有效率達(dá)96.7%。陳天然教授認(rèn)為,肝藏血,主疏泄,調(diào)暢氣機(jī)。肝血不足,清竅失榮,不榮則痛。肝腎陰虛,肝陽(yáng)化熱傷陰,髓海不足,腦竅失榮,故而頭痛,治以滋補(bǔ)陰血為法,使腦竅得養(yǎng),頭痛自止。久病瘀血阻絡(luò),不通則痛,瘀熱生風(fēng),則出現(xiàn)頭痛日久不愈,痛如錐刺,面青唇暗,舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈澀,治以活血化瘀、通絡(luò)祛風(fēng)為法。

2.3 風(fēng)痰上擾——注重化痰 陳天然教授認(rèn)為,“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”,加之“百病多由痰作祟”,風(fēng)痰相互為病,風(fēng)邪夾痰上行,擾動(dòng)清竅,可見(jiàn)頭昏重痛、眩暈昏蒙、胸脘悶滿、舌質(zhì)淡、苔白厚、脈滑,治以息風(fēng)化痰、活血通絡(luò)為法。明·李中梓在《醫(yī)宗必讀》中指出:“東垣云,高巔之上,唯風(fēng)可到。故味之薄者,陰中之陽(yáng),自地升天者也。所以頭痛皆用風(fēng)藥治之,總其大體而言也。然患痛者,血必不足,而風(fēng)藥最能燥血,故有愈治而愈甚者,此其要尤在養(yǎng)血,不可不審也?！惫试谙L(fēng)化痰時(shí),輔以養(yǎng)血活血藥,以免風(fēng)藥燥血傷陰。

3 善用風(fēng)藥

風(fēng)藥具有升、散、透、竄、通、燥、動(dòng)的特性,能開(kāi)腠理,通玄府,外散風(fēng)邪,內(nèi)平諸風(fēng),故能治療偏頭痛?！帮L(fēng)藥”可分為平息內(nèi)風(fēng)藥和祛散外風(fēng)藥[13-14]。清·徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中指出:“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者,皆屬風(fēng)藥?！憋L(fēng)藥與玄府關(guān)系密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“玄府者,汗孔也。”“腠理閉塞,玄府不通?！眲⒑娱g認(rèn)為,玄府不僅為汗孔,還是微細(xì)竅道,遍布全身,為氣血津液的通道,一旦玄府不通,則會(huì)出現(xiàn)包括頭痛在內(nèi)的各種疾患。風(fēng)藥清揚(yáng)透散,無(wú)處不到,能宣能透,開(kāi)腠理,通玄府,祛風(fēng)邪,故能治偏頭疼。有學(xué)者歸納風(fēng)藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙、改善血液循環(huán)等藥理作用,以及發(fā)汗解表祛風(fēng)、行氣活血化瘀、消風(fēng)止癢、風(fēng)藥升陽(yáng)、風(fēng)藥疏肝、風(fēng)藥引經(jīng)、風(fēng)藥增效7 種特性[15]。陳天然教授將風(fēng)藥主要分為4類,一是具有解表、祛風(fēng)濕等功效的祛外風(fēng)藥,如防風(fēng)、羌活、麻黃等;二是具有平抑肝陽(yáng)、息風(fēng)止痙等功效的息內(nèi)風(fēng)藥,如天麻、鉤藤、芍藥等;三是具有搜風(fēng)通絡(luò)功效的蟲類藥,如僵蠶、蟬蛻、蜈蚣等;四是具有行氣活血、益氣、升陽(yáng)、引經(jīng)等作用的輔助藥,如川芎、桔梗、黃芪、吳茱萸等。陳天然教授在臨床中廣泛使用風(fēng)藥,療效顯著。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,49歲,2018年2月8日初診。主訴:反復(fù)頭痛1年,加重兩日。病史:1年前,患者開(kāi)始出現(xiàn)頭痛,為右側(cè)頭部搏動(dòng)樣疼痛,陣發(fā)性加重,畏風(fēng),情緒激動(dòng)后加重,院外查血常規(guī)、頭顱CT 等未見(jiàn)異常,經(jīng)口服氟桂利嗪膠囊及止痛藥治療后,頭痛得到緩解,但易反復(fù)。兩日前,患者受風(fēng)后出現(xiàn)右側(cè)顳頂部頭痛,服用氟桂利嗪加止痛藥無(wú)緩解,遂求治于陳天然教授?？淘\:右側(cè)顳枕部搏動(dòng)性脹痛,情緒易激動(dòng),口干眼紅,心煩多夢(mèng),飲食正常,小便偏黃,大便正常,已絕經(jīng)1年,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。頭痛評(píng)估:每周發(fā)作4次,每次持續(xù)約90 min,視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分8分;中醫(yī)證候積分32分。診斷:頭痛。辨證:外感風(fēng)邪兼肝陽(yáng)上亢證。治法:祛風(fēng)止痛,平肝潛陽(yáng)。處方:驗(yàn)方“加味菊花茶調(diào)湯”加味。方藥組成:菊花15 g,鉤藤30 g(后下),僵蠶10 g,川芎15 g,藁本15 g,蒺藜20 g,羌活10 g,防風(fēng)15 g,薄荷15 g(后下),細(xì)辛5 g,荊芥15 g,蔓荊子15 g,天麻15 g,決明子15 g,香附15 g,延胡索20 g,厚樸15 g,茯苓15 g,陳皮15 g,甘草片5 g。3劑,每劑煎取1 200 m L,每日3次,每次200 m L溫服,兩日1劑。

2月15日二診:患者訴頭痛明顯好轉(zhuǎn),畏風(fēng)緩解,食欲稍差。原方去僵蠶、蔓荊子、藁本、羌活、細(xì)辛,加用焦麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金各20 g,麩炒白術(shù)15 g,繼續(xù)服用3劑,煎服法同前。

2月22日三診:患者訴頭痛基本緩解,食欲好轉(zhuǎn)。守二診方4 劑,煎服法同前。囑患者飲食清淡,調(diào)暢情志。

4劑藥服完后,患者頭痛偶有反復(fù),但程度明顯減輕,遂改湯藥為丸藥,繼續(xù)鞏固治療。

1個(gè)月后隨訪,患者頭痛每周發(fā)作0～1次,每次持續(xù)約20 min,視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分3分,中醫(yī)證候積分10分。

按語(yǔ):本病患者素有頭痛,但完善頭顱CT 等檢查,除外顱內(nèi)器質(zhì)性疾病。陳天然教授辨證論治,認(rèn)為患者顳枕部為少陽(yáng)經(jīng)及太陽(yáng)經(jīng)所過(guò),此次頭痛又為外邪侵襲后加重,故發(fā)病與風(fēng)邪有關(guān);患者處于更年期,平素性情急躁,口干眼紅,舌質(zhì)紅,為肝陰不足,肝陽(yáng)上亢?？紤]患者為外風(fēng)及內(nèi)風(fēng)夾雜致病,據(jù)“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則,先祛外風(fēng)止痛、平肝潛陽(yáng),后期以平肝潛陽(yáng)為主,并調(diào)理脾胃、氣血。加味菊花茶調(diào)湯(由川芎茶調(diào)散加菊花、僵蠶、蔓荊子、藁本、蒺藜組成)是陳天然教授治療偏頭痛的驗(yàn)方,治療各種風(fēng)邪所致頭痛有良效。本例患者受外風(fēng)侵襲,寒熱錯(cuò)雜,肝陽(yáng)上亢,故用加味菊花茶調(diào)湯祛散風(fēng)邪,平肝潛陽(yáng);加香附、延胡索疏肝止痛;厚樸、茯苓、陳皮理氣健脾化痰,取抑木扶土之意;天麻、鉤藤、決明子平肝潛陽(yáng),息風(fēng)止痛。二診時(shí),患者外邪已祛,但食欲差,故減少外風(fēng)藥,加焦麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金、麩炒白術(shù)以健脾胃。氣血充盈,氣機(jī)通暢,五臟六腑調(diào)和,故邪不可干。

5 小結(jié)

偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性疾病。西醫(yī)治療該病以對(duì)癥治療為主,因反復(fù)發(fā)作及藥物引起的胃腸道反應(yīng)等,臨床用藥療效受限。陳天然教授認(rèn)為,偏頭痛發(fā)病,以風(fēng)邪為首因,包含內(nèi)風(fēng)、外風(fēng),常夾雜瘀血、痰濁,臨床以實(shí)證居多。在治療思路和經(jīng)驗(yàn)方面,陳天然教授善用風(fēng)藥,提倡“治風(fēng)先治血”,化痰濁,主張“病-證-癥”結(jié)合,并重視固護(hù)脾胃。